Хорионэпителиома (хорионкарцинома)

Хорионэпителиома — злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона, изредка — из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения — тератогенная хорионкарцинома). В связи с этим выделяется первичная опухоль яичников у девочек до полового созревания, а также у небеременных женщин из тератобластомы. Вторичная опухоль развивается из трофобласта плодного яйца, который потерял связь с последним: стал автономным образованием с большими инвазивными возможностями. В большинстве случаев хо-

554 _________________________________________ Практическая гинеколог ия

рионэпителиома формируется на фоне пузырного заноса из его элементов.

Первичная хорионэпителиома встречается редко. Ее клетки идентичны хромосомным наборам всех других клеткок поврежденного организма, поэтому последний не имеет никаких «способов защиты» от такой опухоли.

Клетки вторичной хорионэпителиомы имеют хромосомные наборы материнского и отцовского происхождения, и в отношении последних организм активирует иммунную защиту.

Макроскопически хорионэпителиома имеет характерный вид: узлы ее сине-багровые, мягковатой консистенции, заполненные кровянистым содержимым, имеют небольшие размеры (с вишню или грецкий орех). Они могут быть единичными, иногда размещаются в полости матки на ножке. Границы узлов нечеткие.

Недавно образованные узлы на разрезе имеют вид ткани, пропитанной кровью; старые узлы серо-коричневые с распадом ткани в центре. Рост узлов происходит как в полость матки, так и в мышцу. Иногда они достигают серозной оболочки, повреждая ее.

Микроскопия. При хорионэпителиоме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта четко определяется вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития имеет множество вакуолей, канальцев и полостей в ядрах— множественные фигуры митоза. Возле очагов хорионкарциномы определяются большие клетки с одним большим и несколькими малыми ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, повреждая кровеносные сосуды и образуя участки некроза. Собственных сосудов и стромы хорионэпителиома не имеет.

Образование множественных метастазов и их развитие происходит параллельно с развитием опухоли. Большинство исследователей считает, что метастазирование происходит исключительно по венозным путям. Метастазы развиваются в легких, влагалище, головном мозге, почках, реже в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, стенке кишечника, мочевого пузыря. Половые органы, за исключением влагалища, повреждаются метастазами редко.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 555

Для метастатического повреждения легких характерна двус-торонность процесса. Форма метастазов может быть различной: чаще — шаровидная, иногда — пневмониеподобная. Размер метастазов варьирует от мелких очагов до 7—8 см.

Возникновение метастазов во влагалище связывают с ретроградным током крови. Чаще очаги определяются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках. Увеличиваясь в размерах, сужают и деформируют просвет влагалищной трубки и инфильтрируют паравагинальную клетчатку.

Клиническая картина. Как правило, хорионэпителиома развивается через 3—4 недели после перенесенной беременности. Характерны кровянистые выделения различной интенсивности, боли внизу живота или в других участках тела (при метастазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела, признаки интоксикации (головная боль, головокружение, недомогание, тошнота, рвота, сердцебиение).

Кровянистые выделения плохо поддаются лечению и не исчезают после выскабливания полости матки, наоборот, они провоцируют более быстрое метастазирование. Могут возникать кровотечения в ограниченной полости из очагов метаста-зирования в печени, кишечнике. При интрамуральном расположении узлов кровотечения, как правило, не бывает, что значительно осложняет диагностику.

Характерными также являются серозные выделения из влагалища. По мере распада опухоли они принимают гнойный характер.

При вагинальном исследовании определяется цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, ее разрыхление. Матка различных размеров — от нормальной до 16—18 недель беременности, неравномерной консистенции, бугриста, подвижна, безболезненна. Переход процесса на околоматочную клетчатку делает матку неподвижной.

Кровянистые длительные выделения, интоксикация при хорионэпителиоме ведут к анемизации и угнетению гемопоэза. Иногда анемия может быть значительно выражена. Некоторые авторы указывают на то, что у больных хорионэпителиомой отмечается характерный вид кожи, его сравнивают со спелым

556 Практическая гинекология

персиком (стекловидность, прозрачность). При прогрессиро-вании заболевания отмечается потеря массы тела вплоть до кахексии. Нередко увеличивается температура тела, СОЭ.

Метастазы в легкие. Жалобы на боль в грудной клетке, кашель, отдышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникать остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких месяцев. Метастазы бывают бессимптомными. В этом случае их выявляют при рентгенографии грудной клетки.

Нарушения в дыхательной системе и рентгенологические изменения могут быть настолько выражены, что у больных ошибочно диагностируют заболевание органов дыхания. Особенно сложна дифференциальная диагностика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутствует. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной беременности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавливают лишь после торакотомии. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища, проявляются кровянистыми или гнойными выделениями. Эти метастазы хорошо кро-воснабжаются и сильно кровоточат при биопсии.

Метастазы в печень. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется болью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоизлиянии возможен разрыв печени и обильное внутри-брюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных, как правило, уже имеются метастазы в легкие или во влагалище. Метастазирование сопровождается значительными головными болями, рвотой, гемиплегией. У ²/₃ больных наблюдается картина острого внутримозгового кровотечения. Во время операции при метастазах трофобластических опухолей в головной мозг диагностика хорионэпителиомы не представляет трудностей вследствие характерного для нее вида — темно-красные шаровидной формы губчатые узлы, четко отграниченные от окружающих тканей.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 557

Диагностика хорионэпителиомы основывается на данных анамнеза и клинического обследования больной. Обращают внимание на связь с предыдущей беременностью, перенесенным пузырным заносом, имея в виду, что латентный период в развитии хорионэпителиомы может быть достаточно длительным.

Проводится общее объективное исследование и стандартное гинекологическое обследование больной.

Гормональное исследование. Определяют уровень хориониче-ского гонадотропина. Количество ХГ в моче при хорионкарци-номе достигает уровня 80 тыс. — 1 млн 200 тыс. МЕ/л, в крови его уровень превышает 200 нг/мл (при показателе у здоровых женщин 1,7 нг/мл) [21], но в некоторых случаях (при распаде опухоли) увеличения концентрации гормона не отмечается. Термостабильный хориогонадотропин обнаруживается почти у половины больных хорионэпителиомой. Информативным методом также является определение трофобластического Р-гло-булина.

Ультразвуковое исследование и К Т брюшной полости показаны всем больным при изменениях биохимических показателей функций печени. КТ головы позволяет исключить бессимптомные метастазы в головной мозг. КТ грудной клетки иногда выявляет мелкие метастазы в легкие, невидимые при рентгенографии. УЗИ позволяет определить распространенность первичной опухоли, так как это неинвазивное исследование дает возможность точно определить размеры и локализацию опухоли в матке. Его используют для отбора больных, которым показано хирургическое лечение.

Рентгенологические исследования позволяют определить метастазирование в легкие. Метастазы могут быть солитар-ными, единичными и множественными; определяются в виде очагов округлой формы, чаще в обоих легких. Возможны со-литарные поражения, когда очаги достигают до 10 см и больше в диаметре, имеют полости, заполненные воздухом или жидкостью. Определяется также локализация хорионэпителиомы в матке.

Гистерография позволяет выявить зазубренность контуров полости матки и дефекты наполнения.

558 Практическая гинекология

При тазовай ангиографии прослеживается асимметрия, извилистость и расширение маточных артерий, расширение и деформация внутристеночных сосудов, задержка контрастного вещества в опухоли, расширение дренирующих и других вен. Данный метод позволяет судить об эффективности консервативного лечения и регрессе опухоли.

Перспективным является метод определения маркеров злокачественных опухолей— веществ, которые продуцируются опухолями. К маркерам опухолевого роста относят онкофе-тальные антигены — карциоэмбрионалъный а-фетопротеин, в - хориогонин. Их определение в крови проводят с помощью мо-ноклональных антител и радиоиммунного метода.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки или биоптического материала, полученного при гистероскопии. Во время микроскопии определяются частицы хориона с атипичными пролифератами синцития и цитотрофобласта при отсутствии среди них стромы. Клетки трофобласта полиморфные с гиперхромными большими ядрами, имеют место фигуры патологических митозов. Одно- и многоядерные гигантские клеточные формы принципиально отличаются от карцином и эндоте-лиальных сарком матки.

При внутристеночном или подсерозном расположении опухоли гистологическое исследование соскоба полости матки может быть ложноотрицательным. Поэтому диагноз заболевания ставится с учетом данных клинического, гормонального, рентгенологического, гистологического исследований, а также данных УЗИ и КТ.

Тактика лечения больных хорионэпителиомой зависит от распространённости процесса, длительности заболевания, общего состояния больной. Раньше оперативное вмешательство считалось обязательным, но с учётом большой эффективности химиотерапии при хорионэпителиоме в большинстве случаев обходятся без него.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: внутреннее или наружное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии; угроза разрыва матки или кисты яичника растущей опухолью; большие размеры матки, которые соответствуют 9—10 и больше неделям беременности.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 559

Относительные показания: резистентность опухоли к химиотерапии; возраст больной старше 40-45 лет; продолжительность болезни более 6 месяцев; выраженная интоксикация в результате некроза опухоли и инфицирование пораженного органа.

У больных с хорионэпителиомой без метастазов, если опухоль ограничена маткой, операция проводится перед химиотерапией. В случае наличия метастазов, как правило, проводят предоперационные курсы химиотерапии. Удаление матки у больных с метастазами способствует регрессии последних в послеоперационном периоде. Удаление лимфатических узлов при проведении оперативного вмешательства нецелесообразно, т.к. метастазирование происходит гематогенно.

При единичном узле в матке без метастатического процесса выполняется гистероэктомия с сохранением яичников. В случае подозрения на наличие метастазов, а также при наличии кист в яичниках, выполняют экстирпацию матки с придатками.

Химиотерапевтические средства используются в режиме моно- и полихимиотерапии. В случае оперативного лечения химиотерапия назначается как в процессе исполнения, так и в послеоперационном периоде (через 10 дней после операции). Назначают один препарат или сочетают несколько препаратов противоопухолевого действия, аналогичных тем, что используют при пузырном заносе. Лечение проводится курсами по 8—15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

При стойкой ремиссии заболевания возможна повторная беременность и рождение ребенка, но не раньше чем через 2-3 года. В этот период женщине назначают гормональную контрацепцию. После успешного первичного лечения целесообразно провести 2-3 курса профилактической химиотерапии в сочетании со средствами, которые повышают иммунобиологическую реактивность организма, общеукрепляющими средствами, адаптогенами.

В настоящее время излечить удается 90—95 % с неметастатической хорионкарциномой и 80—85 % больных хорионкар-циномой с метастазами [21].

560 _________________________________________ Практическая гинеколог ия