Степени тяжести инфекционного токсикоза у детей

Симптомы	Степень нарушения
Компенсированная	Субкомпенсированная	Декомпенсированная
Нервная система	Ирритативна фаза или сомнолетность	Сопор, среднемозговая кома	Кома (стволовая, терминальная)
Цвет кожи и слизистых оболочек	Нормальный или гиперемия (реже бледность с цианозом ногтевых лож)	Бледность с «мраморным» рисунком, цианоз слизистых оболочек и ногтевых лож	Серо-цианотичная окраска кожи, «мраморность», симптом «белого пятна» более 3 секунд, при надавливании пальцем на кожу – ямка, холодные пастозные конечности, геморрагическая сыпь
Пульс	Норма или умеренная тахикардия до 180 в минуту	Тахикардия до 220 в минуту	Тахикардия более 220 в минуту или брадикардия
АД	Повышено (за счет систолического АД)	Повышено (за счет диастолического АД)	Гипотензия
Температура тела	39,0-39,5ºС	До 40ºС	Свыше 40ºС или гипотермия
Диурез	Олигурия	Олигоанурия, гематурия	Стойкая анурия
КОС	рН в норме, ВЕ не ниже 7 ммоль/л	рН менее 7,25, ВЕ до 11 ммоль/л	рН 7,08-7,14, ВЕ более 11 ммоль/л
Гематокрит	Увеличен	Увеличен	Снижен из-за анемии

 

Кроме отсутствия сознания для клинической картины характерны судороги клонико-тонического характера, «бледная» лихорадка, анурия, систолическое АД снижается, диастолическое – повышено. В дальнейшем развивается декомпенсация периферического сосудистого русла за счет ваготонии и раскрытия объемного микроциркуляторного русла (в связи с ацидозом). К межклеточному отеку присоединяется внутриклеточный энергодефицитный отек-набухание мозга.

Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, рефлексы угнетаются. Цианоз кожных покровов может быть разлитым. Наблюдается симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу длительно сохраняется белое пятно в связи с парезом капилляров). Могут появиться гипостазы. АД снижается. Судороги с преобладанием тонического компонента. Анурия. Брадикардия. Отмечаются патологические типы дыхания, нарушение терморегуляции, обусловленные поражением дыхательного, сосудо-двигательного центров и центра терморегуляции. Высокий риск развития ДВС-синдрома.

Респираторный дистресс-синдром (взрослых) – острая дыхательная недостаточность вследствие различных повреждений легких, приводящих к их отеку и гипоксемии (некардиогенный отек легких).

Патогенез: активированные лейкоциты и тромбоциты скапливаются в виде агрегатов в капиллярах легких, интерстиции и альвеолах, выделяя цитотоксические вещества (цитокины). Вследствие повреждения последними капилляров развивается отек легких со скоплением в интерстиции белков плазмы, клеточного детрита и фибрина, из которых формируются гиалиновые структуры. В течение 3-10 суток эти структуры перестраиваются с формированием фиброза интерстициальной ткани. В результате возникает рефрактерная гипоксемия вследствие рестриктивных расстройств внешнего дыхания (снижения функциональной остаточной емкости легких и статической растяжимости легочной ткани).

Клинические признаки данного состояния: бедность и «мраморность» кожи, сероватый или землистый оттенок, распространенный цианоз, резкая одышка с поверхностным (стонущим, кряхтящим) дыханием, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия, гепатомегалия, кома, судорожный синдром, геморрагии (кожные, желудочно-кишечные), олигоанурия. АД у части больных повышено, у части – снижено. С равной частотой отмечаются лихорадка и гипотермия. Дыхательная недостаточность III-IV степени.

Рентгенологически определяются расширение сосудистого рисунка легких с отеком междолевой плевры, снижение воздушности и очагово-подобные тени («пушистые легкие»), сегментарные и долевые отеки.

Сердечно-сосудистые нарушения (кардиореспираторный синдром) включают миокардиодистрофию (обменное нарушение миокарда), миокардит (воспалительное поражение миокарда), острую сердечную недостаточность (как правило, по правожелудочковому типу), острую коронарную недостаточность. В зависимости от клинических проявлений выделяют три степени тяжести сердечно-сосудистых расстройств при острых пневмониях у детей:

1) Легкая – признаки нарушения функции сердечно-сосудистой системы выявляются при помощи инструментальных исследований или после дозированных физических нагрузок. Наблюдаются тахикардия (не соответствующая температуре тела), расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, признаки перегрузки правого предсердия или желудочков на ЭКГ, уменьшение систолического объема крови при нормальном минутном выбросе, артериальная гипертензия;

2) Средней тяжести – отчетливые функциональные нарушения в покое: одышка, цианоз, выраженная тахикардия, аритмия, глухость тонов сердца, увеличение печени, выраженные изменения на ЭКГ, уменьшение минутного объема крови;

3) Тяжелая – выраженные признаки сердечно-сосудистой недостаточности: стонущее дыхание, резкий акроцианоз, набухание шейных вен, расширение границ сердца, глухость тонов, значительное увеличение печени, обильные влажные хрипы в легких, уменьшение минутного объема крови, артериальная гипотензия.

Гнойные осложнения острой пневмонии наиболее часто встречаются у детей до 3 лет. Факторами риска деструктивных осложнений являются очагово-сливная пневмония или лобарный пневмонический инфильтрат (особенно слева), лейкоцитоз выше 20,0 × 10⁹/л, левосторонний нейтрофильный сдвиг, анемия, СОЭ более 40 мм/час. Из клинических особенностей отмечаются выраженные проявления токсикоза: бледность кожи, адинамия, негативизм, анорексия, тахикардия, стойкая лихорадка более 39º. В иммунологических тестах обнаруживается снижение иммуноглобулинов А и G, признаки угнетения Т-лимфоидной системы. Как правило, при гнойных осложнениях в легких возбудителем является стафилококк, но в настоящее время все чаще выделяются палочка сине-зеленого гноя, клебсиелла, стрептококк и анаэробные возбудители.

Абсцессы легких развиваются при гнойном расплавлении участка инфильтрации (у детей чаще развивается несколько мелких абсцессов, реже – один крупный). Клинически при формировании абсцесса тяжесть состояния больного увеличивается: нарастают вялость, апатия, анорекия, повышается температура тела, появляются землистая бледность кожи, проливной пот, сухость слизистых оболочек. Черты лица заостряются. Появляется одышка с участием вспомогательных мышц в акте дыхания. Пульс становится частым, малого наполнения. Тоны сердца приглушены. Над очагом поражения при формирующемся абсцессе перкуторный звук укорочен. Выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

После вскрытия абсцесса в бронх (дренирующий абсцесс) при обследовании находят признаки образовавшейся полости: амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы с металлическим оттенком, перкуторный тимпанит над полостью. Больной откашливает большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. При отстаивании мокрота разделяется на два слоя – нижний (гомогенный, более густой) и верхний (слизисто-пенистый). Дети раннего возраста заглатывают мокроту, поэтому гной у них можно заметить в рвотных массах. Общее состояние улучшается, уменьшаются лихорадка и признаки интоксикации.

Гнойный плеврит у детей носит разлитой характер (эмпиема плевры). Осложнение протекает бурно, с высокой гектической лихорадкой, резкой одышкой, болями в боку, с нарастающей дыхательной недостаточностью и интоксикацией (с нарушением сознания, рвотой).

При осмотре характерны резкая бледность больного и периоральный цианоз. Ребенок предпочитает лежать на больном боку. Кашель короткий, болезненный. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, кожа над ней отечна (кожная складка утолщена), межреберья сглажены или выбухают, имеется ригидность мышц груди и спины. При перкуссии на стороне поражения обнаруживается глухой звук. Линия Элисса-Соколова-Дамуазо и треугольник Гарлянда у детей определяются редко, но треугольник Грокко-Раухфуса на непораженной стороне – почти всегда (в связи со смещением средостения). При левостороннем плеврите пространство Траубе заполнено. Аускультативно определяются ослабление дыхания, шум трения плевры.

При гнойных плевритах почти всегда отмечаются изменения в других органах: приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке, увеличение печени и селезенки, анемия.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием и результатами плевральной пункции.

Пиопневмоторакс развивается при прорыве гнойного легочного очага в плевру и сообщении плевральной полости с бронхом. Выделяют три формы клинического течения заболевания – острую, мягкую и стертую.

1) Острая форма характеризуется быстрым, бурным течением. Появляются беспокойство, охающее болезненное дыхание, короткий болезненный кашель, холодный пот, резко нарастает дыхательная недостаточность (ЧД доходит до 80 и более в минуту, выражены бледность и цианоз), значительно учащается пульс, падает артериальное давление. При осмотре отмечаются отставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков. Перкуторно находят смещение средостения в здоровую сторону, тимпанит. Аускультативно дыхание либо резко ослаблено, либо совсем не прослушивается. На пораженной стороне определяется участок массивного укорочения перкуторного звука, отечность кожи, ослабление дыхания, иногда шум трения плевры. Одновременно наблюдают резкое вздутие живота, задержку стула (в связи с рефлекторным парезом кишечника и бактериальным эндокардитом). Клиническая картина характеризуется понятием «плевропульмональный шок».

Рентгенологически пиопневмоторакс характеризуется наличием в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем и воздушной полостью над ней. Пораженное легкое сжато.

Особенно тяжело протекает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Состояние за короткое время становится крайне тяжелым, ребенок очень беспокоен, резко синеет, ловит воздух ртом. В акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы. Пульс становится настолько частым, что его трудно сосчитать. Грудная клетка асимметрична. При отсутствии экстренной помощи цианоз сменяется серой окраской кожи, появляется вялость, адинамия и ребенок умирает. Рентгенологически определяется полностью спавшееся и поджатое к корню легкое, органы средостения смещены в противоположную сторону, в плевральной полости много воздуха (легочный рисунок отсутствует) и небольшое количество жидкости.

2) Мягкая форма развивается при прорыве абсцесса, расположенного у поверхности легкого. Клиника пневмоторакса развивается более медленно, симптомы плевропульмонального шока выражены менее отчетливо. Организм ребенка постепенно компенсирует проявления дыхательной и сердечной недостаточности. При осмотре, наряду с симптомами эмпиемы плевры, выше экссудата находят ясный тимпанический звук. Аускультативно выявляют амфорическое дыхание, иногда симптом Гейбнера (звук монеты) – металлический оттенок перкуторного звука одновременно с аускультацией.

3) Стертая форма развивается незаметно, момент перфорации установить трудно, пиопневмоторакс является находкой для врача при рентгенологическом исследовании. Такая форма развивается при попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость.

 

При подозрении на гнойные осложнения острых пневмоний у детей требуется немедленная консультация детского торакального хирурга с решением вопроса об экстренной хирургической помощи!

По рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов», Бишкек, 2012, при тяжелой пневмонии с осложнениями показана следующая тактика:

Если состояние ребенка не улучшается через 2 дня или если оно ухудшается, обследуйте на предмет осложнений или другой патологии. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Наиболее типичные осложнения описаны ниже.

Стафилококковая пневмония. Подозрением служат стремительное ухудшение состояния несмотря на лечение, наличие рентгенологически подтвержденных пневматоцеле (полости, заполненной газом) или пневмоторакса, многочисленных грамположительных кокков в мокроте или выраженного роста S. aurens в посеве мокроты или жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Дополнительный признак – наличие множественных гнойничков на коже.

· Лечите клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 часов) и гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день до завершения 3-недельного курса. Обратите внимание на то, что вместо клоксациллина можно применять другие антистафилококковые антибиотики, например оксациллин, флюклоксациллин или диклоксациллин.

Эмпиема плевры. Следует подозревать при затяжной лихорадке и физикальных и рентгенологических признаках наличия жидкости в плевральной полости:

· При обследовании выявляется тупой звук при перкуссии грудной клетки, ослабленное дыхание или его отсутствие над пораженной областью.

· На раннем этапе, до полного развития экссудативного процесса, иногда выслушивается шум трения плевры.

· Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить жидкость в плевральной полости с одной или обеих сторон.

· При наличии эмпиемы лихорадка продолжает держаться, несмотря на терапию антибиотиками, а плевральная жидкость мутная или носит явно гнойный характер.

Плевральный выпот необходимо удалить, если он значительный по объему. Если обнаруживается двусторонний выпот, удалите его с обеих сторон. Возможно, потребуется повторить дренирование 2-3 раза, если жидкость будет вновь скапливаться.

Методика дренирования плевральной полости приведена в Приложении 1.

Туберкуле з. При лихорадке более 2-х недель в сочетании с признаками пневмонии необходимо обследовать ребенка на туберкулез. Если невозможно объяснить повышение температуры другой причиной, следует поставить предварительный диагноз туберкулеза и начинать курс противотуберкулезной терапии в соответствии с национальными рекомендациями и с последующей оценкой эффекта лечения.

ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию). Проведение антибиотикотерапии у ВИЧ-инфицированных детей и детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию имеет определенную специфику. Хотя пневмония у многих из них имеет ту же этиологию, что и у детей без ВИЧ, в возрасте 4-6 месяцев нередко возникает пневмоцистная пневмония, которая требует соответствующего лечения.

· Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как при тяжелой пневмонии.

· Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов, переходите к применению цефтриаксона (80 мг/кг в/в в течение 30 минут, 1 раз в день), если он имеется в наличии. Если нет, давайте гентамицин + клоксациллин, как указано выше при стафилоккоковой пневмонии.

· Также дайте большую дозу котримоксазола (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 часов или перорально 3 раза в день) в течение 3-х недель.