Список основной литературы 84 страница

Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто «переодеты» в метафоры и символические образы. Заранее подготовленные картинки с такими возможными образами не лучший инструмент для эксплорации больных (такая модификация предлагается некоторыми американскими авторами). Оптимальным решением является мысленный зрительный образ, вырастающий из бессознательных переживаний больного, который расшифровывается психотерапевтом. Если при проработке сновидений, фантазий и «бессмысленных» сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии бодрствования на фоне уже существующего жизненного сознания, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется неслучайным характером и индивидуальной значимостью для больного найденного образа.

Многие часто используемые образы находятся в тесной связи с архетипическими картинами Юнга (Jung C. G.). На начальных этапах психотерапии часто используются надындивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом). К индивидуальным особенностям приближает детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.

Наиболее действенным психотерапевтическим фактором метода является, как подчеркивает автор, не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, которую оказывает психотерапевт благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов.

ПСИХОТЕРАПИЯ ОГРАНИЧЕННОГО ВРЕМЕНИ И НЕОГРАНИЧЕННЫХ ЦЕЛЕЙ ПО КНОБЕЛЮ. С техпор как была опубликована «Психоаналитическая психотерапия» Александера и Френча (Alexander F. G., French Т. М., 1946), возникли методологические различия в рамках психоаналитической теории Фрейда (Freud S.). Согласованный с психоаналитической концепцией, этот новый методологический подход позволил психотерапевту модифицировать отдельные технические приемы, не нарушая фундаментальных принципов психоанализа.

Александер и Френч предложили психотерапевтическую технику, которая, по мнению Кнобеля (Knobel M.), была названа психоаналитической психотерапией благодаря своей пионерской попытке применить в новых исторических условиях подход, отличный от более традиционного подхода Фрейда. Александер и Френч представили две теоретические концепции, которые значительно модифицировали психоаналитическую технику:

1) Принцип гибкости / флексибельности.

2) Принцип коррективного эмоционального опыта.

Любая новая терапевтическая техника кажется возможной только после того, как эти два автора осмелились нарушить табу, обусловленное идеализированным психоанализом. Организованный в соответствии с фрейдовской моделью, традиционный психоанализ превратился в хранилище требований, выдвигаемых психоаналитическими обществами, особенно Международной психоаналитической ассоциацией.

Малан (Malan D. Н., 1963) ясно сформулировал и систематически исследовал то, что он называл «фокальной психотерапией»: психотерапевтическая процедура, которая получила широкое распространение (Кнобель, 1983; Lemgruber V. В., Fiorini H. J., 1984, и др.). Обзор этого направления психотерапевтической мысли был детально выполнен Урсано и Хейелсом (Ursano R. J., Hales R. E., 1986).

С 1965 г. Кнобель использует наиболее доступную краткую психотерапевтическую технику, которая способна обеспечить практические терапевтические результаты. В его публикации «Краткосрочная психотерапия» излагается метод «психотерапии в условиях ограниченного времени и неограниченных целей» (Szpilka J. I., Knobel M., 1968). Позднее этот опыт был представлен в руководстве, в котором сделан акцент на психоаналитической основе этой психотерапии (Кнобель, 1987). Автор не обсуждает сам временной аспект проблемы, ограничившись только тем, что можно говорить об экзистенциальном времени, или времени самом по себе, экспериментальном, хронологическом, концептуальном времени, которое может быть объективизировано. Концепция «краткосрочности» поэтому, полагает он, является очень относительной и применима только для хронологического времени.

С практической точки зрения Кнобель ограничивает время для интеракции «психотерапевт—пациент» в пропорции, какую позволяют это делать конфликты пациента и психопатологические нарушения. С согласия пациента психотерапия направлена на улучшение, а если это возможно, даже на устранение наиболее беспокоящих его проявлений. Это означает, что психотерапевт предлагает вмешаться во внутренний мир пациента, чтобы помочь ему использовать или мобилизовать свои восстановительные, реконструктивные возможности. Метод ориентирован только на помощь. Пациент продолжает придерживаться своего патологического, приносящего страдания жизненного стиля, но при этом научается как облегчать, улучшать и даже преодолевать имеющиеся проблемы. Пациент способен это делать в том соотношении, насколько помощь психотерапевта помогает ему мобилизовать свой внутренний мир, часто принося в сознание то, что оставалось бессознательным.

Возникшая из психотерапевтических знаний и теории психоанализа психоаналитическая техника Кнобеля может быть представлена в 4 основных субпроцессах:

1) перенос и следующее из него возникновение невроза переноса;

2) стимуляция и операциабильность регрессии;

3) аффективная проработка на регрессивных и переносных уровнях;

4) изменение внутренних объектов, в основном за счет проективных и интроективных механизмов.

Сокращенный таким образом психоаналитический процесс позволяет верифицировать, до какой степени история жизни действительно проживалась и/или была в большей степени нафантазирована. Фантазмы имеют жизнь и валидность в безвременном и беспространственном бессознательном. Они связаны, чтобы усилить или затенить структурные конфигурации личности и, следовательно, модельные переживания, чувства, мысли и поведение. Взаимная игра внешних и внутренних объектов стереотипизируется, как только она интенсивно проявляется в психоаналитических терапевтических отношениях в их «традиционном» значении. Учитывая, что краткосрочная психотерапия действительно является терапией «ограниченного времени и неограниченных целей», Кнобель предложил следующие технические модификации, которые представляют результаты того, что было накоплено психоаналитической практикой и более чем 20-летним опытом применения нового подхода самим автором.

1. Перенос является универсальным феноменом и неизбежно возникает в любом терапевтическом процессе. Если мы его систематически интерпретируем, то неизбежно вызываем «невроз переноса», который будет препятствовать сокращению сроков лечения. Поэтому не следует его интерпретировать, удобнее соотносить его с внешним объектным миром пациента и всегда, когда возможно связывать это с внутренним объектным миром, без того чтобы психотерапевт определенно включал себя в один из этих процессов. Когда пациент усиливает перенос (т. е. «Вы не помогаете мне»), психотерапевт может принять подобное высказывание пациента, но с четким намерением немедленно распространить это на мир отношений пациента (т. е. «Это то, что Вы думаете, но Вы уже продемонстрировали, что Вы всегда жалуетесь на тот факт, что никто, даже Ваши родственники и друзья, не помогают Вам»).

2. Не осуществляя интерпретаций в переносе и ослабляя его внешне-внутренним объектным миром пациента, психотерапевт может избежать части регрессивного процесса, который хотя и является важным элементом психоаналитической техники, также несет ответственность за бесконечное продление лечения. Здесь целью является не обретение перспективы развития прошлого пациента и не повторное его переживание в ситуации переноса на каждой сессии. Главное — это апелляция к критическому самонаблюдающему Эго в ситуации «здесь и теперь» каждой сессии и в данном специфическом моменте жизни пациента. Таким путем пациент может осознать, что стереотип его прошлого трансформировался и сжато выразился в данном моменте, в котором существует валидный и активно представленный собеседник, которым оказался психотерапевт. Необходимо сделать это очень ясно, так как теоретически психотерапевт никогда не сможет избежать быть объектом переноса для пациента. Благодаря предложенному операционному процессу пациент сможет открыть свои наиболее адекватные механизмы защиты в рамках своего текущего процесса развития, который требует скорее взрослых отношений.

3. В психоаналитической практике через регрессию и ее регрессивный переносный контекст осуществляется динамический реконструктивный процесс. «Проработка» в основном происходит на глубоком аффективном уровне. В ограниченной временем и неограниченной целями психотерапии Кнобеля процесс «проработки» стремятся преобразовать в более объективный, скорее когнитивный, чем аффективный, скорее рациональный и в то же время глубоко привязанный к сути гипостатического конфликта пациента. Когда психотерапевт проводит интервенцию, он опирается на более развитое Эго пациента, вносящее свой вклад в быстрое осознание внешней и внутренней реальности. Аффективные конфликты пациента не отрицаются, но они должны быть прожиты и вербализованы (не «отреагированы»). Они должны стать «понятными». В безвременном бессознательном эффективная «проработка» могла бы происходить в наиболее подходящем временном определении для каждого индивида.

4. Изменение объекта является, таким образом, прямым следствием предложенной техники, усиленной при помощи концепции, что здесь и сейчас как раз время сменить «ложную» или «бессознательно фальсифицированную» информацию на истинную информацию, или более удобную, объективную или согласованную, которая будет способствовать формированию не только менее конфликтных отношений, но также и использованию защитных механизмов, лучше адаптированных к метапсихологическому равновесию. Это означает психодинамическое проживание с обеих точек зрения, как когнитивной, так и аффективной.

Одна из основных целей психотерапии — способствовать энергичной попытке пациента повторно жить в своем прошлом и трансформировать его в то, чем это и должно быть: опытом из прошлого. Индивид становится активным обладателем своей собственной настоящей истории, которую он все еще может строить или перестраивать, начиная с настоящего момента. Для того чтобы завершить это освобождение, психотерапевт должен обнаружить во внутреннем объектном мире «психотическое ядро», искаженные мысли и точки зрения, которые относятся к инфантильным, до сих пор живым и приковывающим внимание фантазиям, которые актуальный психотерапевтический пересмотр может модифицировать посредством постоянной переоценки бессознательных условий, теперь доступных для взрослого переформулирования.

Для того чтобы познакомиться с этой техникой, как и со многими другими, которые были верифицированы анализом их теоретической и методологической баз, необходимо иметь настоящую терапевтическую предрасположенность и знания феноменологической и метапсихологической диагностики, которая гарантирует адекватный выбор пациентов и глубокое исследование наиболее полезных механизмов защиты для каждого индивида.

В этой технике обстановка не отличается от той, которая была предложена для любого психотерапевтического процесса: подходящее место, удобный распорядок, конфиденциальность. Важно быть гибким и способным на открытое обсуждение ситуации с пациентом. При этом могут возникать экстренные ситуации, различные непредвиденные события и потребность в модификациях, определяемых обстоятельствами и окружением. Где бы психотерапевту ни потребовалось помочь пациенту — при экологической катастрофе или при исходе уличного поединка, — он не может рассчитывать на то, что сумеет применить свои знания исключительно в комфортных условиях своего офиса. В госпитале не раз офис будет занят раненым пациентом, или в Центре здоровья другой врач будет принимать своего пациента. Поэтому необходимо научиться использовать «имеющуюся в распоряжении обстановку». Реальная обстановка — эта та, которая устанавливается уникальной и специфической конфигурацией, которая возникает в каждый момент взаимодействия врач—больной. Стандартизованная обстановка не является совершенно обязательной, хотя это и удобно, если данный институционный контекст будет тем же самым — будь то работа в госпитале, в Центре здоровья, в школе, университете, институте или в другой институционной структуре, в частном офисе или в бедной комнате в трущобах.

В рамках психоаналитической терминологии существует то, что традиционно называется «психотерапевтическим контрактом». Кнобель называет это «соглашением, чтобы попытаться помочь», в котором определяются терапевтические цели (не всегда совпадающие с ожиданиями пациента), время лечения, назначенный час, длительность сессии, так же как соглашение уважать интимность и сохранять максимально строго профессиональную тайну.

Относительно длительности сессии следует объяснить пациенту, что психотерапевт не должен, равно как и не сможет, принять «классический пятидесятиминутный час». Динамика сессии сама по себе такова, что делает ее вариабельной и живой, а время длительности каждой сессии определяется ее содержанием, переживаниями переноса и контрпереноса,которые, как уже говорилось, хотя и не должны интерпретироваться, но принимаются во внимание и оцениваются. Взаимодействие врач—пациент должно осуществляться в обстановке понимания, эмпатии,гибкости. Что действительно важно в этом психотерапевтическом подходе — это достичь понимания того, что происходит на каждой сессии и что время сессии, которое учитывается, — это «операционное время», которое может восприниматься как полезное и не просто хронометрическое соглашение, а заслуживает внимания. Поэтому сессия может быть на 15, 20, 25 минут дольше, если это необходимо.

Опыт и знания — это те элементы, которые будут определять ограничение времени (краткосрочность) лечения — от 10 до 16 сессий, в соответствии с имеющимся опытом. «Адекватное терапевтическое время» возникает из соотношения патологии пациента и теоретических знаний психотерапевта.

Социально-экономический контекст, биологическая и социальная реальность, даже географическое расположение и возможный доступ к имеющемуся в распоряжении месту для психотерапии — все эти элементы играют важную роль. «Адекватное психотерапевтическое время» является результатом биопсихосоциальной реальности, включая того, кто ищет психотерапевтическую помощь, и того, кто способен эффективно ее обеспечить. Психотерапевт должен зачастую преодолевать препятствия и предрассудки, которые его собственная традиционная психоаналитическая структура интроецировала в его Супер-Эго.

Данный психотерапевтический подход позволит психотерапевту определять терапевтическое время и пространство, которое должно быть по-настоящему Эго-синтонным и соответствующе настроенным на по возможности идеальную и осуществимую психотерапию ограниченного времени и неограниченных целей (Кнобель, 1990).

ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ТЕОРИИ КОНФЛИКТОВ ХАЛЛА, МИЛЛЕРА, ДОЛЛАРДА, Конфликт с позиций бихевиоризма можно определить как одновременное возбуждение двух конкурирующих тенденций реагирования (например, приближение и избегание или два различных способа приближения). Халл (Hull С. L., 1943) и его последователи Миллер (Miller N. Е., 1944) и Доллард (Dollard J. А., 1950) различают 3 основные формы конкурирующих поведенческих реакций:

1) конфликт типа «приближение—приближение»;

2) конфликт типа «избегание—избегание»;

3) конфликт типа «избегание—приближение».

Последняя форма особенно часто была предметом экспериментального изучения; одни работы были основаны на идеях Фрейда (Freud S.), в основе других лежали павловские методы выработки условных рефлексов и необихевиористские теории Халла. Некоторые исследования второй группы касаются так называемого экспериментального невроза.

Поведение избегания и приближения изучалось школой Халла в плане определения градиента этих процессов. Наиболее известными являются работы Миллера (1944, 1959), в основу которых были положены исследования конфликтной ситуации в экспериментах на крысах.

Крысы получали пищу, а затем во время еды подвергались удару тока. Сила тока и степень голода были различными у разных групп животных. Исследовались формы движений крыс при приближении к пище. В целом было установлено, что место остановки животного определяется относительной силой двух потребностей. Чем сильнее голод и слабее ток, тем ближе подходит животное. Конкуренция двух реакций возрастает вместе с силой потребностей. С помощью этого метода Миллеру удалось экспериментально показать приемлемость тезиса Фрейда о том, что отчетливо выраженные проявления страха и избегания могут служить признаком сильных тенденций к приближению.

Доллард и Миллер (1950) стали применять свои концепции и данные в психотерапевтической практике, пытаясь разработать синтетический метод психотерапии, соединяющий бихевиоризм и психоанализ. Ориентируясь на их идеи, Мартин (Martin D. G., 1975) и Перре (Perrez M., 1975) стремились дать объяснение невротическим расстройствам, обусловленным конфликтами, и, соответственно, способу их психотерапии. Рассматривались двуполярные модели, в основе которых лежит конфликт «приближение—избегание», в этом случае невротическое поведение сохраняется, поскольку существует механизм подавления негативных эмоций, таких как страх, тревога и др. Угрожающие психике раздражители устраняются так быстро, что переобучение не успевает произойти. Мартин (1975) в контексте психотерапии занимался конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями, возникающими в процессе мышления, представлений и переживаний. Целью психотерапии являлось преодоление (разрешение) конфликтов, что в ходе психотерапии обеспечивалось 2 параллельными процессами; 1) «стремление к приближению» повышалось при помощи положительных вербальных, а также адекватных эмоциональных стимулов, таких как душевное тепло, понимание, принятие больного таким, каков он есть; 2) наряду с этим возникающие у больного страхи подавлялись, что приводило к ослаблению «стремления к избеганию».

Предполагалось, что успешно проводимый процесс психотерапии позволит ослабить конфликт как раз в точке пересечения соответствующего градиента «приближения—избегания» и создаст импульс в направлении преодоления конфликта. Описанные модели являлись, однако, в известной мере умозрительными. Перре был одним из тех, кто предложил план возможной экспериментальной проверки данной модели.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСРЕДСТВОМ УБЕЖДЕНИЯ ДЕЖЕРИНА. По своим целям, задачам и технике проведения имеет много общего с личностно-ориентированной психотерапией. Дежерин (Dejerine J., 1912) подчеркивал необходимость каузального терапевтического вмешательства при лечении функциональных нарушений. Психотерапия, по его словам, должна быть направлена на устранение не только симптомов и проявлений болезни, но и причин, т. е. на весь «психический фон», «психическую конституцию больного», «нравственный фон», который позволил им установиться. Такую функцию психотерапии не могут осуществлять суггестивные (особенно — гипносуггестивные) методы, которые отвергаются Дежерином по соображениям морального и социального характера. В то же время он не разделял и точку зрения Дюбуа (Dubois P.), противопоставляя рациональной психотерапии,как чисто интеллектуальной, психотерапию убеждением, вкоторой центральное место отводится эмоциональному компоненту, так как, по его мнению, «нет рассуждения, оказывающего действительное влияние, без доверия, основанного на чувстве». Рассуждение само по себе индифферентно и становится фактором энергии, источником усилий лишь в том случае, если сопровождается эмоциональным воздействием.

Цель психотерапии убеждением Дежерин видит в том, чтобы объяснить больному причины его симптомов и расстройств и вызвать у него доверие к себе, «пробудить различные элементы личности», которые способны стать отправным пунктом для ее реконструкции. Не исключая, а, напротив, активно используя в психотерапии логические доказательства, рассуждения, Дежерин в то же время делает акцент на том, что врач не навязывает их больному, а лишь предлагает «обдумать и понять». Роль врача (личность которого, согласно Дежерину, имеет необычайно важное значение в психотерапии убеждением) заключается в призыве, побуждении, направлении и вместе с тем в понимании, принятии и уважении пациента. Таким образом, убеждение не ограничивает личность, а дает ей возможность развиться в условиях освобождения от всех стесняющих влияний.

Психотерапия убеждением направлена на выполнение двух главных задач:

1) осуществление освобождающего действия;

2) восстановление, реконструирование личности больного.

П. п. у. Д., проводимая в виде бесед врача и больного, может быть дополнена такими вспомогательными методами, как изоляция, покой, усиленное питание.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ КУЗНЕЦОВА. Когнитивно-динамическая психотерапия, основанная на переписке по электронной почте (E-mail), разработана Ю. В. Кузнецовым (2000).

Первоначальной задачей П. п. э. п. К. являлось сравнение субъективных представлений пациента и семантического анализа системы его ценностей с объективно существующими условиями жизни, определяемыми социумом, средой существования. Все проблемы, в том числе и медицинские симптомы, рассматриваемые в ряду прочих феноменов, обусловливаются несоответствием субъективной и объективной систем ценностей и как следствие — ценностной дезадаптацией. В процессе работы раскрывается динамика формирования субъективной системы ценностей, влияния на нее онтогенетических факторов воспитания, воздействия среды, и, параллельно, рассматривается изменение условий жизни, динамика формирования объективной системы ценностей, устанавливаются до того неосознаваемые взаимосвязи их с проблемой пациента. Выявив события, сформировавшие дезадаптивную тенденцию (ценность), пациент ее переоценивает с новых позиций, вследствие чего сам факт утрачивает свое влияние, эмоции, являясь непосредственной оценкой субъектом объекта, приобретают большую адекватность.

Например, если проблема пациента вызвана приоритетом в его сознании социальных ценностей над личностными, эмоции подавляются в угоду определенному имиджу, взгляду со стороны, «общественному мнению», то, установив взаимосвязь этой проблемы с наказанием родителями за «провинность» перед посторонними, за плохие оценки окружения (в том числе в школе), пациент видит их неактуальность, меняет к социальным ценностям свое отношение, понимая, что окружающий мир значительно изменился и необходимым условием существования становится уважение и проявление собственных оценок, эмоций.

Во время переписки психотерапевт-оператор, задавая вопросы, избегает навязывать пациенту свою точку зрения, а также какую-либо теорию, помогает ему решить проблему с его позиции, учитывая собственное мировоззрение пациента, что позволяет избежать ряда этических проблем психотерапевтической помощи по электронной почте.

В противовес существующему мнению, что психотерапия по электронной почте может носить только рекомендательную функцию, в излагаемой методике психотерапии дача советов оператором избегается, пациент наводящими вопросами подводится к решению своих проблем самостоятельно.

Создав в процессе психотерапии по электронной почте устойчивую и адекватную мотивацию на излечение, проработав когнитивно-эмоциональные аспекты проблемы, пациент найдет способ дальнейшего клинического лечения, пользуясь местными возможностями.

К достоинствам психотерапии по электронной почте следует отнести:

— ее актуальность для России, так как значительная часть населения удалена от центров психотерапевтической помощи;

— стопроцентная возможность супервизии,поскольку переписка может сохраняться сколь угодно долго в полном объеме;

— беспрецедентный уровень анонимности обращающихся, т. к. Интернет позволяет открывать анонимные почтовые ящики с вымышленными псевдонимами, что ведет к максимальной открытости пациента;

— особое использование возможностей цитирования как терапевтического инструмента, связанного с автоматизацией этой функции при переписке;

— возможность взаимозаменяемой и коллективной работы психотерапевтов-операторов, экспертов различных направлений, связанных между собой не обязательно непосредственно, а при помощи компьютерной связи в любых точках мира;

— не исключается интеграция индивидуальной и групповой психотерапии,связь только обратившихся пациентов с уже прошедшими курс психотерапии, при необходимости привлечение различных компьютерных тестовых и тренинговых программ.

См. также Психотерапия и Интернет.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ. Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом (Рожнов В. Е., 1979; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — А. А. Токарского (1896), И. В. Вяземского (1904) и особенно В. М. Бехтерева,развившего предложенный И. В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголизма. В лечебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза,продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголизма, широко использовавшейся В. М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод В. Е. Рожнова (1982), разработанный автором на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных — не менее 1-1,5 часа — сеансов гипнотерапии).В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В. Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.

В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма — добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания, или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915г. В. М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933 г. на основе этой идеи И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался с подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Н. В. Канторовича (1929) прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. А. М. Иванов и соавт. (1975) описывают вариант этой методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем сочетания действия синусоидального модулированного тока с видом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлекса способствует применяемая врачом императивная суггестия или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.

Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, — вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголизма в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов А. Т., 1979).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной) используются методы поведенческой терапии — систематическая десенсибилизация и др.

При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х гг. попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ. В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходы нейролингвистического программирования.