Клиническая медицина в России в XIX В.

В раздел вошли выдержки из трудов выдающихся российских клиницистов XIX в.: М.Я.Мудрова, С.П.Боткина, Г.А.Захарьина, А.А.Остроумова. Работа с источниками позволяет выявить особенности клинической логики каждой из представленных терапевтических школ.

М. Я. МУДРОВ (1776—1831)

Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных (1820 г.)

К вам обращаю речь мою, юные воспитанники врачебной науки! Цветите и спейте здесь, отверзите ум и сердце ваше к восприятию благотворной росы в поучениях мудрых наставников ваших!

А как все науки ваши, подобно источникам, издале­ка от разных стран текущим, должны сливаться здесь при одре болящих — в сей учебной больнице, имеющей пять разных отделений, где предлежат пятьдесят больных, ожидающих вашей помощи и своего облегчения - то я, желая споспешествовать всеми силами, чтобы сей новый наш Клинический институт принес вам и Отечеству всю возможную пользу, по долгу знания моего предприемлю изложить обязанности ваши здесь при постелях больных и преподать прочные правила, служащие основанием деятельному врачебному искусству дабы вы, вступив в службу, и в мужестве, и в старости следовали наставлениям, кои опытность многих лет приносит вам в дар. Ибо поздно для вас наступит то златое время, когда вы будете руководствоваться уже собственным суждением практическим, которое приобрета­ется единственно долголетней опытностью и наблюдением. Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку. Наша наука так обширна, говорит Гиппократ, что целая жизнь для нее недостаточна.

Я должен бы, любезные юноши, сие врачебное учение начать с врачевания вас самих, т. е. с лечения вашей наружности в чистоплотности, в опрятности одежды, в порядке жилища, в благоприличии вида, телодвижения, взглядов, слов, действий и пр., потом перейти к врачеванию душевных свойств ваших.

Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно, услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающая к себе робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; бескорыстие; снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию; вежливую важность с высшими: разговор только о нужном и полезном; скромность и стыдливость во всяком случае; умеренность в пище; ненарушимое спокойствие лица и духа при опасностях больного; веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосу­дительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках; обуздание языка в состязаниях, по какому бы то поводу ни было; радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел; убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверия; целомудрие, словом: мудрость. Медицину должно соединять с мудростью, ибо, по словам Гиппократа, врач, любящий мудрость, подобен богу.

...Теперь приступим к настоящему делу и рассмотрим, какие труды, какие подвиги предлежат Вам при начале вашего врачебного поприща; или скажу откровеннее: какие труды предлежат нам в сей больнице с больными и с вами, любезные юноши! Дабы, видя оные, научились вы, как по примеру старших действовать младшим.

Врачебный разум один, наука одна, но врачевание многоразлично, и потому-то одни врачи превышают в искусстве других. Благородные и простолюдины, бедные и богатые, ученые и невежды, художники и мастеровые, городские жители и поселяне, желающие лежать в больнице и ужасающиеся болезненных одров ее, все просят здравия и просят помощи нашей. Одни любят пользоваться лекарствами, другие без лекарств простыми средствами, а посему и самое врачевание различно, по различному состоянию, свойству и образованию людей. Сия наука основана на началах умственных, выведенных из опыта и наблюдений, и называется искусственной медициною, — та самая, которая преподается во всех университетах и академиях людям образованным; самая та, которую и я преподаю вам с сего места чести. Не сходя отсюда к постелям больных, когда я учусь и поучаю вас познавать предлежащую болезнь из уст самого больного, либо из вида ее; определяю вам натуру и форму ее; признаю ее излечимой, либо неизлечимой; для излечимой предписываю надежные лекарства, для неизлечимой — успокаивающие средства, то сия же самая медицина называется практическою, или лучше клиническою, ибо на самом деле и при постелях больных показует свое искусство. В больницах, где всегда соблюдаются хозяйственная бережливость, простота и единообразие, где вместо дорогих лекарств употребляются заменяющие их дешевые лекарства, она называется госпитальною. В богатых и знатных домах, где соблюдаются изящность и выбор аптекарских и всяких пособий, она именуется городскою практикою, а в хижинах бедных и недостаточных людей, где употребляются домашние и самые дешевые лекарства, она называется медициною бедных. Итак, вы видите, что врачебный разум один, а средства врачебные должны быть различны.

...Вы будете бедные врачи, если будете знать одну только медицину богатых. В опочивальню вельможи нет другого пути врачу, как через людские избы их челядинцев и через хижины бедных. Это суть колокола, в кои сначала будут благовестить о вашем искусстве.Итак,воздвизая нищих от гноища; обязуя сокрушенных и взыскуя погибающих, вы соделаете имя свое известным и воссядете с вельможами. Научитесь же прежде всего лечить нищих, вытвердите фармакопею бедных, вооружитесь против их болезней домашними снадобьями: углем, сажею, золою, травами, кореньями, холодною и теплою водою; употребите в пользу бедных ваших больных самые стихии: огонь, воздух, землю —пособия, никаких издержек не требующие, и к тому же приличную пищу и питье, ибо бедность их не позволяет покупать лекарства из аптеки, а недоверчивость к оным запрещает. Сей род лечения и составляет в практической медицине оную сухую ветвь, или паче вечно зеленеющую, которая называется медициною бедных, иногда медициною домашнею, иногда медициною ремесленников и мастеровых, иногда медициною ученых людей, иногда медициною деревенскою, по различию цели писателей о сих предметах. Различие сих наук зависит от причин болезней, т. е. от разнообразия труда и ремесла, а бедность есть общая оболочка и существо таковых больных. Общее всем им лечение есть покой, хорошая пища, питание и чистый воздух, а частное многоразлично по различию причин. И сии вечнозеленеющие леторасли медицины практической всегда украшали вход или при­емную нашея учебныя больницы.

...В чем же состоит первая обязанность врачей? В том, чтоб найти сходство одних болезней по их свойствам и отличить от других, требующих иного лечения и иного содержания в диете, или, что все одно: первее надобно познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения.

А как познать болезнь, как определить оную по ее натуре, как назвать ее по виду, как назначить ее поприще, как измерить ее силу, как предсказать исход ее, как лечить ее, коренным образом либо только укрощать ее порывы, как описывать ее ход? Все сие предварительно при постелях больных на самом деле показуется в сей учебной больнице, которая имеет больных всякого со­стояния и которая служит преддверием для будущих госпиталей ваших, военных и гражданских. Когда же болезнь превозмогает натуру и искусство, тогда показу­ется место и причина болезни, и разрушение органов. Таковое деятельное учение составляет наш предмет, цель клинических институтов, школу усовершенствова­ния и пример к подражанию учащихся. Сие деятельное учение над больными требует ваших трудов, напряжен­ного внимания и всенощных бдений! Ибо здесь полага­ется начало к городской и деревенской практике, к во­енной медицине и хирургии на суше и на водах, к ме­дицине бедных, ученых, ремесленников и к вспоможению беременным, родильницам и их младенцам.

... Во-первых, око твое да будет чисто, да и все тело твое светло будет! Уклоняй очи от зрения лукавого и дух от похоти очес. Ибо очи твои должны взирать токмо на страждущие лица больных, на положения их тела, на дыхание, на язык, на раны, язвы, сыпи и на гнойные извержения. Ибо и во врачевании светильник телу есть око.

... Наряд твой должен быть таков: что встал, то и готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слыши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна.

Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия.

... Обоняние твое да будет чувствительно не к масти благовонной для влас твоих, ни к ароматам, из одежды твоей испаряемым, кои все противны больным, но к запертому и зловонному воздуху, окружающему больного, к заразительному его дыханию, поту и всем его извержениям.

Руки твои должны быть чисты и обмовены всячески, т.е. наружно и нравственно, всегда готовы подать помощь каждому, косны принимать воздаяния от богатых, сжаты ко мздовоздаянию бедных. Ибо будут иметь награду от того, который ценит и чашу студеныя воды. Осязание твое должно быть тонкое и зрячее; прикосновением перстов твоих познай волнение крови, обременение мозга, слабость чувственных жил, озноб, жар, пот, стояние гноя и воды в полостях и пр.

Такое усовершенствование наружных чувств приобретается не профессорским учением, но собственным упражнением учащихся при постелях больных и сохраняется райскою добродетелью – воздержанием. Сими чувствами делаются все наблюдения над больным и вне больного; а наблюдения суть подпоры для опытности, коею, яко многоценным бисером, украшается суждение практическое – венец врача.

Суждение практическое есть суждение верное о предлежащей болезни, почерпнутое чувствами из наблюдений, руководствуемое наукой, порождающее средства верные и прочные. Оно постигает вещи сокровенные от глаза и от прочих чувств, предрекает исход болезни, не боится возмущения природы, когда все окру­жающее трепещет от ее порывов, видит змею, ползущую под травой; предваряет нападения; не доверяет под пеплом кроющейся искре, готовой вспыхнуть и произвесть лютый пожар, потушает малейший огонь, раздува­емый легким ветром, погашает пламя водою, а не мас­лом и вином.

Дабы приобресть таковое суждение практическое и сохранить сие негиблющее богатство, должно иметь внимание, единственно устремленное на болезнь и боль­ного без поспешности, должно сообразить все явления, большие и малые, должно не только записывать их, но написать в своем месте, в связи, в порядке; надобно ос­тавить предрассудки юности, позабыть у прага храмины болящего тонкости, более ученые, нежели умные, выду­манные для книжной торговли; следить болезнь просто, по учению Гиппократа, или, что все равно, по руковод­ству натуры: облещись терпением в повторении тех же исследований; благоразумно отличать посторонние яв­ления от существенных, не все принимать за причину, когда случится перемена после вещи обыкновенной; не редких явлений, не новых лекарств искать, но искать точности и пользоваться старыми пособиями, получен­ными преданием из рук ваших опытных учителей.

...Кто не хочет идти к совершенству сим многотруд­ным путем, кто звания сего не хочет нести с прилеж­ностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси. Вместо тучных класов ты пожнешь плевелы одни, ибо семя уче­ния сего падет на бесплодную ниву, тобой невозделан­ную, недр коея ни дождь, ни роса не напоили. Вместо хлеба, тобою искомого, гладать будешь кости; ибо врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользован­ные умрут.

...Как благоразумный земледелец, обрабатывающий ниву свою, смотрит на три вещи: первое — на почву земли, исследуя ее свойства, второе — на время года, ненастье, ветры, на заходящее солнце и на изменения луны, третье — на самые семена добрые или худые, и сообразно тому учреждает все предпринимаемые им хлебопашеские работы, так равно и искусный врач смотрит на три вещи: первое —на свойство больного, второе —на действие причин болезненных, находящихся в природе, третье – на самую болезнь, и по сим трем отношениям учреждает свои врачебные действия.

Пойдем со мною, любезные юноши, во глубину врачебной науки! Но прежде нежели я приступлю к иссле­дованию сих трех отношений, на коих основывается ле­чение, предварительно скажу вам, что простонародные лечебники учат лечить каждую болезнь по ее только имени, что умозрительная о болезнях наука патология учит понимать причины болезни, что опытная врачебная наука терапия учит основательному лечению самой бо­лезни, а врачебное искусство, практика или клиника учит лечить самого больного. По теории и по кни­гам почти все болезни исцеляются, а на практике и в больницах много больных умирает. Книжное лечение болезней легко, а деятельное лечение больных трудно. Иное наука, иное искусство; иное знать, иное уметь.

Итак, в простоте сердца примите важный совет учителя вашего, который не имеет других упражнений, кро­ме врачевания и учения. Мои печали и радости суть по­переменно больные и вы, вы и больные. Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть, немногие из вас постигнут. Поверьте ж, что врачевание не состоит ни в лечении болез­ни, ни в лечении причин. Так в чем же оно состоит? - спросите вы меня с удивлением. Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть! Вот весь плод двадцатипятилетних трудов моих при постелях больных! Вот вам вся цель сего Клинического института!

Предвижу, что многие ученые люди восстанут противу меня на брань, будут стараться изобличить меня как бы в грубой ошибке и, может быть, преклонят вас на свою сторону. Вам же, друзья мои, я ещечащеигромче буду всегда повторять одно и то же, что не должно лечить болезни по одному только ее имени; не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим; не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, ибо давно уже удалились от больного, или не могут быть от него устранены, а должно лечить самого больного, его со­став, его органы, его силы. Еще повторяю: вот вам и вся тайна моего лечения, которую приношу вам в дар, пре­доставляя вам на произвол, следовать ли сему моему учению, или нет.

Но чтоб не слепо следовать сему новому учению, вникните в каждое положение оного и убедитесь дока­зательствами, из опытов почерпнутых.

Что не должно лечить болезни по ее имени: истина сия давно и везде известна, и при самом пороге врачебныя науки всем и каждому преподается. И подлинно, больные весьма часто называют свои болезни ложными именами, либо легкими, либо страшными. Врач не дол­жен верить их наименованиям, но сам прежде исследо­вать болезнь во всех ее припадках: тогда дает ее клас­сическое имя. Но о сем и спору нет.

А что врачевание не состоит в лечении самойболезни это такой парадокс, который, кажется, сам в себе заключает явное противоречие. Вы мне скажете: не все ли практические книги писаны о лечении болезней? Не сам ли я лечу болезни пред нашими глазами? Так, со­глашаюсь, я учу лечению болезней по общепринятому образу выражения, а на деле я лечу больных. Ибо одна и та же болезнь часто показывается в людях противных сложений, и сии больные врачуются противоположными средствами: а одну и ту же болезнь, например лихорад­ку, противными средствами врачевать есть дело невоз­можное и противное здравому разуму. Одна и та же болезнь, например ломота, является под разными вида­ми, как-то: в песке, слизях, наростах, и в разных частях тела, т. е. в почках, в пузыре, пищеприемном канале, в конечностях, в голове, в зубах; каждая часть требует особого врачевания, а части тела не суть части болезни; и каждый больной, по различию сложения своего, требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же. Во всех воспалениях можно давать соли, а в воспалении желуд­ка и кишок нельзя, ибо вместо слабительного действия ты усилишь рвоту. Слабый пульс везде запрещает пускать кровь, а здесь повелевает. Всюду можно поло­жить шпанские мухи, а на почки нельзя, ибо усилишь их болезнь. Сверх того сколько раз случается, что бо­лезни положительно не знаем, а больного пользуем. Часто и с частью довольствуемся отрицательным опре­делением болезни, т. е. что она не есть ни та, ни другая, ни третья, но кто она такова? Не знаем, больного же пользуем.

Если и теперь еще мне не верите, то возвратимся к началу врачебного искусства. Гиппократ лечил больных, описывая их мастерским и неподражаемым пером, но он не определял и не называл болезней так, как наша школьная гордость учит ныне их называть. И что значат наши определения и названия болезней? И много ли таких знатоков? Сколько голов, столько и умов. Но для чести врачебного искусства лучше о сем молчать, нежели говорить о соблазне.

Что не причины болезни должно лечить, это пока­жется вам таким же парадоксом, который вовсе проти­вен и здравой философии, и медицине всех веков и наро­дов, ибо вы скажете: отнявши причину, без сомнения, отнимешь и действие. Так и в болезнях надо с корня на­чать лечение, т. е. с причин, тогда и ветви ее или при­падки болезни сами собой иссохнут и пропадут. Напри­мер, камень в пузыре: надобно его вынуть, и болезнь кончилась. Чтобы выгнать желчь, надобно дать рвотное, и горячка желчная прошла. Заперлась моча: надобно поставить катетер, и болезни нет.

Все сие, вы говорите, разумно и согласно со всеми учителями врачебного искусства. Но я еще повторю вам, что они содержат истину в неправде.

Исследуем же сие дело и разберем самые примеры. Совершенную истину говорят они, что для познания бо­лезни и для лечения оной надобно узнать причину болез­ни коренным образом, но что для уврачевания болезни надо отнять причину оной — это на деле неправда; поелику причина, воздействовавшая на больного, иногда сама собой удаляется, а произведение ее остается в теле. Например, после простуды, т. е. остановки испа­рины, остался ревматизм. Чем больше сию ревматиче­скую материю больной старается выгонять испариною, тем болезнь сильнее свирепствует. Заперлась моча, на­добно открыть ей ход катетером, чтобы болезнь прошла. Вот ты поставил катетер, моча вышла, а болезнь про­должается потугами во всей силе, хотя пузырь пуст и живот не вздут. Следовательно, и несправедлива в ме­дицине та аксиома, что, отнявши причину, отнимешь и действие.

Иногда причина болезни бывает неотъемлема, на­пример: камни в печени или в почках; иногда же отъемлема, а отнять нельзя. Например, при нечистотах желуд­ка и сильных его болях можно отнять рвотою причины болезней, т. е. слизи и желчь, но рвотного дать нельзя, чтобы не убить больного, который полнокровен, или имеет грыжу, или слаб грудью. Во всех таких случаях надобно лечить больного, смотря на состав его органов и на его силы. Вместо рвотного, которое следовало бы дать, вы даете противорвотное. И так кого же вы лечи­те? Воистину не болезнь, а больного. Вы говорите, что камень из пузыря надобно вынуть, и болезнь кончится, но вы не отважитесь вырезывать его ни у слабого мла­денца, ни у дряхлого старца, ни у человека, другою какой-нибудь болезнью изнуренного; или когда камень так велик, что в разрез ваш не пройдет. Следовательно, вынимаете ли вы камень или так оставляете, причины болезни не отнимаете, а больного пользуете. Ибо, и вырезавши камень, причина остается в теле и часто го­товит новый камень. Приведем другой пример: пуля попала в грудь и мимоходом повредила легкие. Пуля есть причина болезни; она сидит в теле. Пуля вынута операцией, а болезнь осталась. Либо пуля вылетела напролет, а болезнь также осталась. Самая наружная рана зажила, а следствие, т. е. внутренняя болезнь, ос­талось, усиливается при перемене погоды, и больной требует ежегодного кровопускания. Возьмем еще при­мер, и пример такой, которым, по-видимому, можно меня победить и удобнее уличить в ошибке: объелся че­ловек ядовитых грибов или чего-нибудь тяжелого. Бред и горячка свирепствуют. Грибы — причина. Надобно рвотное, т. е. извергнуть грибы, и болезнь извержением причины кончилась, и здравие возвратилось. Итак, по вашему мнению, я побежден!

Побежден, ежели грибы не произвели воспаления в животе и ежели рвотное дано заблаговременно. Но я вас спрошу: дадите ли рвотное человеку полнокровному? Ему сделается удар, и он умрет от рвотного, а не от грибов. Как вы дадите рвотное человеку с грыжей? У него сделается ущемление, н средство будет хуже болезни. Итак, не лучше ли дать слабительное, стены кишок умащать масляными веществами, а с тем вместе притуплять остроту яда? Из сего видите ясно, что болезнь и больной суть два разные предмета; что болезнь и орган страждующий суть также два разные предмета; что не болезнь принимает лекарство, а больной, что не причину лечить должно, она и без того сильна, но что лечить должно больного, который слаб.

Наконец, в последний раз вопрошаю: кого будете вы лечить, когда причина вовсе неизвестна или когда больной нарочито таит оную, что случается весьма часто? Итак, не лучше ли учить и лечить одинаковым образом, нежели на словах учить болезни, а на самом деле лечить больного?

Не подумайте, однако ж, чтобы я сим новым учением отвергал изыскание причин и исследование самой бо­лезни. Чтоб правильно лечить больного, надобно узнать во-первых, самого больного во всех его отношениях, по­том надобно стараться узнавать причины, на тело или на душу воздействовавшие, наконец, надобно обнять весь круг болезни: тогда болезнь сама скажет вам имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет на­ружный вид свой.

Сим образом вы увидите строение болезни, подобное дому, которого все части, внутренние и наружные, сла­бые и твердые, основание и кровля, будут вам извест­ны как бы по чертежу и представлены во всех своих разрезах. А сей дом болезни есть больной.

Как зодчий рассматривает весь дом, чтоб прочно починить оный, как земледелец исследует почву земли для благопотребного возделания и удобрения, так точ­но и врач при лечении болезни первою должностью по­зволяет рассмотреть больного и вникнуть во все его существо для восстановления его здравия, т. е. для укрепления тех частей, которые расслабли, для ослаб­ления тех, кои к своему вреду избыточествуют силами, либо для очищения органов и растворения сгустевших соков.

Предметы сего рассмотрения суть следующие: пол, возраст, сложение, соразмерность частей, род жизни! состояние и ремесло, наследственное расположение к недугам, особое свойство и болезни предшедшие.

Если бы я хотел распространиться в описании много­различных родов больных по всем сим отношениям вы ясно бы увидели, что сообразно оным и лечение также многоразлично. Но дабы не входить здесь в дальние подробности, я представлю одни только примеры, кои сие учение соделают для вас вразумительным.

Одно лечение прилично мужчинам, а другое женщи­нам, которые чувствительнее и слабее первых. Одно ле­чение потребно младенцу, другое мужу, третье старцу; одно девице, другое матери, третье женщине преклон­ных лет. Сложение горячее требует прохладительных и ослабляющих средств, холодное — раздражающих, су­хое— питательных и соответственно оным диеты. Убав­ление питательных соков нужно людям, имеющим креп­кие мышцы, прибавление же — людям сухощавым и сла­бым. Бедным — покой, добрая пища и средства крепи­тельные, богатым — труд, воздержание, средства очища­ющие. Рабочему — кровопускание, сидячему — горькие средства, способствующие умножению крови. Болезни наследственные: ломота, песок, желчь, почечуй, полно­кровие требуют благовременной предосторожности в людях здоровых, но наклонных к сим болезням. Одни не терпят ревеню, солей, мяты, ромашки, магнезии, ма­лины, другие ими лакомятся. Одни от них больше раз­немогаются, другие выздоравливают. Одни больны от телесных причин, другие — от душевных возмущении. Больные притворяются здоровыми, здоровые больными. Болезни юности и грехи неведения открываются в му­жестве; труды, подъятые в мужестве, отзываются в старости.

Из сих противуположностей уразуметь можно, поче­му одна и та же болезнь требует различного лечения, и различные болезни в подобном сложении требуют оди­накового лечения. Например: горячка воспалительная и горячка нервная, совершенно различные в своих каче­ствах, требуют в полнокровном и горячем сложении одинаковых прохладительных средств, наипаче в первом поприще болезни. Горячка и лихорадка в людях желч­ных требуют одинаковых чистительных средств. Рвотное им прилично, когда их сложение среднее, противурвотное же средство — людям слишком крепкого или слиш­ком слабого сложения.

Сообразно сим правилам, мы безопасно поступать будем, когда станем лечить больного, а не болезнь, коей иногда поблажать принуждены бываем для того, чтоб поддержать силы больного. Из уважения к врачеб­ному искусству я умолчу здесь, что самая болезнь бы­вает иногда так запутана, что трудно ее определить невозможно назвать, а смотря на больного, лечить удобно.

Вторая должность врача есть вникнуть в причины болезней и искать их вне больного. Счастлив тот, что нашел корень болезни! Счастлив тот, кто приобрел на­вык познавать истинные причины вещей! Но сии воскликновения суетны, ибо в глубоких кладезях или на стремнистых высотах часто сокрываются вины болезней наших от мысленных очей врача. Сколь ни трудно, а искать их должно потому, что они воздействовали на тело здоровое и сделали его больным. Сколь ни трудно, но должно исследовать их число, меру и вес, дабы взвесить, измерить и вычислить перемену, произведен­ную в теле больного.

Сии причины болезней суть естественны всякому че­ловеку, но в науке нашей называются неестественными, может быть, потому, что люди, водимые страстями и похотями, искажают и самый чин естества, как то: гладом или объядением, пьянством и ленивостью, не трудами рук, но работою ног, т. е. неподобною пляскою, дневным сном, полунощными пиршествами, напряжением ума, легким одеянием зимою, зноем полудня, хладом полуно­щи и душевными возмущениями: гневом и злобою, за­вистью и честолюбием, роскошью либо скупостью, рев­ностью или отчаянием и всякими печалями житейскими, в мрачном житии нашего нощи попеременно преходя­щими. Поднебесные влияния солнцестояния, изменения луны, испарения на суше и на водах, нападения поваль­ных болезней, времена года и непогоды, заразы, оспа, любострастие — конца не будет, ежели говорить о всех болезнетворных причинах, действующих на бренную плоть нашу. Еще раз и громко повторяю: сколь ни трудно, однако не должно врачу по крайней мере стре­миться к изысканию причины болезни у постели боль­ного, и хотя бы больной, по неведению истинной причи­ны своей болезни говорил, что занемог с ветру, с глазу, с призору, с порчи, с переполоху, надобно заставить и больного, и предстоящих искать действительной причи­ны болезни и в теле и вне тела. Но пойдем дальше.

Третья должность врача есть познание самой болез­ни. Как от плодов познается древо, так из существен­ных припадков познается болезнь.

Каждая болезнь как некое существо живое имеет свою особенную породу и вид, говорит о себе в переме­нах, показывает себя в поприщах, являет силу свою в возмущениях.

Врач чем чаще ее видит, чем продолжительнее с нею беседует, чем внимательнее смотрит на ее мановения, иногда поблажая ее своевольству, а в другую пору укрощая свирепство ее браздами и ранами; тем короче познакомится с сею враждебною гостьею, занимающею дом больного, которая ежели усилится, то выживет из дому самого хозяина.

Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного: когда болезнь его посетила в первыйраз, в каких частях тела показала первые ему утеснения; вдруг ли напала как сильный неприятель, или приходи­ла, яко тать в нощи? Где первее показала свое насилие: в крови ли, в пасоке, в чувственных жилах, в орудиях пищеварения, или в оболочках, одевающих тело снаружи и снутри и пр.? Какие с того времени ежедневные происходили перемены и какие употреблены врачевания, с пользою или со вредом?

Наконец, должно исследовать настоящее положение болезни в больном, искать, где она избрала себе ложе; и для сего нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно: первее всего надобно уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать действия душевные, за­висящие от мозга: состояние ума, тоску, сон, вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатлеется и даже живописуется образ болезни. Надобно смотреть и осязать язык как вывеску желудка, спросить о позыве к пище и питию, и к каким именно: внимать звуку голоса и силе ответов, видеть и слышать дыхание груди и его вычислить соразмерность биения сердца и жил с дыханием, примениться к разно­му звуку кашля грудного, желудочного, простудного, воспалительного; надобно уметь осязать живот, все его внутренности и сопредельные ему части, исследовать со­стояние рук и ног, их силу и крепость, худобу и полноту и по оным судить о силах жизненных, обратить внимание на кожу, сухость ее и влажность, теплоту и холод, цвет и сыпи, видеть и исследовать все извержения, кровь, мокроты, желчь и пр. Из всех явлений, коих сотую только долю показал я здесь и кои ты увидишь, услышишь и осяжешь при постеле больного, из всех явлений, говорю я, должен ты помощью разума извлекать заключение о вещах сокровенных, коих наружные чувства не постигают; постигнет же чувство внутреннее, т. е, разум, просвещенный наукою и опытностью.

Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты? Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее.

Окончив таким образом троякое испытание больно­го, болезненных причин и самой болезни, нельзя всего сказанного вверить одной своей памяти и не довольно того, чтоб только записать все; но все должно записать на своих местах, дабы в описании твоем, как на некоем чертеже, одним взглядом по следам опустошений можно было видеть завоевание, сделанное болезнью.

По всему плану, тобою начертанному, ты будешь судить о внутреннем свойстве, болезни, о наружном ее виде, о ее ходе, быстроте или медленности, о силе и на­падениях ее, узнаешь, какую с нею вести войну, — на­ступательную или оборонительную, т. е. положительно или отрицательно, или медленно и выжидая действовать должно. А посему будешь либо укреплять слабую сто­рону больного, либо истреблять его запасы жизненные, кои, попавшись в руки сему неприятелю, могут обра­титься на погибель больного. Зная время нападения и ожесточения, будешь в готовности против оных, и мед­ленностью научишься выжидать благоприятного случая решительно сразиться с болезнью.

Кому еще уподоблю больного? Больного можно упо­добить кораблю, болезнию, яко волнами моря несомому. Врач есть кормчий; магнитная стрела, обращающаяся к Полярной звезде, есть натура болезни, переменяющая­ся от поворотов; ветры суть вид ее; местопребывание корабля — поприще болезни, груз его есть ее тяжесть, мачты — жизненные силы, верви — нервы, якорь — на­дежда, подводные камни — опасности, паруса — лечение, выздоровление — желанное пристанище, кораблекруше­ние — смерть, а морская карта — есть сокращенная на­ука познания и определения болезни, о чем теперь го­ворю. Во всю жизнь мою волнуюсь в сем житейском море, болезнями воздвизаемом, претерпев многие опас­ности и кораблекрушения вместе с больными.

...Как магнитная стрелка, всегда обращаясь к северу при повороте компасного круга показывает на оном разные страны и тем означает уклонение корабля от северного направления, так и натура болезни изменяет­ся от прехождения оной в другое поприще, при пе­ремене силы ее и вида. Совокупление разных болезнен­ных припадков и сложность самих болезней в боль­ном составляют всю трудность для врача, желающе­го найти главную натуру болезни, ибо на познании оной единственно основывается счастливое лечение. Из сое­динения каждой таковой болезненной натуры с припад­ками случайными и посторонними происходят виды бо­лезней и их наименования, кои все исчисляются в разде­лении их на классы, порядки, роды и виды. Сих видов бесчисленное множество: знание их украшает врача, а новые, нелепые, многоученые и бесполезные наименова­ния делают его смешным.

...Итак, когда по строгом испытании больного узнал ты все существенные и случайные его припадки и запи­сал оные при постели его в надлежащем порядке, ибо порядок есть ключ всех вещей, когда из сего троякого порядка явлений болезни, причин и свойств больного достиг ты до оной значительной четверицы, т. е. нашел натуру болезни, определил форму, назначил попри­ще и взвесил ее тяжесть, словом, когда ты узнал болезнь во всем ее круге, тогда лечение больного са­мо собой следует, как из трижды четырех следует две­надцать или как из логических посылок следует за­ключение.

Теперь войдем в показания самого врачевания и взглянем на разные пути лечения, коим благоразумный врач ведет своих больных по различию самых болезней. Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, дру­гие неизлечимы; одни полезны для поддержания обще­го здравия, другие угрожают здравию и жизни; а потому и самые показания к врачеванию их суть четверообразны, а именно:

1.Совершенное исцеление болезни излечимой.

2. Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного.

3. Поддержание болезни безвредной, служащей истоком для вредной материи из тела.

4. Предварение угрожающей болезни или сохранение здравия в его целости.

Прежде, нежели приступить к лечению, определи болезнь, тогда ты изберешь одну из сих правильную дорогу, по которой больному идти должно под твоим наблюдательным присмотром.

Узнать и определить болезнь неизлечимую столь же славно для врача, как и болезнь излечимую исцелить.

Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача.

Каждую болезнь излечимую для своей чести и прибыли называть опасною и смертельною нечестно и невыгодно, ибо, видя твое незнание, возьмут другого врача.

Взять на руки людей здоровых, предохранять их от болезней наследственных или угрожающих, предписывать им надлежащий образ жизни есть честно и для врача покойно. Ибо легче предохранять от болезней, нежели их лечить. И в сем состоит первая его обязанность.

В лечении болезней, требующих сильного действия на тело посредством лекарств, надобно всегда обращать внимание на являющиеся в больном противопоказания, дабы такое решительное средство не сделало более вреда больному, чем самая болезнь.

Врач при лечении больного должен сообразоваться с его силами и с мановением натуры, которая всегда готовит пути извергнуть переработанную материю в определенный день, что и составляет счастливый перелом болезни.

Чтоб дождаться желанного дня выздоровления, надобно, по слову Гиппократа, не токмо самому врачу делать надлежащее, но и больного, и предстоящих, и все веши наружные привести в содействие против болезни (Гиппократ 1. Афоризмы). Смысл слов сих есть следующий: нужно, чтоб не только сам врач показал себя деятельным и прочным помощником больному но потребно также расположить больного к попечению о са­мом себе, внушить предстоящим, чтоб содержали в исправности все нужное для помощи больному, как-то: пищу, питие, услуги и все вещи, его окружающие, т. е. воздух, комнату, постель, белье, одежду, словом, все привести в согласное действие противоборствовать бо­лезни.

И потому врач при постели больного о трех предме­тах дает наставление, а именно: о внутренних лекарст­вах, о наружных средствах и о содержании больного или диете.

Теперь предложу вам в пример и подражание соб­ственный мой способ прописывать лекарства внутренние и наружные, способ, коему с пользою следуют уже не­которые из моих учеников.

Когда я в своих записках городской практики напи­сал при постели, больного историю болезни, когда опре­делил ее натуру, вид, поприще и величину, тогда на том же листочке пищу лекарства, которые следует употре­бить. Тогда при светлом и свежем обозрении больного представляется мне весь будущий ход болезни и весь план лечения, так что под перо мое текут многие и даже, на первый случай, излишние лекарства. Из сих выбираю по большей части слабейшие, а при опасности иногда и самые сильные, но всегда простые и обыкно­венные, и из них составляю рецепт вчерне, потом назна­чаю наружные средства, а в помощь им и диету. Мне легко видно по написанному, сообразны ли между собой сии троякие предписания, и одна вещь не противна ли другой. Таким образом, сообразивши все, начинаю пере­писывать черный рецепт с сего листочка набело; тут приходят мне на мысль разные поправки, коими я поль­зуюсь, выправляя черный рецепт, который и оставляю у себя. Сим способом избегаю я ошибок и поправок в чистом рецепте. Сим способом сохраняю я истории бо­лезней всех моих больных и их лечения. Из сих листоч­ков в течение времени составились целые книги, которые для меня дороже всего. Занемогает ли вновь кто из моих больных? Я по сим листочкам привожу себе на память весь ход прежних его болезней. Что было за десять лет, то вижу как бывшее вчера. Натуру больно­го и все его особенности я вижу и знаю без вторичного его испытания.

Сверх сего заметьте, что больной делается сомнительным к искусству нашему, ежели врач будет долго сидеть над чистым рецептом, станет его перемарывать, либо рвать старый и писать новый. Поверьте, что рецепт должно не писать, а переписывать готовый, одним разом и четким почерком, а наипаче при опасности больного и при восчувствовании возмущения в своем духе; перечитать оный два раза внимательно, положить на стол, протолковать больному и предстоящим образ употребления предписанного лекарства и сказать вкус, цвет, запах и действие оного. Тогда больнойбудет принимать его с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность бывают иногда полезнее самого лекарства. Больной считает часы и минуты, ожидает действия от лекарства и думает более о выздоровлении, нежели о болезни.

Дабы сообразные делать предписания, я кратко и ясно покажу вам здесь весь круг врачевания внутренни­ми лекарствами. Сие полезное учение сохраните навсег­да в памяти вашей и ведайте, что диета и наружные средства должны быть сходны с внутренними.

Как все болезни суть либо общие всему телу или одной какой-либо части свойственные, так и лекарства суть либо общие, либо местные.

Общие лекарства действуют на все тело, на все си­лы, на все органы; местные или особенные действуют на одну какую-нибудь часть тела преимущественно, напри­мер, на голову, глаза, нос, железы слюнные, на грудь, на живот, печень, почки, на кожу и пр.

Общие лекарства либо укрепляют, либо ослабляют всю систему тела, либо разводят. Отсюда происходит троякий способ врачевания: положительный, отрицатель­ный и разводящий. В положительном способе два рода лекарств: одни возбуждающие и летучие, кои должно давать больным, слабым нервами, понемногу и чаще, например, через час по ложке; другие крепительные, не летучие, не постоянные, большей частью горькие, кон должно давать больным истощенным и выздоравливаю­щим в больших приемах и реже, например четыре раза в день по две ложки.

Отрицательный или ослабляющий способ лечения предписывают больным, кон крепкого сложения, полно­кровны и имеют болезни, от излишества происходящие.

Все врачевание, говорит Гиппократ, есть либо сложение, либо вычитание, т. е. убавление излишнего или прибав­ление недостающего. Полноте прилично отощание, отощанию — наполнение, трудам — покой, покою — труд. Кто умеет сие делать, тот самый лучший врач.

Разводящий способ лечения употребляется в затвер­дениях внутренних органов и в болезнях сосудов всасы­вающих.

Итак, в болезнях общих врач тремя способами дейст­вует на весь телесный состав. В болезнях же местных употребляет такие лекарства, кои преимущественно дей­ствуют на один орган. Например, есть лекарства усыпля­ющие или веселящие; они называются головными и дей­ствуют на мозг и нервы. Есть лекарства грудные, дей­ствующие на легкие; есть лекарства первых путей, кои действуют на желудок и прочие внутренности; есть ле­карства вторых путей, действующие на печень, почки, кожу и пр.

Взяв в помощь к сим наружные средства, пищу и пи­тие, сходные с оными по своим силам, врач действует ими, как некоторыми орудиями, и производит в теле внутренние операции или перемены, кои благотворное действие свое распространяют либо на все телесные силы, либо на один какой-нибудь орган особенно ли­бо совокупно. Сим образом, следуя мановению при­роды, повелевающей и врачующей, врач, раб природы и слуга больного, делается, наконец, повелителем бо­лезни.

Но возвратимся ко второму предмету, т. е. к наруж­ным средствам, кои потребно истолковать и больному и предстоящим. Например, пустить кровь: откуда, сколь­ко, когда и для чего? Поставить горчичники, хреновики, шпанские мухи: где, каким образом и до какого дейст­вия? Трения, бани, ванны простые или лекарственные, обмовение лица, рук, ног, всего тела водою, уксусом, вином простым или виноградным: долго ли, с какими предосторожностями против простуды и чьими руками делать?

Для больших и малых операций обе руки должны быть правыми; они будут верны, ежели голова всегда трезва и желудок будет тощ.

Третий предмет для объяснения больному есть дие­та, т. е. избранная пища, полезное питие, чистый воздух, движение или покой с умеренностью, сон или бдение в свое время, чистота постели, жесткость ее или мягкость, сено, солома, грива, перья, или пух; простыни, одеяла, подушки, их перемены и пр. Все должно быть сообраз­но с внутренними лекарствами и наружными средст­вами.

В сих вещах должно иногда поблажать больному, помня учение гиппократово, что пища и питие не так здоровые, но приятные, полезнее больному, нежели здо­ровые, но противные. Надобно позволить больному все его привычки, ежели они не вредны, обмовения, чищенье рта, чесание головы, холодную воду, чай, кофе и пр., ибо привычка есть вторая натура, а натуры переменять не должно.

Главнейшее же наставление состоит в удалении боль­ного от забот домашних и печалей житейских, кои сами по себе есть болезни. Зная взаимные друг от друга дей­ствия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они по­черпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь,бешенного остановишь, дерз­кого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого — откровенным, отчаянного — благонадежным. Сим искус­ством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метание и которая са­мые болезни, например, нервические, иногда покоряет воле больного.

Так, быв вся всем, ты достигаешь, может быть, и до той премудрости, что не будешь здравия полагать в од­них только аптекарских стклянках. Твоя аптека будет вся природа на службу тебе и твоим больным.

Теперь ты совершил все обязанности свои у постели больного, т. е. все расспросил и узнал болезнь, узнал натуру болезни и больного, предписал лекарство и со­держание больному; теперь ты с желанием выздоровле­ния вежливо прощаешься с ним н с предстоящими. Но будь готов еще отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни, о близкой опасности, или о предстоящей смерти.

Сие предведение о болезни полезно дляврача, нуж­но для больного, а для домашних необходимо.

Оно полезно врачу для удовлетворения собственному своему благородному любопытству, дабы он чрез исчис­ление дней болезни и чрез сравнение настоящих явле­ний с предшедшими ежедневно поучался, как и когда предугадать будущие перемены и предузнавать исход болезни в здравие, в смерть или в другую болезнь. Ежедневно упражняясь в сем предведении, он будет сам себя судить, справедливо ли он понял болезнь, довольно ли сильно действовал против оной, надлежащим ли пу­тем и правильно ли его вычисление?

...Сие предведение и предсказание необходимо для родных и домашних, дабы, при надежде на врача, они напрасно не сокрушались и не пугали больного слезя­щимися очами и помрачневшими лицами, дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думал о будущем своем жребии.

Таковое предсказание заставляет спасать врача от семейственных упреков и украшает его достойным име­нем врача прозорливого, но не пророка, хотя он и про­рекает будущее.

...И выше говорено было, и здесь в своем месте на­добно повторить, что вовсе невозможно одной памяти вверять хода болезни, в разных ее поприщах и днях, ле­чения оной и предведения об ее исходе.

Надобно написать все, написать в порядке, писать ежедневно, и ежедневно поверять ход болезни с лечени­ем, а лечение с предведением. Сие-то и составляет ис­торию болезни или клиническую записку каждого боль­ного.

Не нахожу достаточных слов, не нахожу довольного красноречия к выражению всей пользу происходящей от сего легкого и ежедневного при постели больных упражнения, в коем одном состоит все счастие врача и все его преуспеяние во врачебном искусстве. По клини­ческой записке без всякого труда увидишь правильность твоего лечения. По ней, как по показателю, видишь рав­новесие между лечением и болезнью,. между силою лекарств и силами больного. Чего было много вчера, того убавить сегодня, чего мало, того прибавишь без всякого опасения и вреда. По ней число клиническое, т. е. день болезни, не будет подлежать никакому сомнению. По ней будешь ожидать дня перелома и дней выздоровления, либо опасности.

В сей клинической книге найдешь сегодня все то, что было с больным вчера; в сем архиве будешь читать как случившееся вчера то, что было с больным за неделю, за месяц, за год и за десять лет. Как в зеркале увидишь все прошедшие болезни, все причины оных, всю натуру больного, все его особенности, все, что он любит и чего отвращается, все, что было ему полезно, и что вредно.

К сим занятиям я должен заблаговременно приу­чать вас, любезные юноши, чтобы вы соделались учениками Гиппократа. Что принесло несказанную пользу мне, то принесет таковую же и вам. Не в хвалу себе (от коей, кроме вреда, пользы нет), но для подражания вашего я, не обинуяся, скажу вам, что, кроме больнич­ных клинических книг, писанных моими учениками, имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, писаны не дома, но при самых постелях больных. Число одних фамилий простирается за тысячу. В одной фамилии бывает много больных, и один больной бывает много раз болен. Сей архив расположен азбучным порядком; для каждой буквы назначена особенная книга, в которой в одну минуту можно найти описание болезней каждого и все рецепты. Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатанные книги везде можно найти, а истории болезни нигде. В 1812 г. все книги, составлявшие мое богатство и ученую рос­кошь, оставались здесь на расхищение неприятелю, но сей архив везде был со мною, ибо от больных приобре­таются книги и целые библиотеки, от больных богаты врачи; на пользу больных должны они взаимно посвя­щать все избытки и труды свои.

Рассмотрим же вкратце, как должно писать истории болезней, дабы от оных иметь всю пользу для себя и для больных и дабы заслужить похвалу от просвещен­ных и опытных врачей, ибо таковыми описаниями мо­лодой врач на врачебных советах выигрывает доверен­ность старых врачей, заслуживает их похвалу в присут­ствии самого больного и тем утверждать славу свою прочным образом в обществе. Таковые описания отправ­ляет он с больными, отъезжающими для лечения в рос­сийские столицы и в чужие края.

Историю болезни должно писать точно таким по­рядком, каково я изложил в испытании больного,в оп­ределении болезни и в способе лечения. Вначале описы­вается самый больной, его возраст, сложение, соразмер­ность частей, образ жизни, состояние, наследственные болезни, болезни прошедшие и пр. составляют предрас­положение к болезни, первый и внутренний предмет больного.

Второй и наружный предмет есть изыскание причин, воздействоваших на тело и душу больного. Сии причины сказывает либо сам больной, например о простуде, о бане, либо врач изведывает оные, вопрошая больного, например о пище, жилище, трудах, либо врач вопро­шает сам себя о воздушных переменах, о свирепствовав­ших повальных заразительных болезнях, потому что больной часто не имеет о них никакого понятия.

Третий предмет, происшедший из соединения двух первых, есть самая болезнь, изыскание перемен и при­падков ее от начала до конца и исследование настояще­го состояния больного с головы до ног. Сии три пред­мета извлекаются из испытания или экзамена больного.

Четвертый предмет во врачебной истории есть опре­деление болезни по ее натуре, виду, поприщу и величи­не и основывается на сем же испытании больного.

Из сих четырех происходит пятый предмет, т. е. ле­чение больного. Он состоит в трех предписаниях: в на­значении пищи и пития, внутренних лекарств и наруж­ных средств. Все сии предписания должны стремиться к одной цели. В сомнительных случаях, в коих перевес противоречащих показаний и лекарств неясен, в истории болезней позволяется излагать причины, по коим именно сие, а не другое лекарство предписано; позволяется приводить свидетельство и примеры из практических писателей, в особенности из Гиппократа.

Шестой и последний предмет в истории болезни есть предведение исхода болезни. Оно основывается на выше сказанных пяти предметах, т. е. на познании боль­ного, на изыскании причин, на ходе болезни, на опреде­лении натуры и формы оной и на успешном или безус­пешном ее лечении.

Исход болезни есть троякий: в жизнь, в смерть и в другую болезнь. Предведение о каждом исходе имеет три постепенности, т. е. бывает сомнительное, вероятное, верное. И предсказание есть тройственное: надежда, опасность, отчаяние. Хотя сии ученые тонкости вовсе не удовлетворяют вопросам родных, которые хотят знать наверное, но для врача служат постоянным преуспеянием в глубокой науке верного предсказания.

Определивши существо и пользу клинических книг или историй болезней, наконец, следует назначить пределы, из коих врач выступать не должен.

История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся происшествии, следова­тельно, должна быть справедлива. В ней те только явле­ния надлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были, а небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения, либо для утверждения какого-нибудь умозрения или системы.

Историю болезни должно описывать рачительно, т.е. главные и важные явления ставить вперед, на коих основывается весь план лечения, но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и те­ни изображающему в лице человека, ибо таковым опи­санием выражается натура болезни и печатлеется фи­зиономия или вид оной.

В истории болезни должно бы избегать многословия, т. е. излишней подробности, но со временем оно само собою пройдет, когда врач навыкнет существенные при­падки отличать от посторонних. Гиппократ писал ко­ротко, и каждый припадок имеет у него свою силу в предсказании и лечении.

Как лечить должно просто, так и историю болезни писать просто. Простота есть печать истины. Ни новыми лекарствами, ни новыми теориями, ни новыми болезней и лекарств наименованиями не должно срамить себя перед старыми врачами, которые больного и болезнь и самого врача видят насквозь, и которые не красноречи­ем и высокопарностью, но избранными и простыми средствами врачевать приобыкли.

Слушаясь совета опытных врачей, сам преуспеваешь в опытности и распространяешь пределы твоих познаний.

Быв некогда сам молод и неопытен, я всегда любил добрые советы старых врачей, люблю их и поныне и всегда готов ими пользоваться. Я торжественно и с благодарностью признаю, что благовременные советы таковых врачей были для меня первою и лучшею школою в Москве, и несравненно полезнее всех практиче­ских книг. За добрые советы и мудрые наставлении врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Полит­ковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный благодарения фимиам. Они жили для пользы больных и для назидания врачей. И память их во благословении еще и поныне как у московских жителей, так и у врачей.

...Воззрите на врачебный институт, ваше жилище, воззрите на великолепный анатомический театр и бога­тейший кабинет, одушевляемый лекциями славнейшего в Европе анатомика, воззрите на сию учебную больницу, всеми потребностями преизобилующую Не упоми­наю уже о прежних: о медицинской библиотеке, о собрании хирургических и акушерских инструментов, также о пособиях, находящихся при физико-математиче­ском отделении, как-то: о ботаническом саде, о музее натуральной истории, о физическом кабинете, о химиче­ской лаборатории и пр. Уверю вас, как самовидец, что наше врачебное благоустройство не уступит в совершен­стве ни одному блистательному медицинскому заведе­нию в Европе. Сколь же обильных плодов впервые ожидать от вас любезное Отечество наше?

Теперь все дело стоит в вас, любезные юноши, а не в учителях и не в учебных пособиях. Вам остается пре­успевать в подвигах добродетели, в строгом воспита­нии самих себя и в постоянном стремлении духа к со­вершенству до конца жизни вашей.

Тако шествуя от силы в силу, вы исполните закон Гиппократа и врачебную его присягу.

Вопросы. Какие основные принципы врачебной этики формулирует М.Мудров?

Поясните мысль М.Мудрова, что основной принцип медицины – «лечить не болезнь, а больного».

 

 

Г.И.СОКОЛЬСКИЙ ( 1807—1886)

Учение о грудных болезнях (1838 г.)

Введение

Последнее двадцатилетие, уяснившее ножом анатомическим лабиринт патологии, направило внимание многих врачей к особенному изучению патологической анатомии.

Ceй способ исследования явлений патологической природы хотя не есть единственный, но при теперешнем состоянии науки без сомнения надежный, рассеивающий мечтательность и темный эмпиризм.

...Итак, цель сего сочинения та, чтобы заслуги патологической анатомии приложить к изучению практической медицины и таким образом сблизить две несправедливо раздвинутые ветви одной и той же науки. Для сего при изложении грудных болезней я брал в основание только те органические изменения, на которых можно было основать диагностику, оценку припадков, семи­отику и самое лечение обыкновеннейших болезней.

Книга сия не есть, впрочем, собрание всесветных из­вестий и мнений о грудных болезнях. Сие сделано с намерением, во-первых, потому, что нет физической возможности собрать и напечатать все, что искони врачи думали и написали о сем предмете. Во-вторых, потому, что и нет надобности в том, ибо наука состоит не из того, что люди думали или думают, а из того, до чего они дошли и что знают. В-третьих, потому, что в справедливости многих медицинских положений очень по­зволительно сомневаться, если только снять с врачебной науки тот пышный наряд, в который она облекается практиками, и наблюдать природу в тишине и вдали от многих врачебных предрассудков.

Ревматизм сердца

...Ревматизм сердца есть весьма замечательная бо­лезнь, ибо большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной. Мнимо излеченные случаи аневризм, отолстений, органических повреждений заслоночек сердца, разного рода одышек, и т. д., без сомнения, не другое что были, как ревматическое поражение сердца.

Я даже думаю, что самое воспаление сердца есть следствие ревматизма сего органа...

...Я имею причины думать, что сия форма ревматиз­ма случается довольно часто; даже стоит того, чтобы в патологических уроках упоминать, в частности, об этом. Ибо если мышечная ткань составляет преимуще­ственное место ревматизма, то почему оным не может поражаться сердце, совершенно мышечный орган?

...Ревматизм сердца никогда не появляетсяпервоначально. но всегда предшествует оному ломотав наружных частях тела, которая или еще продолжается,или, что бывает чаще, за несколько времени до поражения груди утихает. Сие обстоятельство очень важно вдиаг­ностике сей болезни, особенно для тех, которые свою патологию основывают на словах больного. Формы на­ружного ревматизма, после которых образуется ревма­тизм сердца, суть ревматизм конечностей и грудных мышц.

Самые явления, коими обнаруживается сия форма ревматизма, суть следующие: а) чувство тягости, неред­ко колючая боль в стороне сердца; б) одышка, особен­но при движении тела; с) трепетание или усиленный толчок сердца, при д) малом, сжатом, перемежающемся жилобиении, в ударах не согласующем с ударами серд­ца (по временам); е) расстройство духа и особенная пугливость больных. Наконец, ф) продолжающиеся иногда боли в конечностях...

...Трепетание сердца, пульс малый, не согласный с ударами сердца, считаются неразгаданными явлениями в патологической физиологии.

...Я не могу с ясностью представить себе механизма, каким совершается сие движение сердца, но я много­кратными наблюдениями уверился в том, что оно не есть одинаково и одновременно с нормальными биения­ми сего органа. Думаю, что трепетание есть род анти­перистальтического движения сердца.

Вопросы. Какая болезнь описана в тексте? Почему она называется «бользнью Буйо-Сокольского»?

 

Г. А. ЗАХАРЬИН (1829—1897)

Клинические лекции

Введение в клинические занятия (3 лекции). 1893 г.

Прежде чем начать клинические занятия, необходи­мо объяснить, что такое клиника, ее значение в деле врачебного образования и в медицине как в науке. Та­кое объяснение — по преимуществу моя обязанность, обязанность преподавателя факультетской терапевтиче­ской клиники, которая, как увидим ниже, есть первая полная и притом общая, не специальная клиника, кото­рую вам приходится посещать, следовательно, первая клиническая школа.

Значение клиники в деле врачебного образования

Вы хотите быть врачами, т. е. хотите научиться уме­нию лечить и предотвращать болезни. Такое умение не­возможно без знания болезней и лечебных средств. Бо­лезни нельзя знать, не зная здорового состояния. По­этому ход врачебного образования таков: сначала изучение здорового состояния (анатомия и физиоло­гия), а потом болезней, их лечения и лекарств (общая и частная патология и терапия с фармакологией). До настоящего времени вы занимались изучением названных наук; теперь, по порядку, следует знакомство с болезнями и их лечением в действительности; этой потреб­ности врачебного образования удовлетворяет клиника т. е. клиническое преподавание, клинические занятия.

Сведения, с которыми учащийся вступает в клинику, обнимают все возможности больной жизни, все воз­можности врачебного действия, но не в реальном, а в отвлеченном виде, притом эти сведения равномерно по­коятся в сознании учащегося; нет достаточно сильного повода для того, чтобы одни из них выступали более других. В клинике, в практической деятельности вообще явления больной жизни и поводы к врачебному дейст­вию, так же как и самое действие, представляются не в отвлеченных изображениях, а во всех условиях данного случая; представляются одному врачу в меньшем, другому в большем числе, но, конечно, никому в таком разнообразии и обилии, которые истощали бы все воз­можности, указываемые патологией и терапией. Под таким влиянием клиники или практической деятельно­сти вообще одни врачебные сведения выступают в со­знании на передний план, другие отступают, причем эти сведения группируются иначе, чем при систематическом изучении патологии и терапии: при последнем преобла­дают этиологическая и анатомо-патологическая точки зрения, а при клинических и вообще практических за­нятиях— диагностическая и терапевтическая; система­тическое изложение идет от определения болезни к изо­бражению ее картины, а клиника — от встреченной картины болезни к определению последней. Этим пере­воротом образуется практический деятель, знакомый с действительным образом болезней и влиянием на него врачебных средств, умеющий правильно ценить степень силы болезненных явлений и степень действия ле­карств, способный и привыкший быстро сосредоточиваться на двух ближайших предметах практической врачебной деятельности: распознавании и лечении бо­лезней. Но, с другой стороны, этот же переворот мо­жет быть, понятным образом, зародышем будущего рутинного направления врачебной деятельности.

При таком влиянии клинической и вообще практи­ческой деятельности, при возможности двух названных результатов ее, желанного и нежеланного, какие цели должно преследовать клиническое преподавание? —

Чтобы слушатели делались практическими деятелями как можно скорее и как можно совершеннее, преподаватель должен заботиться об усвоении ими методиче­ского, т. е. правильного, по обдуманному порядку, об­раза клинических занятий, т. е. врачебной деятельности, во избежание неправильного. Чтобы предотвратить впадание в рутину, он должен указывать на все особенно­сти встречающихся случаев — индивидуализировать.

Конечно, усвоение будущим врачом метода и навыка к индивидуализированию требует времени, так что внача­ле дело идет медленно; но раз названные качества усвое­ны, оно идет несравненно скорее и успешнее, чем у того, кто не владеет ими. Это усвоение слушателями метода и умения индивидуализировать должно быть главною целью преподавателя, а не стремление, обращая клини­ку в калейдоскоп, показать в течение данного време­ни, всегда краткого, все: все болезни данного отдела патологии во всевозможных оттенках, комбинациях и условиях. Все показать ни в один учебный год, ни в десять лет невозможно, а преследование невозможной цели не имеет смысла. Кто усвоил метод и навык ин­дивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае — случае, представляющем невиданные прежде особенности; а таких новых случаев всегда до­вольно даже и для самых опытных врачей и несравнен­но более для начинающих: такова особенность врачеб­ной, как и всякой другой, «практики», т. е. деятельно­сти в реальных условиях — условиях действительности.

Виды клиник по их содержанию: клиники общие и специальные

В основе существования специальных клиник лежит общее великое орудие прогресса, деление труда. Воз­можность для клинициста ограничиться одним отделом патологии ведет к тому, что он более овладевает своим предметом, совершенно преподает его и живее двигает науку о нем. Поэтому число специальных клиник рас­тет постоянно; так, за последние десятилетия к преж­ним специальным клиникам — хирургической, акушер­ской и глазной — присоединились клиники болезней женских, нервных и душевных, накожных, венерических и болезней мочевых и половых органов.

Труднее выяснить сущность общей клиники: что такое? Зачем нужна она? Название общих клиник можно дать лишь клиникам внутренних болезней. Обыкновенное содержание таких клиник составляют болезни органов, отправления которых лежат в основе животного обмена, т. е. органов пищеварения, дыхания, кровообращения и отделений, расстройства самого животного обмена; острые и хронические заразные болезни; функциональные расстройства нервной системы, неизбежно встречающиеся при вышеназванных болезнях (органических расстройств нервной системы — достояния клиники нервных болезней — можно избежать при выборе больных) и случайно попадающие болезни из области специальных клиник, всего чаще болезни женских половых органов. Чем обусловливается такое фак­тически установившееся содержание клиники внутрен­них болезней? Могут спросить, нельзя ли и не лучше ли распределить это содержание по специальным кли­никам болезней грудных, брюшных и т. д.? Никакого нет сомнения, что и такие специальные клиники были бы также полезны, как и другие специальные клиники; но заменить клиники внутренних болезней в ее настоя­щем виде они бы не могли. Дело в том, что специаль­ным клиникам присущ коренной недостаток — труд­ность для специального клинициста, в данном болезнен­ном случае, совершеннейшим образом рассмотрев страдание органа его специальности, определить, не го­воря уже столь же совершенно, но по крайней мере удовлетворительно, общее состояние, состояние осталь­ных частей организма; тем труднее, чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Спе­циалисты хорошо знают этот недостаток, сами указыва­ют на него, бор