0 –9 – низкая степень риска
10 – 19 – средняя степень риска
20 – 36 – высокая степень риска
| Нарушение чувствительности Возможность произвольного ответа на раздражение | 1. Полное отсутствие ответа на любое болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле | 2. Грубое нарушение, слабая реакция на болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности на более чем половине тела | 3. Частичное нарушение, имеется ответ только на сильное болевое раздражение или имеется дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях | 4. Нормальная чувствительность, нормальная реакция на болевые раздражители или отсутствие выпадения чувствительности. |
| Влажность кожи Степень, с которой кожа подвержена намоканию | 1. Постоянно влажная из-за пота, мочи и т. д., каждый раз при изменении положения тела необходима смена белья | 2.Очень влажная, с высокой степенью, но не всегда, смена белья достаточно часто, по мере необходимости | 3. Случайное намокание, необходимость в смене белья более, чем раз в день | 4. Редкое намокание, обычно кожа сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья. |
| Активность Степень физической активности | 1. Постель, не может встать с кровати. | 2. Кресло, объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле-коляске. | 3. Ходьба по необходимости, в течение дня ходит редко и на небольшие расстояния. Большую часть дня проводит в кресле или кровати. | 4. Ходьба за пределы палаты не менее 2 раз в день, внутри палаты – не менее 1 часа через каждые 2 часа. |
| Подвижность. Способность к контролю и изменениям позиции тела | 1. Абсолютно неподвижен, необходима помощь. | 2. Значительное ограничение движений, может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены | 3. Частичное ограничение движений, небольшие частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями | 4. Без ограничений, не нуждается в посторонней помощи. |
| Питание Обычный прием пищи | 1. Скудная диета, никогда не съедает полностью порцию, съедает 1/3 часть предоставленной пищи, съедает 2 или менее рационов мясных и молочных продуктов, пьет мало, не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и/или используется в/в введение жидкости более 5 дней | 2. Не сосем адекватная диета, однократно может съесть одну порцию полностью, н обычно съедает только половину, в день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает более чем оптимальную жидкую диету или кормление через зонд | 3. Адекватное питание, съедает более 1/2 при каждом кормлении, Съедает 4 рациона белков (мясо, молоко), иногда может пропустить кормление, нов большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание или сбалансированное парентеральное питание | 4. Хорошее питание, съедает практически все каждый раз, никогда не пропускает кормление, обычно съедает 4 и более рационов мяса или молока, иногда имеет дополнительное питание между кормлениями. |
| Трение и потертости | 1. Реальная проблема, абсолютная нуждаемость в помощи для изменения положения тела. Подъемы с постели невозможны для смены белья. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика или контрактуры, беспокойство, приводящие к постоянному трению. | 2.Потенциальная проблема, ослаблены движения или нуждаемость в минимальной помощи. Во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Возможность поддержания удобной позиции в кресле или постели некоторое время | 3.Отсутствие проблем, самостоятельно двигается в постели и кресле, достаточная мышечная сила для подъемов с них во время смены белья, удержание удобной позиции в кресле и кровати в любое время. |
Шкала Breiden
Шкала Medllley
| Активность-подвижность | |
| Передвижение без посторонней помощи | |
| Передвижение с посторонней помощью | |
| Коляска более 12 часов | |
| Постель более 12 часов | |
| Состояние кожи | |
| Здоровая, чистая и влажная умеренно | |
| Шелушение или ссадины | |
| Снижение тургора, сухая кожа, пожилой возраст | |
| Отек и/или покраснение | |
| Появление пролежня | |
| Сопутствующие заболевания | |
| Отсутствие | |
| Хронические заболевания со стабильным статусом | |
| Хронические заболевания с нестабильным статусом | |
| Терминальные или тяжелые | |
| Подвижность-объем движений | |
| Полный, активный объем движений | |
| Движения с ограниченной помощью | |
| Движения только с посторонней помощью | |
| Полная неподвижность | |
| Уровень сознания (выполнение команд) | |
| Настороженность | |
| Апатия/спутанное сознание | |
| Полу коматозное состояние (нет ответа на стимул) | |
| Коматозное состояние | |
| Уровень питания | |
| Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание) | |
| Посредственный (недостаточное потребление для поддержания веса) | |
| Плохой (ест/пьет очень мало) | |
| Очень плохой (неспособность или отказ от пищи; истощение) | |
| Недержание мочи | |
| Нет или катетеризация | |
| Редко (менее 2 раз за сутки) | |
| Обычно (более 2 раз за сутки) | |
| Постоянно (без контроля) | |
| Недержание кала | |
| Отсутствие | |
| Редко (оформленный стул) | |
| Обычно (с полуоформленным стулом) | |
| Постоянно (без контроля) | |
| Наличие боли | |
| Нет | |
| Слабая | |
| Периодическая | |
| Сильная |
