АУРУЛАРЫ
Жақ-бет аймағында кездесетін арнайы қоздырғыштар сәулелі саңырауқұлақ, туберкулез микобактериясы және бозғылт спирохеталар (трепонема) арқылы пайда болатын ауруларды әдетте арнайы қабынулар деп атайды. Жақ-бет аймағында: шиқан (сыздауық), көршиқан, тілме, сібір жарасы, нома тәріздес ауруларды одонтогенді емес қабынулар қатарына жатқызады. Актиномикоз, туберкулез, сифилис, шиқан, көршиқан, тілме, сібір жарасы, нома аурулардың халықаралық жіктелуі (ДХЖ) бойынша инфекциялық ауруларға жатады. Сондықтан бұл аурулар осы тарауда қаралады.
АКТИНОМИКОЗ
Актиномикоз – сәулелі саңырауқұлақ арқылы пайда болатын созылмалы арнайы қабыну.
Осы аурумен ауыратын адамдардың ішінде 60-80% бет-жақ аймағында кездеседі. Актиномикоз ауруын коздырушы сәулелі саңырауқұлақты,
1877 жылы Лангенбек малдан, ал 1878 жылы Израил бірінші рет адамнан тауып, оны «адам сәулелі саңырауқұлағы» деп атады. Көп жылдар бойы адам денесіне сәулелі саңырауқұлақ түрлі өсімдіктер арқылы жұғады, яғни бұл сырттан кіретін қоздырғыш ауруларға жатады деп келді (экзогенді аурулар). Осыған байланысты П.X.Касквее, П.Я.Яшмискас актиномикоз тек ауыл шаруашылығымен айналысатын адамдарда кездесетін аурулар деп есептеді. Д. И. Гринев, Е. М. Гофнич т.б. сәулелі саңырауқұлақты ауыз қуысы мен барлық ас қорытатын жолдардан тапқаннан кейін бұл теория өзгерді.Осыған байланысты қазіргі кезде көптеген ғалымдар (Д. И. Аснин, Г. О. Сутеев, А.И.Рыбаков, Т.Г.Робустова) бұл науқасты аутоинфекцияға жатқызады.
Актиномикоздың негізгі дамуына иммундық жүйе жұмысының бұзылуы әсер етеді. Жалпы жағдайлардың ішінен иммунитеттің бұзылуына біріншілік немесе екіншілік иммунды тапшылық аурулары жатады. Жергілікті жағдайлар ішінен одонтогендік, стоматогендік, тонзилогендік, риногендік қабынуларды айтуға болады.
Патологиялық анатомиясы. Инфекция кірген жерде арнайы гранулема пайда болады. Саңырауқұлақ айналасында лимфоциттер мен полинуклеарлы жасушалар-клеткалар жиналады. Сырт жағындағы жұмсақ грануляциялық қабат плазмалық клеткалармен қатар, фибробластардан тұрады. Осы клеткалар ішінде үлкен көпядролы ксантома тек актиномикозға тән клетка болып есептеледі. Гранулема ортасы бұзылып, ал шет жағындағы грануляциялық тін фиброзға айналады. Сәулелі саңырауқұлақтың өзі ұшы колба сияқты кеңейген жіңішке жіпше.
Актиномикозға морфологиялық өзгерістер организмнің арнайы және арнайы емес қорғануына байланысты. Көптеген жағдайда актиномикозға ірің микробтарының қосылуы үлкен әсерін тигізеді.
Инфекцияның таралу жолдары:
1) жалғасу (ұласу); 2) лимфа тамырлары; 3) қан тамырлары
С. Ф. Дмитровтың сәулелі саңырауқұлақ тобының-друзының «лизис» феноменін ашқаннан кейін лимфа және қан арқылы тарау жолдары түсінікті болды. Бет-жақ аймағында лимфа тамырлары арқылы инфекцияның тарауы көп кездеседі.
Қан тамырлары арқылы инфекция тараса актиномикозбен көбінесе барлық организм уланып, өкпе, бауыр, бүйрек қабынуға шалдығады.
Жіктелуі.
Актиномикозды Г. О. Сутеев (1951) 3 түр, К. И. Бердигин 4 түрге бөледі.
Ал енді біз Т. Г. Робустованың жіктеуі дұрыс деп түсінеміз, өйткені ол барлық жағдайларды қамтиды;
1) Тері; 2) Теріасты; 3)Теріасты -бұлшықет; 4) Сүйек; 5) Лимфа түйіндері;
6) Сүйек қабы; 7) Кілегейлі қабық; 8) Кілегейлі қабықасты;
9) Одонтогендік актиномикоз гранулемасы; 10) Көмекей сілекей бездер актиномикоздары.
Клиникалық көрінісі бойынша актиномикоз екі түрде кездеседі:
1) асқынбаған; 2) асқынған түрі (ірің микробтарымен қоса) болып бөлінеді.
Асқынбаған актиномикоздың клиникалық көрінісі. Актиномикоздың клиникалық көрінісі организмнің өзіндік ерекшеліктеріне, орналасқан аймағына байланысты.
Жақ-бет аймағындағы жұмсақ тіндерде ауырмайтын немесе сәл ауыратын шектелген ұйыспа-инфильтрат пайда болады. Бұл ұйыспа-инфильтрат біртіндеп өсіп, шекарасын жоғалтып үлкейіп, «ағаш» тәріздес қатаяды. Сипап тексергенде ауырады. Ұйыспа үстіндегі тері қызғылт-көк түсті. Дене қызуы сәл көтеріліп, жалпы жағдайы ауырлай түседі.
Одан кейін тері ұйыспа-инфильтратқа байланысты қызғылт түске еніп жұқарып «жыланкөз» пайда болады. Жыланкөзден кішкентай ақшыл-сары түйінді сұйық ағады (25-сурет). Бұл түйіндер сәулелі топ-друз деп аталады. Шамалы уақыттан кейін жыланкөз жабылып, орнында шұқырша қалады. Бұндай кезең көп кешікпей басқа жерлерде (инфильтрат үстінде) пайда болады. Осының әсерінең ұйыспа-инфильтрат үстіндегі тыртықтар «көктелген көрпе» тәрізді болады. Клиникасы жараның орналасқан жеріне (топографиясына) байланысты. Мысалы, ауру құлақ-шайнау аймағында болса шайнау бұзылып, ауыз ашылмай қалады. Ал мойында болса бас қозғалысы қиындайды.
Ірің микробтарымем қоса асқынған актиномикоздың клиникалық көрінісі. Егер актиномикозға ірің микробтары қосылса, бет-жақ аймағында флегмона, абсцесс белгілері көрінеді. Яғни аурудың жалпы жағдайы нашарлап, дене қызуы 40°С-қа дейін көтеріледі, әр жерде абсцесстер мен флегмоналар пайда болады. Оларды емдегеннен кейін, актиномикоздың
Сурет-68. Актиномикоз.
клиникасы жоғарыда айтылғандай болады. Айта кететін жағдай, актиномикозға ірің микробтары қосылмағанның өзінде, бұл сырқат өте қатерлі науқас болып есептеледі. 
Ажырату нақтамасы-диагнозы. Т. Г. Робустованың айтуынша, стацио-нардан тыс, тек 8% ауруға ғана актиномикоз деген нақтама-диагноз дұрыс қойылады. Бұндай жағдайдың басты себебі, дәрігерлердің актиномикоз ауруының клиникалық көрінісін нашар білуімен қатар, бұл науқас бір көрініспен ғана аяқталады деген болжамның болуында. Осыған байланысты дәрігерлер актиномикозды ақыл тіс артындағы оститтен, жедел және созылмалы остеомиелиттен, одонтогендік теріасты гранулемадан, туберкулез бен сифилистен клиникалық белгілері мен келесі қосалқы әдістемелерге сүйене отырып ажырата білу қажет:
1) Сәулелі саңырауқұлақ шоғын (друзын) микроскоп арқылы анықтау.
2) Жыланкөзден шығатын іріңді жағындыны шыны арқылы тексеру.
3) Д. И. Аснин әдістемесі бойынша актинолизатпен тері-аллергиялық сынақ жасау. Бұл сынау әдісі: білектің ішкі жағына (оң және сол жағына) тері ішіне 0,3 мл актинолизат енгізіледі. Бақылау үшін одан 8-10 см төмен 0,3 мл ет-пептонды сорпа немесе физиологиялық ерітінді енгізіледі. Сынақты 24 сағаттан кейін оқиды. Егер: 1) теріде тек иненің орны қалса реакцияның жоқтығы (-); 2)сынаған және бақылау орындарында бірдей қызыл түсті кішкене қызару пайда болса, реакция күдікті (+); 3) ине шаншылған жерде (сынау) әр түрлі көлемді қызғылт түсті эритема пайда болса, реакция бар бірақ әлсіз (+); 4) тері эритемасы ашық-қызғылт түсті, сипағанда ауырса реакцияның болғаны (++); 5) эритема ашық-қызыл болып, тері домбығып ісіп ауырса реакцияның күшті болғаны (+++); 6) актинолизат жіберілген жерге байланыссыз организмде жалпы немесе ошақты өзгерістер болса реакцияның өте күшті болғаны (+++).
4)Агарға себу арқылы сәулелі саңырауқұлақты бөліп алу.
5) Биопсия арқылы анықтау.
6) Жалпы қанды тексеру (лейкопения, гемоглобин азаюы. ЭТЖ көбеюі. С реактивтік белок пайда болуы).
7) Комплимент байланысы реакциясын ауру сарысуымен тексеру. Актинолизат антиген болып есептеледі.
8) Рентген сәулесі арқылы тексеру.
Емдеу әдістері. 1. Хирургиялық емдеу абсцесстермен флегмоналарды ашу, тісті жұлу, ауыз қуысын тазарту (санациялау), ауруға шалдыққан лимфа түйіндерін алу, секвестрэктомия жасаумен шектелуі қажет.
2. Арнайы иммунитетті көтерумен қатар сәулелі саңырауқұлаққа қарсы күрес — актинолизат, АПВ актиномицеттік поливаленттік вакцина жіберу керек. Бұл вакцина(Д.И.Аснин, О.Б.Миникер, Т.Г.Сутеев, М.В.Фирюкова) медициналық паразитология және тропикалық медицина институтының актиномикозға қарсы күресу бөлімінде ашылған. Егер актиномикоз организмнің қалыпты қабыну реакциясымен жүрсе, онда емдеу актинолизатотерапия және жалпы нығайту терапиясынан басталады.
Егер актиномикоз гиперергиялық қабыну қалпында басталса, емдеуді жалпы нығайту терапияларынан бастаған жөн. Ағзалар мен жүйелердің қосымша аурулары болмаса емді левамизолмен емдегеннен соң актинолизатты ем-терапияны бастау керек.
Ал, актиномикоз гиперергиялық типтес реакциядан басталса, онда қабынуға қарсы, ферментативтік, инфузиялық, жалпы нығайту, витаминдер В,С, кокарбоксилаза, АТФ ем-терапиялар (2-3 жетіден 1-2 айға дейін) қолданғаннан кейін актинолизатты ем-терапия мен левамизол қолдануын бастау қажет. Актинолизатқа қарсы реакция болса (аурудың жалпы жағдайы нашарлап, ыстығы көтеріліп, дірілдеп-қалшылдаса), онда жалпы терапияны тоқтатпай одан әрі жүргізіп, қашан организм орнына келмейінше левамизолмен емдеу керек.
Г. С. Сутеев әдісі бойынша актинолизатты 3 мл-ден жетісіне екі рет, курсына 20 рет бұлшықетке ине шаншады-енгізеді. Осыдан кейін 1 ай демалыс, сонан соң екінші, кейбірде үшінші курстарын жасайды. Клиникалық сауыққаннан кейін профилактика ретінде 10-15 рет актинолизатты ине арқылы жіберген жөн.
ҚазҰМУ клиникасында, актинолизатты тері қабатына жіберетін Д.И.Аснин әдісі былай жүргізіледі. Бірінші рет білектің іш жағынан тері ішіне жетісіне 0,5-1,0 мл екі рет ине шанышқаннан; екінші рет 0,5 мл-ден екі рет, ара қашықтығы 6-8 см; үшінші рет бір жерге 1,0 мл, екінші жерге 0,5 мл; төртінші рет 1,0 мл-ден екі жерге; қалған ине шаншу 1,0 мл 2 жерге, курсына 20-25 рет жасау керек. Бұл әдісте тері ішінде актинолизат қоры жиналып, организмге біртіндеп таралуы ем үшін өте қолайлы.
3. Йод препараттарын беру.
4. Қабынуға қарсы емді антибиотиктерді көк тамырға-венаға енгізу әдісінен бастайды. Д. И. Асниннің әдісі бойынша 150 мың морфоциклинді тәулігіне екі реттен 10 тәулік көк тамырға-венаға енгізеді. ҚазҰМУ клиникасында, пенициллиннің новокаинды тұзын немесе кевзолды 1 миллионнан 8-9 тәулік венаға енгізген өте жақсы нәтиже берді. Әрине антибиотиктермен қосып сульфаниламидтерді тағайындау керек.
5. Физиотерапевтік емдер. УЖЖ, лазер, әртүрлі дәрілерді лазеро-электрофорез арқылы енгізген жөн. Осы аталған емдерді қолдану жергілікті нәтиже бермесе, қабынуға қарсы ренттенотерапия қолдану қажет.
Тағы да айта кететін мәселе, жоғарыдағы аталған емдер біріктіріліп қолданылса актиномикоз ауруынан құтылуға болады.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез микобактериясы немесе Кох туберкулез таяқшасы арқылы пайда болатын созылмалы арнайы қабыну. Қазіргі көптеген ғалымдар (А.А.Лимберг. П.Львов, Ю.И.Бернадский т.б.) бет-жақ аймағында кездесетін туберкулезді, организмнің жалпы туберкулезбен улануының жергілікті түрі деп есептейді.
Дегенмен Воробьев (1904), ҚазҰМУ клиниканың (1965, 1977) деректері бойынша бет-жақ аймағында лимфа түйіндері туберкулезге бірінші рет шалдығады.
Инфекция лимфа, қан тамырлары, дем алу, асқазан жолдары және жанасу арқылы таралады.
Клиникалық көрінісі. Туберкулез бет-жақ аймағында үш түрлі болып кездеседі: 1. Люпоидты туберкулез немесе жегі; 2. Колликвативті туберкулез немесе скрофулодерма; 3. Мыңдаған жара (миллиярно-язвенный) туберкулезі.
Кәдімгі жегі. Әдетте мұрын, бет, жоғарғы ерін терілерінде 70% дейін, ал ауыз қуысының кілегейлі қабығында 30%-ке дейін кездеседі. Ең әуелі мұрынның кілегейі қабығында орналасып содан соң теріге тарайды. Мұрын кілегейлі қабығының астында түсі қызыл-сарғыш, ауырмайтын, үсті эпидермиспен жабық, шетке қарай өсуге бейім кішкентай тары дәні тәріздес түйіндер (люпома) пайда болады. Диаскопия жасағанда төмпешік сарғыш түсті (Алма қойыртпағы белгісі). Сүңгімен басқанда түйін жеңіл бұзылады (Поспелов белгісі).
Кәдімгі жегі өзінің дамуында 4 кезеңнен өтеді:
1.Инфильтративті (жиналу); 2Түйінді(төмпешікті);3)Жаралы; 4.Тыртықтану.
Скрофулодерма. Теріасты май шелінде түйін пайда болады. Ол біртіндеп жұмсап, терімен байланысып жараға айналады. Бұны қысқаша сары жара деп атайды. Бұл мойында, төменгі жақ астында, бетте, құлақ қалқанында орналасады.
Мыңдаған жара туберкулезі.Бұның бірінші белгісі бірнеше ондаған кішкентай тары дәні секілді түйіндер ауыз қуысының кілегейлі қабығында пайда болып, олар тез арада бірімен-бірі қосылып жараға айналады. Жараның түбінде және айналасында көптеген әлі жараға айналмаған туберкулез түйіндері болады. Оларды Трель нүктесі деп атайды.
Жара өзінің орналасқан жерінің түрін қабылдайды да, тереңдігі тек кілегей қабықтың деңгейінен шықпайды, яғни таяз болып, жан-жағы желініп жараның үстіне құлағандай болады. Жара қатты ауырады, әсіресе тамақ жегенде, шайнағанда.
Сүйек туберкулезі көбінесе жоғарғы жақ сүйегінде, төменгі жақ сүйек төмпешігінде бет сүйегінде орналасады. Сүйек туберкулезінің бірінші белгісі жыланкөздің пайда болуы. Грануляциясы аз, одаң аздап әдетте майда түйінді сұйық ірің ағады. Аймағындағы тері көгеріп жұқарады да сүйекпен жабысады. Бір жыланкөз жабылып, одан кейін екінші жерден шығып осы кезең бірнеше рет қайталанады. Жыланкөзді сүңгі арқылы тексергенде сүйектегі кішкене шұңқырды сезуге болады. Рентгенограммада сүйектің аздап бұзылып, аймағы қарайып, шұңқыр ортасында майда секвестрлер көрінеді. Егер сүйек туберкулезіне ірің микробтары қосылса, оның клиникасы жедел остеомиелитке ұқсайды.
Туберкулезбен ауырған науқастарды арнайы диспансерлерге жіберіп нақтамасын анықтау қажет.
Емі. Бет-жақ туберкулезін белгілі туберкулез емдейтін мекемелерде емдейді. Ал, хирургиялық емдеу бет-жақ хирургиялық бөлімшелерде жүргізіледі. Олар туберкулезді емдегеннен кейінгі ақаулар, тыртықтар, деформациялар қалмауы тиіс.
МЕРЕЗ
Мерез бозғылт спирохетадан (трепанома) пайда болатын созылмалы арнайы аурулар қатарына жатады. Спирохета адам денесіне бұзылған ауыз қуысының кілегей қабығы арқылы кіреді. Мерез жүре пайда болған және туа пайда болған деп екіге бөлінеді.
Мерез өзінің дамуында 4 кезеңнен өтеді:
1. Инкубациялық (жабық); 2. Бірінші; 3. Екінші; 4. Үшінші кезеңі.
Инкубациялық (жабық) кезеңі бір айға дейін созылады. Бұл кезеңнің уақыты емдеуге байланысты бір айдан аз болуы да мүмкін.
Бірінші кезеңнің басталуы спирохета енген жерде түйін пайда болған уақыттан басталады. Бұны түйінді-қатты шанкр деп атайды. Бірінші кезең 6-7 жетіге созылады. 7-8 күннен кейін лимфа түйіндері үлкейіп дене қызуы көтеріліп, бас, буындар ауырып, организм әлсірейді. Бұл уақытта спирохета палида өте тез көбейіп өседі. Қатты шанкр жараға айналып, 2 жетіден кейін өзінен-өзі жазылады. Кейбір кезде жара орнында кішкене түйін қалуы мүмкін.
Екінші кезең осыдан 6-8 жетіден кейін басталады. Оның бірінші элементі барлық тері қабатында ішінде суы бар қызылша бөртік пайда болудан басталады. Лимфа түйіндері үлкейеді. Сулы бүршік ішінде мыңдаған спирохета пайда болады. Осы кезең өте жұқпалы қауіпті болып есептеледі. Осыдан кейін екінші мерез өзінің жабық кезеңіне айналып барлық белгілері төмендейді. Бірақ, серологиялық реакция әрқашан оң нәтиже көрсетеді. Екінші мерез 2-4 жылға созылады.
Үшінші кезең немесе гумма мерезі 6-7 жылдан кейін басталады. Бұның бірінші құрамдық бөлігі-элементі гумма (мерез түйіні) болып есептеледі. Мерез түйіні қаттылау-майысқақ, қызыл-күрең түсті. Бұл тері немесе кілегейлі қабық астында орналасып, кейін түйін ортасында өзек пайда болады. Өзек кілейлі суланып басқа тіндерден бөлініп шығады, яғни түйін ортасында жара пайда болады. Ол терең, жан-жағы тегіс, қатты, ойық (кратер) тәріздес. Түбі терең мұз астындай жалтылдап жатады, кейбірде жара түбінде қайта тіктелген дәнекер тіндер-грануляция болады. Жара ауырмайды.
Бет-жақ сүйегінің ішінде мерез мұрын сүйегінде көп кездеседі. Мұрын сүйегінің қабынып жоғалуына байланысты оның түрі-формасы ер тәріздес өзгереді, яғни мұрынның орта бөлігі төмен түседі.
Ауыз қуысында гумма әдетте таңдай сүйегінде орналасады. Қабынуға байланысты таңдай сүйегімен қатар кілегей қабығы да жойылып ауыз қуысы мұрын қуысымен жалғасады. Осыған байланысты таңдайда жоғарыда айтылған белгілері-симптомдары бар жара пайда болады да, дауыс үні бұзылады. Осындай дауыстың өзгеруін қазақ маңқа деп атайды (26-сурет).
Сурет-69. Мерез
Мерез ауруын тиісті мекемелерде емдегеннен кейін, бет-жақ хирургтері осы аурудан кейін пайда болатын ақаулар мен деформацияларды емдейді.
