Лечение осложненных форм острой пневмонии

При деструкции легких необходимо использовать разные пути введения АБ: внутривенный, внутримышечный, аэрозольный, а по показаниям и местно – в полость плевры или абсцесс.

Помимо АБ, при стафилококковой пневмонии положительный эффект оказывает применение антистафилококкового иммуноглобулина в дозе 20 АЕ/кг ежедневно или через день, на курс 5-7 инъекций. Для подавления ферментативной активности стафилококков показаны ингибиторы протеолиза: трасилол в дозе 500-1000 ед. или контрикал в дозе 250-500 ед. на 1 кг массы внутривенно капельно 2 раза в день 5-6 дней ежедневно (в дальнейшем – по показаниям).

Больного с деструкцией легких наблюдают совместно педиатр и детский хирург. При буллах в большинстве случаев хирургической помощи не требуется, напряженные воздушные полости пунктируют и удаляют воздух. При плохо дренирующихся абсцессах показана бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева растворами антисептиков или антибиотиков. Большие недренирующиеся абсцессы пунктируют, и полость абсцесса промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При гигантских «провисающих» абсцессах (с угрозой прорыва и инфицирования плевральной полости) рекомендуется срочное оперативное вмешательство (торакотомия и удаление пораженной доли легкого вместе с абсцессом).

При всех легочно-плевральных осложнениях требуется экстренная хирургическая помощь – плевральная пункция, дренаж плевральной полости с активной аспирацией содержимого.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе немедленно проводят прокол грудной клетки толстой инъекционной иглой, переводя закрытый напряженный пневмоторакс в открытый. Дальнейшее лечение проводится в хирургическом отделении (дренирование плевральной полости или радикальная операция).

При установленной пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является триметоприм (бисептол, котримоксазол) 2 раза в день перорально по 10 мг/кг 2-3 недели.

Лечение дыхательной недостаточности преследует следующие цели:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

2. Улучшение дренажной функции бронхов.

3. Борьба с гипоксемией и тканевой гипоксией.

4. Нормализация легочного кровотока.

Восстановление проходимости дыхательных путей при тяжелой ДН достигается максимальным разгибанием головы ребенка (под плечи подкладывают валик, в результате чего корень языка отходит от задней стенки носоглотки), периодическим поворачиванием ребенка в постели каждые 30-60 минут (предупреждение обструкции), вертикальным положением грудных детей в течение 10-15 минут после кормления (предупреждение аспирации), периодической очисткой дыхательных путей с помощью электроотсоса.

Улучшение дренажной функции бронхов достигается с помощью аэрозольных муколитиков. При малом количестве мокроты или большой ее вязкости применяют щелочные и солянощелочные ингаляции (2% раствор хлорида или гидрокарбоната натрия оказывает осмотическое действие с усилением притока жидкости к слизистой бронхов и стимуляцией слизистых и серозных желез). При очень вязкой и гнойной мокроте, отсутствии эффекта от солянощелочных ингаляций показаны ингаляции с протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин, N-ацетилцистеин).

Борьба с гипоксемий и тканевой гипоксией при ДН I степени включает систематическое проветривание палаты (не менее 4 раз в сутки), со снижением температуры воздуха до 18-19° и обязательным увлажнением воздуха.

Грудным детям показаны сеансы кислородотерапии до и после кормления, болезненных процедур (по 20-30 минут), детям старше 1 года кислород дают каждые 3-4 часа. При ДН II-III степени требуется постоянное обогащение вдыхаемого воздуха увлажненным кислородом.

Оптимальным методом при этом является спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях в конце вдоха (СДППД), предупреждающее закрытие альвеол на выдохе.

Клиническими показаниями для перехода на искусственную вентиляцию легких при ОП у детей являются нарастание цианоза, увеличение частоты дыхания вдвое выше нормы, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, гиперкапния выше 60 мм рт. столба, гипоксемия ниже 70 мм рт. столба, ацидоз менее 7,2.

Для борьбы с тканевой гипоксией, основной причиной которой является гиповитаминоз, применяется парентеральное введение глюкозо-витамино-энергетического комплекса в составе: 10-20% глюкоза 20-30 мл, аскорбиновая кислота 5% 2-4 мл, витамин В2 1% 0,2-0,4 мл, коргликон 0,06% 0,1-0,3 мл. Одновременно внутримышечно вводится АТФ 1% 1-2 мл 2 раза в день.

Нормализация легочного кровотока достигается регулярным назначением эуфиллина 2,4% 0,5-1,5 мг/кг (0,02-0,06 мл/кг), дроперидола 0,25% 0,05-0,1 мл/кг, ганглиолитиков (бензогексоний 2,5% до 1 года 2-4 мг/кг).

Лечение проявлений инфекционного токсикоза при ОП у детей проводится по следующим общим принципам:

1. Лечение нейротоксикоза (нормализация расстройств периферического кровообращения).

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Профилактика ДВС-синдрома.

Лечение нейротоксикоза определяется его стадией. Основной задачей является нормализация микроциркуляторных расстройств и коррекция неврологической симптоматики. При наличии гиперсимпатикотонии лечение начинается с нейровегетативной блокады. В ирритативной фазе (стадия относительной компенсации микроциркуляторных расстройств) нейровегетативная блокада осуществляется препаратами, непосредственно влияющими на сосудистую стенку, и дезагрегантами. Начинают с регулярного, каждые 8 часов, введения 2,5% раствора пипольфена из расчета 0,15 мл/год жизни.

При отчетливой гиперсимпатикотонии (мраморность кожных покровов, холодные конечности, олигоурия, разница между температурами в подмышечной впадине и ректальной в 1ºС) лечение следует начинать с 2% раствора папаверина 1-2 мл/год жизни внутримышечно или 1% раствора дибазола 1-2 мл/год жизни внутримышечно.

Резко выраженная гиперсимпатикотония (олигоанурия, «белый» дермографизм, выраженная мраморность кожи, повышение диастолического АД, тяжелый сопор или кома, превышение разницы ректальной и периферической температур более чем на 1ºС, клонико-тонические судороги) является показанием для применения ганглиоблокаторов – 5% раствора пентамина 2-4 мг/кг, 2,5% раствора бензогексония 1-2 мг/кг – или нейролептиков – 0,25% раствора дроперидола 0,3-0,5 мл/кг внутривенно (повторное введение при необходимости через 2-3 часа). Хороший эффект оказывает титрование допамина в дозе 4-6 мг/кг/час. Обязательна последующая поддержка нейровегетативной блокады 2,4% раствором эуфиллина из расчета 4-7 мг/кг в сутки.

При декомпенсированных расстройствах периферического кровотока (децентрализация кровообращения) лечение следует начинать с препаратов, повышающих тонус сосудов – допамин в дозе 8-10 мг/кг/час.

При наличии субкомпенсированных и декомпенсированных расстройств микроциркуляции все препараты вводятся внутривенно (иначе не всосутся).

Одновременно с нейровегетативной блокадой назначаются центральные антипиретики – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни – и другие мероприятия для снижения температуры.

При наличии судорог назначается противосудорожная терапия – седуксен 0,5% 0,05-0,1 мл/кг или ГОМК 20% 100-150 мг/кг или 25% раствор сульфата магния 0,2 мл/кг. В дальнейшем – фенобарбитал в начальной дозе 5 мг/кг и далее 1-2 мг/кг каждые 6 часов.

При неэффективности лечения решается вопрос о люмбальной пункции.

Наряду с противосудорожными препаратами осуществляется борьба с отеком мозга посредством дегидратации с последующей регидратацией: 10% глюкоза, фуросемид 3-5 мг/кг в сутки, маннитол 20% 1 г/кг, гипертонические белковые растворы типа альбумина, плазмы); коррекции сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности, кислотно-основного состояния, электролитного дисбаланса; с целью нормализации нарушенной проницаемости сосудов головного мозга назначаются гидрокортизон 5 мг/кг в сутки, преднизолон 2 мг/кг в сутки); антигипоксантов (пирацетам 20% 30-50 мг/кг в сутки). Обязательна постоянная подача 40% кислородо-воздушной смеси.

Лечение отека легких включает в себя оксигенотерапию с использованием СДППД, пеногашение (30-40-минутные ингаляции газовой смеси, содержащей пары 30% этилового спирта или антифомсилан), поддержание проходимости дыхательных путей (отсос слизи из бронхиального дерева через ларингоскоп), нейролептики (седуксен или ГОМК с дроперидолом), диуретики (фуросемид внутривенно не менее 2 мг/кг).

Лечение пареза ЖКТ заключается в массаже живота, введении (на фоне гипокалиемии) церукала 1% 0,1 мл/год жизни внутримышечно или прозерина 0,05% 0,1 мл/год жизни подкожно, витамина В₁ 2,5% 0,3-0,5 мл, витамина К 1% 0,5 мл, промывании желудка через зонд при постоянной рвоте для вымывания слизи.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия предусматривает проведение форсированного диуреза с использованием низкомолекулярных декстранов с коротким сроком пребывания в сосудистом русле и способных к комплексообразованию с продуктами нарушенного обмена.

Принципы инфузионной терапии при ОП у детей (по А.Б.Куакиайнену):

1) При ОП инфузионная терапия проводится только с одной целью – дезинтоксикационной.

2) Чем меньше объем вливания, тем лучше.

3) Чем медленнее вливается (капается) жидкость, тем лучше.

4) Для снятия интоксикации достаточно одной капельной инфузии в сутки (в лечении дыхательной недостаточности инфузии роли не играют и не помогут).

5) Препаратом выбора для дезинтоксикации при ОП является 10% глюкоза с добавлением солей калия, натрия, кальция при выраженной интоксикации в дозе 10 мл/кг, при умеренной интоксикации 5 мл/кг.

6) Полиглюкин и плазма, также как и быстрое введение гемодеза, привлекают жидкость в сосудистое русло, резко повышая ОЦК, что ведет к отеку легких.

Расчет общей потребности жидкости при пневмонии (внутривенно и перорально) складывается из разности физиологической потребности (по номограмме Абердина) и 1/3-1/4 от физиологической потребности.

С целью улучшения обменных процессов в миокарде назначаются панангин, оротат калия, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризующая смесь капельно 1 раз в день (10% глюкоза 10 мл/кг с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5% раствора калия хлорида).

Профилактика ДВС-синдрома при ОП показана всем детям, находящимся на ИВЛ и на полном парентеральном питании, при сепсисе, деструктивных пневмониях. С этой целью и для профилактики тромбозов регионарного сосуда или катетера при полном парентеральном питании достаточно добавлять гепарин в дозе 0,2 ЕД на 1 мл любого переливаемого раствора.