Особенности повреждений тканей лица и челюстей, классификация 4 страница

IV период (7-12 лет) — завершение замены всех временных зубов на постоянные (иногда кроме клыков). Поэтому к 13 годам челюсти приобретают устойчивость, поскольку исчезают все "слабые места", где раньше были зубные зачатки.

Классификация травм костей лица приведена на схеме 13.

УШИБ ЧЕЛЮСТЕЙ

Ушиб челюстей у детей — явление достаточно частое. Однако в некоторых слу­чаях последствия такого повреждения очень неприятные. Ушиб челюстей нередко сопровождается повреждением мягких тканей (от ссадин до ушибленных ран), об­разованием гематом мягких тканей и посттравматическим регионарным лимфаде­нитом. В таких случаях при неправильном лечении (назначение согревающих компрессов) возникает гнойное воспаление мягких тканей и челюстей. Среди пос­ледствий ушиба челюсти следует выделить посттравматический периостит, часто переходящий в хроническую стадию и вызывающий деформацию челюстей. Такой периостит долго и не всегда эффективно лечат физиотерапевтическими методами. При ушибе области жевательных мышц могут возникнуть посттравматический ми­озит или контрактура. В таких случаях при обследовании ребенка выявляют ненас­тоящую (ложную) симптоматику одностороннего перелома нижней челюсти (сме­щение средней линии нижней челюсти относительно верхней в сторону места уши­ба). Самым грозным последствием ушиба челюсти может быть развитие саркомы у детей младшего возраста, поскольку именно в возрасте до 8 лет надкостница нахо­дится в состоянии активного роста и перестройки и ее малодифференцированные клетки могут приобретать признаки атипичного роста.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (fractwae ossium mandihulae) зависят (кроме названных ниже возрастных особенностей и наличия мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетания с закры­той черепно-мозговой травмой, смещения (или нет) отломков сломанной челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, не­возможность принимать пищу, надавливать на зубы, иногда — на отсутствие пос­ледних в результате травмы.

Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36 % случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (ли­нии перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открывание рта обычно

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

Схема 13. Классификация травматических повреждений костей лица

болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зу­бов — ушиб, травматическая дистопия, перстом. I Ipn переломах по типу "зеленой ветки" периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие пе­реломы чаше возникают у детей с временным или постоянным прикусом в ре­зультате действия травмирующего агента незначительной силы.

Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зави­сит' от того, в каком месте произошел перелом. Механизм смещения отломков нижней челюсти приведен в табл. 10.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

При срединных переломах отломки не смещаются при вертикальной линии перелома или расположении в ней одного из центральных резцов, поэтому нару­шения прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение отломков незначительно, ибо последние уравновешиваются мышцами.

Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно- или двусто­ронние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего откры­того прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторно по краю нижней че­люсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем мен­тальном переломе (если имеется значительное смещение срединного отломка кзади и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии.

При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смеща­ется в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус.

Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при падении на подбородок, характерным является:

1) ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей около­ушной области;

2) асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

3) боль на стороне перелома при надавливании на подбородок;

4) смещение средней линии в больную сторону (рис. 265).

Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи дол­жен тщательно обследовать ребенка для исключения отраженного перелома суставного отростка.

При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи голов­ки или переломы шейки суставного отростка по типу "зеленой ветки". Тогда ре­бенка тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных от­ростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус.

При постановке у детей диагноза "перелом нижней челюсти" возникают опре­деленные трудности:

1) при сборе анамнеза и установле­нии механизма травмы дети не могут проанализировать свои ощущения, точ­но охарактеризовать боль;

2) быстрый отек мягких тканей не позволяет тщательно пропальпировать место травмы;

3) беспокойное поведение ребенка
Рис. 265. Прикус у ребенка с переломом ^ПР^И Рентгенографии затрудняет получе-
правого мыщелкового отростка (стрелками ^ние качественных снимков,
обозначено смещение центральной линии Заключительный диагноз перелома
резцов в сторону перелома) нижней челюсти ставят после проведе-

 

Рис. 266. Обзорная рентгеног­рамма в прямой проекции носо-лобной укладки костей лицево­го черепа ребенка с переломом правого суставного отростка, головка суставного отростка смещена внутрь на 90°

ния рентгенологического исследования в боковой ук­ладке по Генишу или обзор­ной рентгенограммы ниж­ней челюсти в прямой про­екции, при переломе сус­тавного отростка — орто-пантомограммы или рент­генограммы сустава по Шуллеру или Парма.

На рентгенограммах обычно определяется нару­шение целостности костной ткани, наличие линии перелома, смещение отломков челюсти (рис. 266-271).

В сложных диагностических случаях переломов суставного отростка нижней челюсти у детей для постановки окончательного диагноза при отсутствии явных клинических и рентгенологических признаков используют метод спиральной компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией (рис. 272).

Таким образом, диагноз перелома нижней челюсти основывается на жалобах

и анамнезе (травма, боле­вые ощущения в области удара, невозможность зак­рывать рот), данных объек­тивного обследования (на­рушение прикуса, смеще­ние отломков, симптом сту­пеньки по краю нижней че-

Рис. 267. Обзорная рентгеног­рамма костей лицевого скелета ребенка с травматическим пе­реломом левого суставного от­ростка нижней челюсти (до операции). Определяется на­рушение целостности кости в виде ломаной полосы просвет­ления в области шейки сустав­ного отростка нижней челюсти слева. Головка левого сустав­ного отростка нижней челюсти смещена внутрь под углом 75°

Газдеп э

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

Рис. 268. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета того же ребенка после опера­ции. Головка левого суставного отростка нижней челюсти расположена под углом 10 °

Рис. 270. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с переломом левого суставного отростка нижней челюсти

 

Рис. 269. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти ребенка с травматическим переломом тела нижней челюсти в области левых премоляров. Малый отломок нижней челюсти смещен кверху и внутрь, большой — книзу

 

Рис. 271. Рентгенограмма по Генишу половины нижней челюсти ребенка с переломом тела челюсти в области премоляров

люсти, асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области пе­релома) и данных рентгенологи­ческого исследования (наличие линии перелома, смещение от­ломков челюсти). Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует прово­дить с ушибом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса.

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализа­ции перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюст­но-лицевой области и т. п. Консолидация отломков нижней челюсти на альвео­лярном отростке происходит в сроки до 2 нед, в участке тела и ветви челюсти — До 3 нед. Именно на это время накладывают устройства для иммобилизации отломков.

Различают временную и постоянную иммобилизацию.

Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется посредством лигатурного связывания. Показания к его применению — переломы

 

Ч/i/i

Раздел 9

Рис. 272. Спиральная компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией ребенка с переломом левого суставного отростка

нижней челюсти в постоянном прикусе, когда невозможно осуществить постоян­ную фиксацию отломков. Лигатуры для иммобилизации фрагментов как можно раньше следует заменить на лечебные шины и аппараты, которые остаются до полной консолидации отломков. Для лигатурного связывания в детской практи­ке используют проводку диаметром 0,2-0,3 мм (бронзово-алюминиевую, медную с эпоксидным покрытием). Существуют разные варианты лигатурного связыва­ния и их модификации, но всегда необходимо учитывать основные правила их наложения:

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

1) лигатуры накладываются на зубы по обе стороны от линии перелома и ох­ватывают минимум по два здоровых зуба;

2) расположенные в линии перелома зубы в лигатурное связывание не включают;

3) лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать слизистую оболочку десен и межзубной сосочек.

Постоянная иммобилизация отломков предусматривает применение разных видов зубо-десневых шин, шин-капп, остеосинтеза и т. п.

При поднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отлом­ков у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хо­рошо удерживает отломки челюстей. Использование пращевидных повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фик­сируют челюсть так, как нужно, а при беспокойном поведении ребенка не держат­ся на голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, пращевидная повязка при возникновении рвоты — одного из симптомов такой травмы — может способствовать развитию аспирационной асфиксии. Ребенок с переломом нижней челюсти по типу "зеле­ной ветки" нуждается в соблюдении режима: ограничении активности; механи­чески щадящей диете, тщательном уходе за ротовой полостью, особенно при пов­реждении слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы ниж­ней челюсти в 90 % случаев; в связи с этим не следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 сут после травмы.

В сменном прикусе смещенные отломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-каппами. До недавнего времени они изготовлялись исключительно из пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки: изготовление их требует много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто вызывает аллергические реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Сейчас шины-каппы изготовляют по "Essix''-технологии. Такие шины отличают­ся легкостью, быстрым изготовлением и отсутствием токсического и аллергичес­кого действия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, хорошей фиксацией фрагментов поврежденной челюсти. У детей 12-14 лет при наличии всех зубов на челюстях можно использовать различные виды назубных шин (рис. 273).

Остеосинтез у детей имеет ограниченные пока­зания к применению в пе­риод сменного прикуса, что обусловлено наличием и

Рис. 273. Обзорная рентгеног­рамма (в прямой проекции) нижней челюсти ребенка с травматическим переломом ее ментального отдела слева пос­ле иммобилизации фрагментов проволочными шинами с зацеп­ными крючками и межчелюст­ной тягой

Я.Л7

Раздел 9

Quot;Ч

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевои сголаии

 

Рис. 274. Обзорная рентгеног­рамма в передне-задней про­екции и носо-лобной укладке костей лицевого скелета ре­бенка с травматическим отра­женным переломом правого суставного отростка нижней че­люсти (до операции). Опреде­ляется нарушение целостности кости в виде неровной треу­гольной тени просветления в области шейки правого мыщел-кового отростка. Головка пра­вого мыщелкового отростка смещена внутрь и образует с ветвью нижней челюсти угол 90°

Рис. 275. Обзорная рентгеног­рамма костей лицевого черепа того же ребенка после опера­ции. Головка правого суставного отростка находится в правиль­ном положении, угол с ветвью нижней челюсти составляет 0°

возможностью травмирова­ния зон роста, зачатков пос­тоянных зубов. Этому ме­тоду отдают предпочтение при переломах угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением у детей старшего возрас­та. Для остеосинтеза используют костный шов или фиксирующиеся шурупами титановые пластины.

Переломы суставного отростка без смещения или с углом смещения до 30 фиксируют назубными шинами, шинами-каппами, двучелюстной бреккет-систе-мой. При смещении отломка суставного отростка более 30° или переломо-вывихе проводят оперативную репозицию отломков. Практика лечения таких переломов показала, что фиксировать репонированный суставной отросток нет необходимос­ти. Для обеспечения покоя нижней челюсти после репозиции отломков применя­ются проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой (у детей старшего возраста) или шины-каппы (у детей младшего возраста) (рис. 274, 275). С целью улучшения течения раневого процесса и профилактики местных ос­ложнений детям назначают антибактериальные, антигистаминные препараты, ви­тамины групп A, D, Е, стимуляторы остеогенеза, анальгетики, а также механичес­ки щадящую и витаминизированную пищу. Питание детей с переломами челюс­тей на период иммобилизации отломков должно отвечать таким требованиям:

 

— все продукты должны быть в жидком, полужидком, протертом или каши­цеобразном виде;

— еда должна быть витаминизированной, богатой белками и углеводами и легко усваиваться;

— способ введения пищи подбирается индивидуально с учетом местного ста­туса (наличие дефекта зубного ряда, куда можно ввести трубочку, носик поиль­ника или канюлю шприца для подачи пищевой смеси): иногда применяют и зон­товое питание, особенно в тех случаях, когда нарушено глотание;

— при переломах челюстей изменяется режим питания — оно становится дробным — до 6-8 раз в сутки, но уменьшается ее объем за один прием.

Для формирования костной мозоли ребенку необходима диета с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витаминов. Поэтому в рацион включают молочные продукты, мясо, рыбу, яйца, овощи, фрукты в оптимальным для усво­ения соотношении кальция, фосфора, магния.

Особое внимание уделяют гигиене полости рта. Ребенок старшего возраста мо­жет ухаживать за полостью рта без помощи взрослых, а младшим детям взрослые очищают ее спринцовкой или шприцом. Если ребенок пребывает в стационаре, то широко используют аэрозольные орошения полости рта разными антисептиками, а в период консолидации отломков применяют физпроцедуры: электрофорез каль­ция на место перелома, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение.

Последствиями переломов нижней челюсти могут быть: развитие воспали­тельных процессов мягких тканей и кости (абсцессы, флегмоны, остеомиелит), отставание в росте и деформация челюсти, прикуса, дефект зубного ряда, артрит и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, контрактуры.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти (fracturae os maxillae) у детей бывают редко и обычно являются следствием тяжелых травм. Классифицируются они по Фору и предусматривают рубрикацию не только переломов верхней челюсти, но и скуло­вой кости, дуги, носа, то есть среднем! зоны лица. У детей различают нижний, средний и верхний типы перелома.

Линии "слабости" по Дюшанжу и Вассмунду, Амбредану, предложенные для классификации у взрослых, для детей не всегда характерны. Единственная линия перелома, совпадающая с таковой у взрослых, — это проходящая по основанию альвеолярного отростка линия Герена. При среднем переломе верхней челюсти у детей (особенно раннего возраста) нарушение целостности костей определяется в нетипичных местах, то есть проходит не по костным швам (местам соединения верхней челюсти со скуловой костью, глазницей, носовыми костями), что связа­но с эластичностью костной ткани челюстей. Верхний перелом верхней челюсти *- это черепно-челюстное разъединение, возникающее у детей очень редко при тяжелой (например автомобильной) травме.

Гравмы верхней челюсти часто сопровождаются дефектом костной ткани, нё­ба, носа. Вызвано это как силой удара, так и анатомическим строением среднего отдела лица (наличие воздухоносных пазух, носовых полостей, плотное соедине­ние слизистой оболочки пазух с костями). Кроме того, близость мозгового чере­па (верхняя челюсть тесно связана с костями черепа) способствует при травме

Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстнолицевой области

 

челюсти возникновению явлений сотрясения или ушиба головного мозга, а так­же переломов или трещин решетчатых костей, турецкого седла, больших и малых крыльев клиновидной, височной костей и костей глазницы.

Жалобы детей — на боль в травмированном участке челюсти, отек тканей верхней губы или окружающих глазницу, кровотечение изо рта, носа, ушей, отло­манные зубы или их отсутствие в лунке, невозможность плотно сомкнуть зубы, отказ от еды, головную боль, тошноту, рвоту.

Клиника. При травме верхней челюсти, сочетающейся с закрытой черепно-мозговой травмой, на первый план выходят нарушения общего состояния боль­ного. Дети адинамичные, бледные, в анамнезе может быть головокружение пли потеря сознания. Такого больного обязательно нужно проконсультировать и од­новременно лечить у нейрохирурга или невропатолога, особенно это касается де­тей младшего возраста, когда диагноз "сотрясение" пли "ушиб" головного мозга поставить трудно. Местные проявления перелома верхней челюсти такие: мягкие ткани верхней губы, подглазничных участков, носа отечные, возможно наруше­ние их целостности; кровотечение из носа, рта, иногда опущение среднего отдела.тнца, симптом очков. Последний возникает при кровоизлиянии в клетчатку век сразу после перелома верхней челюсти, скуловой кости или глазницы и обычно разлитой. При изолированных переломах основания черепа симптом очков появ­ляется лишь через 24-48 ч и не выходит за пределы круговой мышцы глаза. Ес­ли перелом низкий, возникает симптом Герена — боль по ходу линии перелома при надавливании руками на крючки крыловидных отростков клиновидной кос­ти. В ротовой полости определяется разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара; зубы отломаны пли вколочены в кость верх­ней челюсти; возможна патологическая подвижность отломков, дефект костной ткани верхней челюсти, сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой.

Для выявления переломов верхней челюсти проводят рентгенологическое ис­следование челюсти и черепа в разных проекциях, что обусловлено сложностью определения линии перелома, строением верхней челюсти и т. п. Так, при пере­ломе альвеолярного отростка выполняют внутриротовые снимки, переломах ску­ловой кости — обзорную рентгенограмму в посо-подбородочной проекции, акси­альную и полуаксиальную; для определения нарушения целостности стенок верхнечелюстной пазухи — рентгенограмму околоносовых пазух. Широко при­меняют ортопантомографию и компьютерную томографию, МРТ, спиральную компьютерную томографию с мультипланарной реконструкцией.

Диагноз ставят, основываясь на жалобах, анамнезе, данных объективного и рентгенологического исследования верхней челюсти и черепа.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибом верхней челюсти, травмами мягких тканей лица, переломами костей носа и основания че­репа.

Лечение детей с переломами верхней челюсти и травмой головного мозга проводится совместно с невропатологом или нейрохирургом. При сотрясении го­ловного мозга назначают строгий постельный режим (особенно в первые 4 сут), снотворные (при необходимости). Если имеется подозрение на закрытую череп­но-мозговую травму, вводят 25 % раствор сернокислой магнезии внутримышеч­но или внутривенно, 10 % раствор хлорида кальция, 40 % раствор глюкозы внут-

ривенно, 2,5 % раствор пипольфена, лазикс внутримышечно. Для предотвраще­ния развития воспалительных процессов мягких тканей и костей проводят анти­бактериальную, дезинтоксикационную и витаминотерапию. Назначают полно­ценную пищу, обогащенную витаминами, белками и механически обработанную (протертую или полужидкую).

Местное.течение переломов верхней челюсти заключается в эффективной им­мобилизации отломков, первичной хирургической обработке ран мягких тканей и костей, которую проводят под общим обезболиванием после осмотра ребенка педиатром, анестезиологом и невропатологом. Первичная хирургическая обра­ботка включает ревизию ран (при необходимости — верхнечелюстной пазухи), удаление мелких отломков, остановку кровотечения, репозицию отломков че­люсти и их фиксацию, ушивание мягких тканей и слизистой оболочки.

Основным принципом иммобилизации отломков верхней челюсти независимо от вида перелома (нижний, средний, верхний) является фиксация их к неподвиж­ным костям черепа и скуло-глазничного комплекса, расположенным выше линии перелома. Фиксировать отломки верхней челюсти к нижней не имеет смысла: во-первых, последняя подвижна, что будет создавать условия для микроэкскурсий между отломками и тягу их книзу; во-вторых, не выполняется главное правило на­ложения шин при переломах костей — иммобилизующее устройство должно на­ходиться с обеих сторон от линии перелома; в-третьих, закрывается рот, что нару­шает гигиену ротовой полости и функцию височно-нижнечелюстного сустава, а это способствует развитию воспалительных процессов слизистой оболочки полос­ти рта и тканей пародонта, артритов височно-нижнечелюстного сустава. Лишь при сочетании травм верхней и нижней челюстей возникает потребность межче­люстного шинирования, тогда в зависимости от возраста ребенка используют раз­ные виды назубных шин. Для фиксации отломков при нижних переломах верхней челюсти у детей используют ортодонтпчеекпе аппараты — шины Ванкевич, Пор­та, индивидуальные пластинки, шины-каппы из термопластических материалов с внеротовой фиксацией — при отсутствии зубов.

Отломки верхней челюсти при средних переломах фиксируют посредством остеосинтеза (костным швом, спицей Кпршнера, мини-пластинками), а верхних — к верхнечелюстному или скуловому отростку лобной кости по Адам-су, Швыркову, применяя S-образные крючки.

Последствиями переломов верхней челюсти могут быть: развитие воспали­тельных процессов мягких тканей и костей челюсти — абсцессы, флегмоны, остеомиелит, синуситы, менингит; нарушение прикуса, развитие деформаций, гайморит и задержка прорезывания зубов; медпастинпт.

Дети с травмами верхней челюсти подлежат диспансерному наблюдению и ле­чению у ортодонта, терапевта-стоматолога, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов (по показаниям) не менее двух лет.