Таблица 3
| Микроорганизмы | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Грамположительные | ||
| Staphylococcus spp. MS | Оксациллин; цефазолин | Линкомицин; эритромицин; амоксиклав |
| Staphylococcus spp. MR | Ванкомицин; тейкопланин | Рифампицин + котримокса-зол; фузидин + котримокса-зол |
| Streptococcus viridans | Бензилпенициллин | Линкомицин; клиндамицин; ванкомицин; тейкопланин, цефтриаксон; цефотаксим |
| Streptococcus pneumoniae | Бензилпеиициллин | Цефтриаксон; цефотаксим; имипенем; ванкомицин; тейкопланин |
| Enterococcus faecalis | Ампициллин + гентамицин | Ванкомицин; тейкопланин; |
| Грамотрицателъные | ||
| E. coli, P. mirabilis | Цефуроксим; амоксиклав; цефалоспорины 3-го пока-ления | Ампициллин + гентамицин; фторхинолоны |
| K. pneumoniae, Enterobacter spp., Serratiaspp., Citrobacter, P. vulgaris | Фторхинолоны | Цефепим; амикацин; имипенем; меропенем |
| H. influenzae | Цефтриаксон; цефотаксим | Цефуроксим; амоксиклав; фторхинолон |
| Acinetobacter spp. | Ципрофлоксацин; офлокса-цин | Имипенем; меропенем; це-фепим; амикацин |
| P. aeruginosa | Цефтазидим + аминоглико-зиды Ципрофлоксацин + аминог-ликозиды | Цефоперазон + аминоглико-зиды; цефепим + аминогли-козиды; имипенем + ами-ногликозиды; меропенем |
| S. maltophilia | Котримоксазол | Ципрофлоксацин; офлокса-цин; цефтазидим; хлорам-феникол |
Антибиотики необходимо вводить такими способами, которые обеспечивают максимальное накопление их в очагах инфекции, в частности внутриартериальным или эндолимфатическим путем, путем направленного электрофореза либо экстракорпорального клеточно-опосредованного транспорта.
Антибактериальная терапия сепсиса в хирургии проводится на основе следующих принципов:
- терапия должна перекрывать весь спектр потенциальных патогенов с
учетом фармакокинетических параметров препарата;
- лечение должно продолжаться до полной регрессии признаков систем
ной воспалительной реакции (7-14 дней и более) и нормализации температуры
в течение 2-3 дней;
- смена режима введения каждые 7-10 суток;
- смена препарата через 4 суток адекватной антибиотикотерапии при от
сутствии клинического улучшения.
Важным условием лечения антибиотиками, действие которых зависит от времени, является поддержание минимальной концентрации их в организме между введениями (не менее 50% от необходимой подавляющей концентрации антибиотика для данного возбудителя). Эффекта от одномоментного введения большой дозы препарата не будет, если не соблюдать интервал между введениями, поскольку в таких случаях будут промежутки времени, когда содержания антибиотика в крови окажется недостаточно для подавления возбудителя. Следует помнить, что антибиотики могут вызывать повторный выброс эндо-или экзотоксинов из грамположительных или грамотрицательных бактерий. Антибиотики с медленным бактерицидным эффектом способствуют образованию видоизмененных (аберрантных) форм микроорганизмов. Последние не обладают высокой патогенностью, но накапливают токсин. При повторном введении антибиотика происходит выброс данного токсина, что осложняет состояние больного. В связи с этим в клиническую практику введено понятие антибиоти-коиндуцированной токсемии - дозозависимое антибиотикоиндуцированное образование бактериальных токсинов. В этом плане наибольшую опасность представляют р-лактамы (среди них особая роль принадлежит цефалоспоринам, и в первую очередь 1-2-го поколения). Самыми благоприятными свойствами в отношении антибиотикоиндуцированного токсинообразования обладают карбо-пенемы (тиенам и меронем). Промежуточную позицию занимают современные аминогликозиды и фторхинолоны (рис.2).
При проведении антибактериальной терапии следует помнить, что класс антибиотиков, их концентрация, дозовые интервалы и метод введения влияют на конечный результат лечения больных сепсисом.
Иммунокорригирующая терапия сепсиса должна проводиться с учетом стадии (фазы) заболевания, показателей иммунограммы и состояния иммуноре-зистентности основных органов и систем больного.
В фазе индукции воспалительных медиаторов и развития воспалительной системной реакции организма Иммунокорригирующая терапия должна включать:
- средства, ингибирующие цитокиногенез и выработку эйкозаноидов,
медиаторных аминов, активных кислородных и азотистых метаболитов;
- ингибиторы протеолитических и лизосомальных ферментов;
- антиоксидатные и антигипоксантные препараты.
- комплексные иммуномодуляторы (полиакриловая кислота, поливи-
нилпирралидон, ладпулин, неорондекс, полиоксидоний и др.).
В настоящее время изучается возможность использования при лечении больных сепсисом моноклональных антител к эндотоксину и отдельным цито-кинам, а также антагонистов рецепторов интерлейкина-1 и фактора, активирующего тромбоциты, и белка, связывающего фактор некроза опухоли.
Дезинтоксикационная терапия сепсиса направлена на снижение интенсивности всасывания токсинов из очагов интоксикации за счет разведения, связывания и элиминации их из кровеносного и лимфатического руслов. Она осуществляется с помощью методов интра- и экстракорпоральной детоксикации.
К штракорпоралъным методам относятся:
- гемодилюция;
- стимуляция функций органов естественной детоксикации;
- непрямое электрохимическое окисление токсинов в крови (внутривенное
введение озонированных, оксигенированных растворов, гипохлорита натрия);
- гастроэнтеросорбция;
- гипербарическая оксигенация;
- перитонеальный и энтеральный диализы.
Наиболее часто в клинике применяется такой метод детоксикации, как форсированный диурез, поскольку он наиболее доступен. В его основе лежит усиление выведения токсинов путем стимуляции диуреза на фоне предварительной гемодилюции. Эффект при этом достигается в результате усиления обмена жидкости между внеклеточными и внутриклеточным секторами при последующем выведении жидкости с находящимися в ней токсинами. Гемодилюция осуществляется путем внутривенного введения кристаллоидных и коллоидных
растворов, белковых препаратов (до 4-6 л) под контролем клинико-лабораторных показателей (ЦВД, АД, гематокрит, диурез). Затем проводится стимуляция диуреза осмодиуретиками или фуросемидом (1—2 мг/кг МТ).
Методами экстракорпоральной детоксикации являются:
- гемосорбция;
- плазмоферез и плазмосорбция;
- лечебная лимфорея и лимфосорбция;
- ксеносорбция и ксеногепатосорбция;
- прямое электрохимическое окисление крови;
- артерио-венозная ультрафильтрация;
- методы квантового облучения крови (УФО, гелий-неоновое лазерное
облучение — ВЛОК или накожное облучение иммунокомпентных зон — и др.
Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия предусматривает введение:
- концентрированных растворов глюкозы с калием, солевых растворов с
низким содержанием натрия;
- высокомолекулярных коллоидов (для поддержания онкотического
давления плазмы);
В фазе развития ПОН и вторичного иммунодефицита коррекция иммунитета должна осуществляться путем введения препаратов, содержащих готовые антитела (гипериммунные сыворотки и плазму, иммуноглобулины) как к определенному возбудителю (специфическая иммунотерапия), так и к любому его виду (неспецифическая иммунотерапия). К средствам неспецифической активной иммунокоррекции при сепсисе относятся:
- активаторы естественной иммунорезистентности и моноцитарно-
макро-фагальной системы (средства, основу которых составляют компоненты
бактериальной стенки микробов; нуклеиновые кислоты; производные дрожжей;
вакцины; бактериофаги; адаптогены; синтетические иммуномодуляторы, такие,
как декарис, диуцифон, полиоксидоний и др.);
- активаторы Г-клеточного звена иммунитета (препараты тимуса; ней-
ропептиды; синтетические пептиды и др.);
- активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного им
мунного ответа (препараты рекомбинантных цитокинов);
- ингибиторы цитокиногенеза (индометацин, ибупрофен, мелоксикам,
нимесулид, интал, контрикал, пентоксифиллин и др.);
- активаторы преимущественно В-клеточного звена иммунитета (лечеб
ные сыворотки, иммуноглобулины, олигопептиды, производные лейкефалинов,
адамантосодержащие соединения и др.)
- белковых инфузионных препаратов, оказывающих одновременно де-
зинтоксикиционный, волемический и гемореологический эффекты.
Основной целью данной терапии являются коррекция изменений КЩС, водно-электролитного, белкового, углеводного и жирового видов обмена, нормализация анаболических процессов, восполнение энергетических затрат организма. Последнее осуществляется путем парентерального (реже энтерального) введения концентрированных растворов глюкозы (20%), жировых эмульсий, аминокислотных смесей (не менее 3000-3500 ккал/сутки).
Коррекция и профилактика нарушений гомеостаза и отдельных проявлений органной дисфункции включает профилактику и лечение:
- дыхательной недостаточности и РДСВ (муколитики; препараты-
восстановители сурфактанта; пеногасители; ингаляции увлажненного кислоро
да; антиоксиданты; лечебная высокочастотная ИВЛ; экстракорпоральная деток-
сикация);
- сердечно-сосудистой недостаточности (вазопрессоры, сердечные гли-
козиды, адреноблокаторы, нитраты, дезагреганты, адекватная инфузионная
терапия, титрование прессорных аминов и агонистов адренорецепторов);
- печеночной недостаточности и гепатопривного синдрома (селективная
энтеросорбция; введение белковых инфузионных растворов; антиаммонийных
препаратов; специфических гепатопротекторов; средств субстратно-
метаболического действия; донаторов энергии и регуляторов энергетического
потока; стимуляторов анаболизма; интрапортальные инфузии перечисленных
растворов через катетеризированную трансумбиликально воротную вену; ис
пользование плазмосорбции и плазмафереза с малопоточной оксигенацией;
ксеногепатосорбция);
- почечной недостаточности (спазмолитики; антиагреганты; стимуляция
диуреза; проведение регидрационной терапии; коррекция почечного ацидоза;
экстракорпоральная детоксикация; ультрафильтрация крови);
- нарушений гемостаза и ДВС-синдрома (гепаринотерапия, ингибиторы
цитокиногенеза и протеолиза, антиагреганты, антиоксиданты);
- энтеральной недостаточности (прокинетики, стимуляция перистальти
ки, электростимуляция, иглорефлексотерапия, гипертонические клизмы, про
дленная перидуральная анестезия, энтеросорбция и селективная микробная де-
контаминация).
Кроме того, данная терапия предусматривает устранение гипоксии и ее последствий (антигипоксанты; антиоксиданты; ингибиторы ПОЛ; донаторы энергии и регуляторы энергетического потока; гипербарическая оксигенация).
Расширенные за последние годы представления о патогенезе сепсиса вынуждают к поиску эффективных препаратов для его лечения. Создан препарат рекомбинантного человеческого активированного протеина С для лечения больных с тяжелым сепсисом. Его торговая марка — «Зовант». Он препятствует тромбообразованию, разрушает уже существующие тромбы, уменьшает воспаление стенки сосудов.
24 В перспективе одним из основных направлений в лечении сепсиса, возможно, станет блокирование отрицательных и сохранение положительных эффектов цитокинов за счет введения «коктейля» из антицитокиновых антител, растворимых рецепторов, действующих как ловушки-приманки для медиаторов, агентов, блокирующих рецепторы, и ингибиторов синтеза медиаторов. Тем не менее совершенно очевидно, что основу успешного лечения хирургического сепсиса составляют его ранняя диагностика, выявление и активное хирургическое лечение первичного и/или вторичных гнойных очагов.
ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА
Осложнениями сепсиса являются:
- метастатические (ишемические) очаги;
- развитие декомпенсированных нарушений со стороны различных органов и систем (так называемая декомпенсированная фаза полиорганной недостаточности);
- вторичная иммунная недостаточность (вплоть до развития иммунопа-
ралича);
- гиперметаболические изменения с развитием декомпенсированных на
рушений обмена и КЩС,
- генерализованные нарушения гемокоагуляции;
- прогрессирующее течение ДВС-синдрома;
- септический шок (тяжелый сепсис с артериальной гипотензией, разви
вающийся, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию).
При септическом шоке отмечаются нарушения психики (немотивированное беспокойство, возбуждение, дезориентация, неадекватность поведения вплоть до острого интоксикационного психоза), олигурия, лактоацидоз, гипо-перфузия тканей.
Из факторов, обуславливающих развитие ceптического шока являются:
- массивное поступление высокопатогенных микробов (как правило,
грамотрицательных) в сосудистое русло при заведомой несостоятельности им
мунной системы и биологических барьеров больного;
- гиперстимуляция бактериальными токсинами эффекторных а-
рецепторов большинства органов с развитием периферического сосудистого
спазма;
- генерализованный ДВС-синдром крови.
Клиническая картина септического шока) полиморфна и определяется фазой его развития и формой течения.
Первая фаза (гипердинамическая, или фаза «теплового шока») сопровождается гипервентиляцией; дыхательным алкалозом; увеличением пульсового давления; снижением артериовенозного градиента, тахикардией, умеренной гипотонией, лихорадкой. Уже во время этой фазы проявляются признаки недостаточности системы кровообращения в обеспечении адекватной перфузии тканей и органов кислородом и создании возможности детоксикации и удаления токсических метаболитов.
Вторая фаза проявляется к концу первых суток процесса. Протекает она со значительной заторможенностью и другими нарушениями сознания, с выраженной гипотензией (до 70-60 мм. рт. ст.), на фоне снижения кожной и общей температуры (до нормальной или субфебрильной). Характерны также бледность кожных покровов с липким холодным потом, реже — серый цианоз; отсутствие бледного пятна при кожной пальпации; переход в брадикардию (с аритмией и выраженным сердечным дефицитом); олигурия (вплоть до анурии); нарастающие функциональные нарушения дыхательной системы, печени; гиподинамический миокардиальный синдром (низкий СВ, высокое ОПСС, увеличение артериовенозной разницы по кислороду, нарастание метаболического ацидоза).
Летальность при септическом шоке превышает 70-80%.
