|
Слизистые оболочки: цвет, влажность, чистота.
Изменение цвета склер и конъюнктив:
Голубые склеры встречаются при некоторых наследственных заболеваниях (например, несовершенный остеогенез).
Иктеричное окрашивание склер и конъюнктив характерно для гипербилирубинемии.
Бледные конъюнктивы являются одним из диагностических критериев анемии новорожденных.
Яркая окраска появляется при воспалительных заболеваниях (хламидийная инфекция).
Врожденный дакриоцистит – в медиальном углу глаза отмечают плотное образование размером с крупную горошину (лечение после выписки из родильного дома у окулиста). Слизистая оболочка губ и полости рта - ярко-розовой окраски.
Молочница – проявление кандидоза слизистых. Характеризуется белого налета на языке, слизистой десен, щек. Для лечения применяют обработку слизистых 2% раствором бикарбоната натрия (1 ч.л. соды на стакан воды), раствором нистатина в воде (150000 ЕД/мл) каждые 2-3 часа, при выраженной молочнице - нистатин 75000/кг за три раза в день внутрь.
Костная система: форма головы, окружность, наличие переломов, кровоизлияний, ссадин, кефалогематомы, её размеры, локализация; размеры и состояние родничков (выбухание или западение, преждевременное закрытие); состояние швов (нахождение, расхождение); соотношение мозгового и лицевого черепа; соотношение конечностей, туловища ребенка; отмечается наличие или отсутствие видимых уродств, переломов (ключицы и др.); форма грудной клетки, её размеры (сравнить с оценочной таблицей).
Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу, локализуется в области одной кости.
Подразделяют:
1) по размерам: большие (более 5 см), средние (3-5 см), маленькие (до 3 см);
2) по течению: неосложненные и осложненные, к последним относятся:
а) напряженные кефалогематомы – плотные при пальпации, кожа напряжена;
б) инфицированные кефалогематомы – возможны покраснение кожи над кефалогематомой, повышение температуры, иногда интоксикация, изменения в анализе крови;
в) оссифицирующие кефалогематомы – уплотнение и кальцификация надкостницы и рассасывание подлежащей кости.
При наличии кефалогематомы показано рентгенологическое обследование костей черепа для исключения перелома.
Изменение плотности костей черепа:
· увеличение плотности (характерно для переношенных детей);
· податливые кости черепа вследствие недостаточности минерализации (у детей, родившихся преждевременно);
· лакунарные дефекты костей свода черепа – «окончатый» череп - обычно минерализуются в течение года;
· истончение костей свода черепа - при надавливании образуется небольшое вдавление, которое самостоятельно выправляется (симптом «фетровой шляпы»). Этиология не ясна. Кости минирализуются в течение первого года жизни.
Перелом ключиц: в первые дни жизни при пальпации определяется отек, крепитация, болезненная реакция. Лечение заключается в иммобилизации ручки с помощью повязки Дезо. С конца первой - в начале второй недели жизни при пальпации ключиц определяется костная мозоль, лечения в этот период не требуется, в кроватке ребенок должен находиться на противоположном перелому боку.
Множественные патологические переломы костей - характерны для несовершенного остеогенеза.
Патологические изменения грудной клетки: килевидная грудь (птичья грудь, куриная грудь) – отклонение грудины и ребер кпереди, напоминает киль корабля; лечение хирургическое. Воронкообразная грудь – западение грудины и отклонение ребер кзади; лечение хирургическое.
Мышечная система: исследуется активный и пассивный мышечный тонус.
Лимфатическая система: описать и дать оценку основных групп лимфоузлов (затылочные, задне-шейные, подмышечные, паховые).
Система органов дыхания: подсчет частоты дыханий в минуту, наличие и длительность апноэ, форма грудной клетки и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; оценка по шкале Сильвермана или Доуенса; данные сравнительной перкуссии легких и результаты аускультации легких. Дыхание у новорожденных пуэрильное, т.е. выслушивается вдох и 1/3-1/2часть выдоха. Средняя частота дыханий у здоровых новорожденных составляет 40-60 в минуту. Число дыханий более 60 в мин. расценивается как тахипноэ, менее 30 в минуту – брадипноэ. Нарушение ритма дыхания – апноэ, наличие гаспов. Апноэ – отсутствие дыхания в течение 20 сек. в сочетании с замедлением частоты сердечных сокращений или без него. При выявлении длительных апноэ показано обследование ребенка для выявления его причины. Гасп – дыхание с глубоким вдохом и затрудненным выдохом.
Сердечно-сосудистая система: отметить наличие или отсутствие видимой пульсации сосудов шеи, сердечного и верхушечного толчка; указать результаты пальпаторного исследования области сердца (сердечный, верхушечный толчок); отметить и оценить размеры перкуссии; ЧСС и данные аускультации сердца (дать характеристику и локализацию наилучшего выслушивания шума). Частота сердечных сокращений у новорожденного вариабельна и составляет 120-160 в мин.
Брадикардия – частота сердечных сокращений менее 100 в мин. Брадикардия экстракардиальная может быть у новорожденных при перинатальных поражениях нервной системы, при этом изменений на ЭКГ нет. Кардиальные брадиаритмии обусловлены врожденным предсердно-желудочковым блоком. На ЭКГ выявляется нарушение проводимости пучка Гиса. Часто сочетается с врожденным пороком сердца (дефект межжелудочковой перегородки).
Тахикардия – частота сердечных сокращений более 190 в мин. Тахикардией ребенок реагирует на гипертермию, воздействие тактильных и болевых раздражителей, на кормление, на беспокойство и крик. Стойкая тахикардия может быть экстракардиального (при заболеваниях легких, при гипертиреозе) и кардиального генеза (ВПС, кардиомиопатии). Обследование и лечение проводят совместно с кардиологом.
Экстрасистолии – частый вид тахиаритмий, почти всегда имеют функциональное метаболическое происхождение, исчезают к концу месяца. Лечения не требуют.
Пищеварительная система: описать слизистые полости рта, язык, состояние верхнего неба; дать оценку активности сосания, а если ребенок кормится через зонд – оценить, как переносит кормление, наличие остаточного объема в желудке перед кормлением; указать на наличие срыгиваний или рвоты; описать форму живота, его участие в акте дыхания; дать оценку состояния пуповинного остатка; результаты пальпации живота, размеры печени (по передней аксиллярной, средне-ключичной, срединной линиям), размеры селезенки; оценить характер стула (цвет, консистенция, наличие примесей).
Осмотр полости рта:
· Короткая уздечка языка (кончик языка при крике приподнимается вверх) - затрудняет акт сосания. Лечение оперативное.
· Расщелина верхней губы – чаще является косметическим дефектом, реже появляются затруднения при вскармливании. Лечение оперативное.
· Расщелина твердого неба – можно выявить при определении рефлекса Бабкина. Всегда опасна возможностью аспирации во время кормления. Это диктует необходимость раннего применения обтуратора. Лечение оперативное.
· Большие размеры языка характерны для некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна) и гипотиреоза.
Осмотр живота – живот у новорожденных округлой формы, участвует в дыхании.
Вздутие живота возможно при перекармливании, при метеоризме, сопровождается беспокойством ребенка, незначительными срыгиваниями. Оказание помощи – газоотводная трубка, эспумизан, плантекс. Вздутие живота может быть симптомом тяжелых соматических заболеваний (пневмония, внутриутробные инфекции, сепсис) или энтероколитов.
Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости; м.б. при обезвоживании.
Ассиметрия живота наблюдается при диафрагмальной грыже, аномалиях развития передней брюшной стенки.
Изменение цвета кожи живота (блестящая, ярко-розовая) характерна для воспалительных изменений в брюшной полости (перитонит, некротизирующий энтероколит).
Пальпация живота - живот при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Пастозность передней брюшной стенки является патологическим признаком, всегда требует обследования для исключения воспалительных заболеваний брюшной полости, патологии почек, может быть симптомом сердечной недостаточности.
Печень у всех новорожденных выступает из-под края реберной дуги не более 2 см. по среднеключичной линии. Увеличение печени является патологическим симптомом, требующим обследования ребенка.
Селезенкау новорожденных может пальпироваться у края реберной дуги, спленомегалия является симптомом ряда заболеваний – гемолитической болезни новорожденного, внутриутробных инфекций и др.
Осмотр пупочной ранки: оценивается цвет кожи вокруг неё, наличие инфильтрации, корочек, отделяемого. Проводится пальпация пупочных сосудов (пупочная вена – у верхнего полюса пупочной ранки, пупочные артерии – у нижнего полюса с обеих сторон от срединной линии живота).
Врожденные заболевания пупка:
· Кожный пупок – врожденный косметический дефект, пупок выступает над уровнем кожи на 1-2 см. Лечения не требует.
· Свищи пупка обусловлены незаращением протока между пупком и петлей кишки (ductus omphalomesentericus) или сохранением мочевого протока (urachus persistens). Полные свищи характеризуются упорным мокнутием пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка. Вокруг пупочной ранки может появиться раздражение и мацерация кожи. Диагноз устанавливают после проведения фистулографии или пробы с метиленовым синим, лечение хирургическое. Неполные свищи пупка возникают вследствие незаращения дистальных отделов желточного или мочевого протоков. Клиническая картина характеризуется длительным мокнутием пупка. Консультация и лечение у хирурга.
· Фунгус пупка – грибовидное разрастание грануляции и остатки пуповинной ткани, заполняющие пупочную ранку. Воспалительные изменения отсутствуют. Лечение местное, прижигание грануляций.
Приобретенные заболевания пупка инфекционного происхождения.
1. Мокнущий пупок – наличие отделямого из пупочной ранки серозного характера без признаков воспаления краев пупочной ранки. Лечение – туалет пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, спиртом и прижигание 6% раствором перманганата калия или 2% спиртовым раствором бриллиантовой зелени (3-4 раза в сутки).
2. Кровоточащий пупок – при длительно незаживающей пупочной ранки появлется геморрагическое отделяемое (часто мутное) и геморрагическая корочка. Лечение местное.
3. Омфалит– бактериальное воспаление пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной клетчатки и пупочных сосудов. Характеризуется наличием гнойного отделяемого, гиперемии и инфильтрации пупочного кольца. Повышается температура тела, имеются симптомы интоксикации. Лечение в условиях стационара.
4. Язва пупка развивается как осложнение пиореи, если при обработке пупка не снимается корочка. Лечение местное.
Мочеполовая система: оценить правильность развития наружных половых органов, соответствие гестационному возрасту; дать оценку диурезу (особенно важно для детей, родившихся в асфиксии или при наличии у них симптомов дезадаптации).
Почки (чаще правая) могут быть доступны для пальпации у новорожденных со слаборазвитым подкожно-жировым слоем. Определение почек при пальпации, их бугристость, увеличение размеров является признаком аномалии развития мочевыделительной системы, требует углубленного обследования совместно с урологом.
Осмотр и оценка наружных половых органов.
· У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку.
· У некоторых мальчиков головка полового члена не прикрыта крайней плотью. Необходимо убедиться в отсутствии при этом гипоспадии.
· Пигментация мошонки может быть этнической особенностью, проявлением гормонального криза, или симптомом адреногенитального синдрома.
· Увеличение мошонки чаще связано с водянкой яичек, лечения обычно не требует, но необходимо дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей.
· У доношенных девочек может наблюдаться небольшой отек половых губ, слизистые или кровянистые выделения из влагалища, что обусловлено гормональным кризом, лечения не требуется.
· При гипертрофии клитора необходимо определение полового хроматина.
Неврологический статус: оценка неврологического статуса должна включать следующие компоненты: двигательно-рефлекторную сферу, чувствительность и реакцию на осмотр. Описывается состояние, выражение лица, положение, реакция на осмотр и уровень активности; поза, мышечный тонус (активный и пассивный, наличие патологических его признаков – гипертонус, гипотония) и двигательная активность; физиологические рефлексы (необходимо оценить каждый рефлекс), сухожильные рефлексы, черепные нервы, наличие патологических неврологических симптомов.
Заключение. С учетом выявленных перинатальных факторов и данных клинического обследования необходимо оценить соответствие сроку гестации (доношенность, недоношенность, переношенность ребенка), морфо-функциональную зрелость; сделать обоснование предварительного диагноза при выявлении у него патологических симптомов.
План обследования. Указать необходимость мониторинга, цель его проведения. Какие текущие обследования целесообразно провести для уточнения предполагаемого диагноза.
План лечения. Указать необходимость проведения лечения в зависимости от выраженности синдрома дезадаптации; препараты перечислить в порядке их значимости (основные, симптоматические и т.д.).
Дневники. При записи дневников оценка состояния новорожденного ребенка проводится по следующей схеме: субъективные данные, объективные данные, план обследования и тактика ведения на текущий период времени. Не должно применяться шаблонное написание дневников, поскольку при этом можно недооценить или пропустить у ребенка начало заболевания. В каждом дневнике отражается оценка питания и оценка массы тела ребенка. Оценка субъективных и объективных данных характеризует состояние ребенка.
Субъективные данные: общее впечатление врача о ребенке, изменение его в сравнении с предыдущим днем.
Объективные данные: обычно включают три группы показателей:
· показатели функции жизненно важных органов (температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление)
· данные клинического осмотра ребенка с выделением наиболее существенных симптомов (например, желтуха, гепатомегалия, дыхательные расстройства и т.д.)
· результаты лабораторных и других тестов с оценкой их и возможной связи с заболеванием (например, в анализе крови выявлена, тромбоцитопения до 80*109, что может быть проявлением внутриутробной инфекции).
При появлении новых симптомов тьребуется их оценка с необходимостью ответить на следующие вопросы:
Являются ли патологические признаки стабильными или преходящими?
Общее состояние остается стабильным или меняется?
Необходимо учитывать три основные клинические ситуации, которые могут помочь в постановке диагноза в раннем неонатальном периоде:
1. Новорожденный выглядит удовлетворительным, активный, громко кричит, у него хороший мышечный тонус, нормальная двигательная активность и реакция, впоследствии состояние ухудшается – вероятны перинатальные или постнатальные причины (внутрижелудочковое кровоизлияние, церебральная ишемия, гипогликемия и другие метаболические нарушения в том числе ядерная желтуха, инфекции, употребление матерью алкоголя и наркотиков, синдром отмены).
2. Состояние ребенка при рождении тяжелое и без динамики -это свидетельствует о пренатальном повреждении мозга, пороках развития, внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ-инфекция, герпес-вирусная инфекция и др.), церебральная ишемия, метаболические нарушения.
3. Состояние ребенка при рождении тяжелое, в дальнейшем улучшение или ухудшение: причины перинатальные или постнатальные – асфиксия, родовая травма, церебральная ишемия, кровоизлияние, метаболические нарушения.
Если новорожденному при первом обследовании был обоснован предварительный диагноз, то максимум в течение трех дней должен быть обоснован клинический диагноз. Обязательным является осмотр заведующего отделением.
Выписной (переводной) эпикриз включает краткое описание пребывания ребенка в родильном доме. Основные данные, которые должны быть отражены в выписном эпикризе:
Дата и время рождения, дата выписки.
Клинический диагноз (если таковой есть)
Краткий анамнез (отразить выявленные перинатальные факторы).
Особенности раннего неонатального периода (при необходимости поэтапно указать каждую проблему, возникшую за время пребывания ребенка в отделении, данные физикального, лабораторного обследования с указанием даты и времени исследований).
Перечислить все инвазивные процедуры, которые проводились ребенку (в том числе прививка против гепатита В, БЦЖ), катетеризация пупочной вены, длительность нахождения пупочного катетера в вене.
Течение заболевания (поэтапно обсудить каждую проблему, возникшую за время пребывания ребенка в отделении).
Состояние ребенка при выписке из родильного дома (указать массу тела, длину, окружность головы и груди при выписке с тем, чтобы можно было оценить динамику физического развития ребенка при первых визитах врача на дому; результаты инструментальных и лабораторных обследований ребенка на момент выписки или перевода ребенка из отделения.
Куда выписывается ребенок (домой, в др. клинику, в дом ребенка и т.д.).
Рекомендации по наблюдению (возможно и по лечению) после выписки или показания для перевода ребенка в стационар.
