Согласно современным представлениям структура невротических расстройств характеризуется наличием трех компонентов: биологического, психологического и социального. Поэтому при выборе критериев эффективности психотерапии мы исходили из того, что они должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.
Патогенетическое понимание неврозов, учитывая трехкомпонентную структуру, определяет цели и задачи психотерапии при неврозах и в соответствии с этим выбор как критериев, так и методов измерения эффективности групповой психотерапии [Федоров А. П., 1978; Карвасарский Б. Д., 1980; Карвасарский Б. Д. и др., 1984; Кайдановская Е. В., 1987]. Критериями эффективности являются: 1) субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) симптоматическое улучшение; 2) изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания; 3) объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д.; 4) субъективно (в том числе и катамнестически) определяемая степень улучшения социального функционирования в различных сферах деятельности.
Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с
их помощью результатов. Основой для оценки эффективности групповой психотерапии при неврозах служит разработанная нами клиническая шкала.
КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА
I. Критерий степени симптоматического улучшения:
а) симптоматика проявляется очень часто или ха
рактеризуется выраженной интенсивностью;
б) симптоматика проявляется довольно часто
или характеризуется значительной интенсивностью;
в) симптоматика проявляется редко или харак
теризуется слабой интенсивностью;
г) симптоматика отсутствует.
II. Критерий степени осознания психологических
механизмов болезни:
а) отсутствие понимания роли психогенных факто
ров в возникновении заболевания;
б) осознание взаимосвязи между симптомами бо
лезни и неспецифическим нервно-психическим на
пряжением; в) осознание взаимосвязи между симп
томами болезни и конфликтной ситуацией, возник
шей в связи с особенностями личности больного,
без осознания и понимания условий формирования
этих особенностей;
г) достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личност-но-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.
III. Критерий степени изменения нарушенных отноше
ний личности:
а) отсутствие изменений;
б) изменение отношения к болезни и лечению;
в) изменение отношений больного лишь в сферах,
относящихся к актуальной, конфликтной ситуации
без глубокого изменения нарушенных отношений
личности;
г) изменение отношений больного во всех значи
мых сферах личности со значительной их пере
стройкой.
IV. Критерий степени улучшения социального
функционирования:
а) низкая степень удовлетворенности своим со
циальным функционированием;
б) умеренная степень удовлетворенности своим
социальным функционированием;
в) значительная степень удовлетворенности
своим социальным функционированием;
г) выраженная степень удовлетворенности
своим социальным функционированием.
Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке психотерапевтом результатов проведенной терапии, так и в случае применения для этих целей различных клинико-психологических методик.
В рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями неврозов Института им. В. М. Бехтерева и Института психиатрии и неврологии в Варшаве был разработан комплекс методик, основанный на принятой и описанной выше системе из четырех критериев для оценки эффективности психотерапии при неврозах.
Для учета степени симптоматического улучшения наряду с клинической шкалой могут применяться оценочные шкалы, описанные в п. 1.1. Определение степени осознания больными психологических механизмов своего заболевания осуществляется в дополнение к клиническому методу с помощью опросника, приведенного в п. 1.2, и проективных методик. Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного производится на основе использования проективных методов, семантического дифференциала Осгуда, методики Q-сортировки, методики Т. Лири и др.; изменение отношения к лечению изучается с помощью специального опросника (см. п. 1.2). О степени восстановления полноценности социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (участие в самоуправлении, выполнение обязанностей по самообслуживанию, участие в различных социотерапевти-ческих мероприятиях и^'пр.), а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику социальных связей, производственных и семейных отношений и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может представить специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни.
