Регламентирован приказом Федерального Фонда ОМС от 1 декабря 2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Важнейшим условием успешного ОМС является внедрение системы контроля качества медицинской помощи. В системе ОМС устанавливается жесткая экономическая зависимость между оценкой качества и оплатой медицинских услуг.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи о существляется путем проведения:
1. медико-экономического контроля,
2..медико-экономической экспертизы,
3. экспертизы качества медицинской помощи.
Объектомконтроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС.
Субъекты контроля:
1.Терр. фонды ОМС,
2.СМО,
3.МО, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Цели контроля:
- защита интересов застрахованных,
-предупреждение дефектов медицинской помощи,
-проверка исполнения СМО и МО обязательств по оплате и бесплатному оказанию медицинской помощи по программам ОМС и др.
Медико-экономический контроль (МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов.
Осуществляется специалистами СМО и Терр.ФОМС.
Проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной СМО (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программеОМС;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
в) действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.
2. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документациии учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
а) целевой;
б ) плановой.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в МО.
При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС;
б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формированияреестров счетов.
Объем ежемесячных медико-экономических экспертизот числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, и составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%.
При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/ или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.
3. Экспертиза качества (ЭК) медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбораметодов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится путемпроверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Экспертиза качества осуществляется в виде:
а ) целевой;
б) плановой.
Целевая экспертизакачества проводится в течение 1 месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованным.
В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
в ) летальных исходов;
г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
ж ) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт;
з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.
Оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
Плановая экспертиза качества проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок
Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, и составляет от числа законченных случаев лечения не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%.
При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:
а) методом случайной выборки;
б) по тематически однородной совокупности случаев.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
а) выявление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе и др. В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.
Экспертиза качества проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. - врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:
а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;
б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;
в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
г) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.
Приложения к приказу №230
