· Общие сведения о ребенке: фамилия, возраст, дата рождения, пол.
· Перечень проблем, по поводу которых ребенок поступил в стационар, обычно в порядке их тяжести или последовательности их появления.
· Откуда поступил больной (из родильного дома №__, из реанимационного отделения, с участка и т.д.).
При описании истории данного заболевания целесообразно выделить 4 основных пункта:
· исходные данные: гестационный возраст при рождении; концептуальный возраст на день поступления для недоношенного ребенка; массу тела при рождении; возраст матери, число беременностей у неё в анамнезе, число живых детей и другие сведения из семейного анамнеза (см. выше).
· течение беременности ( см. выше).
· особенности родов(см. выше).
· ранний неонатальный период: состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар, реанимационные мероприятия, если они проводились, время появления первых симптомов заболевания с подробным описанием динамики состояния новорожденного до момента поступления в отделение.
· Клиническое обследование и status praesens записывается по схеме, представленой выше.
· Заключение. Обосновать перечень предполагаемых диагнозов, угрожаемых состояний или дифференциальный диагноз по значимости их для состояния ребенка (основной, конкурирующий, сопутствующий, фоновый) с учетом перинатальных факторов, динамики развития симптомов болезни, имеющихся данных дополнительного обследования и выявленных симптомов.
· План обследования. С учетом тяжести больного обосновать необходимость проведения дополнительных инструментальных и лабораторных исследований в порядке их значимости для уточнения диагноза.
· План лечения больного. С учетом тяжести состояния назначить режим выхаживания (в кювезе, возвышенное положение головного конца, необходимость подачи кислорода), питание (вид, способ кормления, объем пищи на одно кормление); целесообразность и объем инфузионной терапии с указанием мониторинга за ее проведением (например, контроль за объемом выделенной жидкости, массой ребенка, ЧСС, наличием видимых отеков и т.д.); специальные лекарства, выделив обоснование целесообразности назначения антибактериальной терапии; симптоматические средства.
· Этапный эпикриз. Один раз в 10 дней должен быть записан этапный эпикриз, целью которого является анализ произошедших изменений у больного за этот промежуток времени – состояния, выраженности клинических симптомов, данных лабораторных исследований с составлением плана ведения и лечения на следующий этап.
IX. Классификация заболеваний и отдельных состояний
Периода новорожденности. (P00-P96)
Включено: нарушения, возникающие в перинатальном периоде, даже если смерть или болезнь наступают позднее. Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения (p00-p04).
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05-P08).
P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P05.0 «Маловесный» для гестационного возраста плод.
P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста.
P05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о «маловесности» или малом размере для гестационного возраста.
P05.9 Замедленный рост плода неуточнённый.
P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.
P07.0 Крайне малая масса тела при рождении.
P07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении.
P07.2 Крайняя незрелость.
P07.3 Другие случаи недоношенности.
P08 Расстройства, связанные с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении.
