Фонові та предракові захворювання зовнішніх жіночих статевих органів

Методичні рекомендації

для самостійної роботи студентів при підготовці

до практичного заняття

Учбова дисципліна	Акушерство і гінекологія
Модуль №
Змістовний модуль №
Тема заняття	Тема 23. Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів. Злоякісні новоутворення геніталій. Трофобластичні захворювання.
Курс
Факультет	Медичний

Конкретні цілі

1.1. Студент повинен знати:

1). Визначення основних етіологічних і патогенетичних чинників фонових, передракових захворювань та злоякісних пухлин жіночих статевих органів і молочної залози.

2). Класифікації фонових, передракових захворювань та злокісних новоутворень жіночих статевих органів і молочної залози.

3). Етапи складання плану обстежень, вміти аналізувати дані лабораторних і інструментальних обстежень при фонових, передракових захворюваннях та раку жіночих статевих органів і молочної залози.

4). Методики проведення диференціальної діагностику, обгрунтовування і формулювання попереднйого діагноза.

5). Тактику ведення хворих (принципи оперативних втручань, консервативного лікування, реабілітаційні заходи) при фонових, передракових захворюваннях та злоякісних новоутворюваннях жіночих статевих органів і молочної залози.

1.2 Студент повинен вміти:

1). Проводити гінекологічне обстеження (у дзеркалах, бімануальне, ректальне, ректовагінальне).

2). Збирати спеціальний гінекологічний анамнез, оцінювати результати лабораторного обстеження (загального і біохімічного аналізів крові, сечі, коагулограми і ін.).

3). Проводити забір матеріалу з піхви, шийки матки, цервикального каналу і уретри.

4). Оцінювати|оцінювати| результати кольпоцитологічного| дослідження.|оцінювати|

5). Оцінювати результати цитологічного, гістологічного і бактеріологичного досліджень.

6). Оцінювати результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів.

7). Оцінювати результати УЗД.

8). Складати план обстеження хворого при різних нозологічних видах гінекологічної патології.

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Застосовувати знання будови жіночих статевих органів, молочних залоз.
Гістологія	Морфологічна будова жіночих статевих органів, молочних залоз.
Нормальна фізіологія	Фізіологія менструального циклу, фізіологія гормональних аспектів функціонування молочних залоз.
Патологічна анатомія	Морфологічна будова всіх видів доброякісних пухлин жіночих статевих органів і молочних залоз.
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні зміни гормонального циклу, вплив на циклічні зміни в тканині молочної залози.
Оперативна хірургія	Основні види операцій на жіночих статевих органах і молочній залозі.
Фармакологія	Фармакокінетика лікарських препаратів, які застосовуються для корекції менструального циклу, гормональні препарати, гемостатичні препарати, протизапальні препарати.

Організація змісту навчального процесу

Подається зміст теми.

Фонові та предракові захворювання зовнішніх жіночих статевих органів

Фонові захворювання характеризуються порушенням обміну нуклеїнових кислот і диференціюванням багатошарового плескатого епітелію. Вони є попередниками раку. Але порівняно довгий латентний період стабільного існуваня фонових захворювань, забезпечує можливість їх своєчасного виявлення та лікування.

3.1.1. Фонові та передракові захворювання вульви.

Гострокінцеві конділоми – це утворення на шкірі, вірусної етіології, які мають вигляд бородавчастих виступів, можуть зливатися між собою. Зустрічаються частіше в молодому віці. Можлива їх малігнізація. Для проведення грамотного лікування необхідне обстеження хворої з обов’язковим проведенням вульвоскопії та біопсії. При поодиноких гострокінцевих конділомах можливо проведення консервативного лікування з використанням антивірусних препаратів внутрішньом’язево та місцево, обробка конділом 0,5 % розчином подофілоксу або 0,25 % розчином подофіліну, 10-20 % трихлоуксусною кислотою. Тривале консервативне лікування, при відсутності ефекту, не доцільне. Необхідно застосування хірургічних методів лікування, а саме: кріодеструкції, діатермокоагуляції, лазерної вапоризації та хірургічної ексцизії.

Невус – це пігментне утворення, що побудоване із змінених меланоцітів. Клінічно невус представляє собою коричневий, темно-сірий або чорний вузелок з гладкою поверхнею без стержневого чи пушкового волосся.

На вульві невуси зустрічаються рідко. Значення невусів для клінічної практики визначається високою частотою іх малігнізації (30 %). Ознаками можливої малігнізації невуса є – збільшення його розмірів, змінення форми, змінення інтенсивності пігментації, утвореня сателітів, гіперемія та інфільтрація по періферії утворення, наявність білю, зуду, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Рекомендуєтьсся дінамічне спостереження за хворими на невус вульви на протязі всього життя з периодичними оглядами 2-3 рази на рік з обов’язковим проведенням вульвоскопії. При наявності підозри на діспластичний невус або виникнення хоча б одного з представлених ознак малігнізації невуса, обов’язкове гістологічне дослідження пухлини для визначення подальшої тактики лікування хворої.

Склеротичний лишай (крауроз) – це інволютивно-склеротичний стан вульви. Манухін І.Б. та ін. (2002) характеризують його як доброякісне запальне враження шкірно-слизових покровів. Склеротичний лишай має хронічний перебіг з періодами загострення та ремісії. Ведучим симптомом захворювання є зуд, найбільш виражений в ділянці клітора та промежини, посилюється в нічний час. Хворих може турбувати диспареунія, вульводинія (печія, сухість, болючисть, напруга в ділянці зовнішніх статевих органів). Дуже рідко спостерігається дизурія та порушення дефекації. В 2 % випадків відмічається безсимптомний перебіг хвороби.

Для враження склеротичним лишаєм характерна симетричність та єтапність. Спочатку вражається верхня третина вульви. Поступово покровний епітелій вульви стає тонким, блискучим, сухим, депігментованим. Патологічний стан розповсюджується з клітора, малих та великих статевих губ на всю вульву, перианальну ділянку, пахвинно-стегневу складку та внутрішню поверхню стегон. Макроскопічно це виглядає як зморщування великих та малих статевих губ, атрофією клітора, звуженням зовнішнтого отвору уретри та піхви. Вподальшому, коли склероз та атрофія найбільш виражені, клітор та малі статеві губи практично не визначаються, великі статеві губи у вигляді валиків обмежують різко звужений вхід в піхву. Шкіра дуже тонка, з багатьма зморшками (симптом змятого пергаментного паперу) та множинними телеангіоектазіями.

Існує багато методів лікування склеротичного лишаю, це пов’язано з їх малою єфективністю та рецидивуючим характером захворювання. Комплексне лікування включає: гігієну тіла, дієту, загальноукріплюючі та седативні препарати, гормональну терапію (естрогени, тестостерон, кортікостероїди), спиртово-новокаїнові блокади нервових кінцівок вульви та промежини. Прогресивним методом лікування склеротичного лишаю вважається низькоінтенсивна лазерна терапія. В клінічній практиці найбільше розповсюдження отримали гелій-неонові та напівіроводникові лазери. Крім того, надійними видами лікування є хірургічний та кріохірургічний.

Важливо зазначити, що ризик малігнізації склеротичного лишаю коливається від 10 до 35 %.

Гіперпластична дістрофія вульви (лейкоплакія). Етіологія і патогенез гіперпластичної дістрофії вульви невідомі. Вважається, що це неадекватна проліферативна рекція епітелію вульви на цілий ряд подразнюючих факторів.

Захворювання характеризується рецидивуючим характером, супроводжується зудом, але меньшої інтенсивності, ніж при склеротичному лишаї. Клінічно гіперпластична дістрофія вульви виглядає як білий утовщений епітелій з нерівною поверхнею без процесів зморщування та склерозу. Патологічні зміни, як правило локалізуються в ділянці великих статевих губ, переддвірря входу в піхву, клітора та складки між великими та малими стетевими губами.

В залежності від вираженості гіперкератозу існують наступні форми плоскоклітинної гіперплазії:

- плоска (вражений епітелій не підвищується над поверхнею шкіри);

- гіпертрофічна (епітелій підвищується над поверхнею шкіри);

- веррукозна (бородавчаста).

Лікування гіперпластичної дістрофії вульви проводиться тільки після отримання результатів вірусологічного, бактеріологічного та гістологічного досліджень, що підтверджують діагноз. На сьогодні має місце чітка тенденція консервативного лікування даної категорії хворих. Основними методами лікування є призначення кортикостероїдів у вигляді мазей, седативні, десенсібілізуючі, загальноукріплюючі препарати. З метою боротьби із зудом, використовується лазерна терапія напівпровідниковими та гелій-неоновими установками. А.С. Прозоров з співавт. (1999) запропонував фотодинамічну терапію для покращення торофіки тканин та дегенерації вогнищ плоскоклітинної гіперплазії. Тривала консервативна терапія гіперпластичної дістрофії недоцільна, тому як приводить до тимчасового ефекту. Тому, при відсутності результатів від консервативного лікування, необхідно використовувати хірургічну ексцизію, кріодеструкцію та лазерну вапоризацію.

Не дивлячись на те, що ще в 1975 році Міжнародне товариство по вивченню патології вульви запропонувало відмовитись від термінів “крауроз” і “лейкоплакія”, вони не втратили свого клінічного значення і широко використовуються у визначені патології вульви в клініці.

Істиним передраком вульви є дисплазія.

Дисплазія вульви – це атипія багатошарового плескатого епітелію вульви з порушенням нормального порядку розташування шарів епітелію, але без залучення в патологічний процес поверхневого шару, без розповсюдження за базальну мембрану епідермісу.

Міжнародне товариство по вивченню патології вульви класіфікувало зазначені зміни як вульварну інтраепітеліальнуа неоплазію (VIN). Вульварна інтраепітеліальна неоплазія пов’язана з порушенням диференціювання клітин, патологією ядер у вигляді втрати полярності та появі поліморфізму, конденсації хроматину, нерівності ядерної мембрани, а також наявності на різних рівнях епітелію мітозів, в тому числі патологічних.

Вульварну інтраепітеліальну неоплазію за ступеню важкості та спектру враження розділяють на 3 гістологічні категорії:

VIN I відповідає легкому ступеню дисплазії, характеризується помірною проліферацією клітин базального та парабазального шару плескатого епітелію (до1/3 епітеліальго пласту). Верхні шари зберігають нормальну будову.

VIN II – помірна дисплазія. Патологічні зміни розповсюджуються до 2/3 потовщеного багатошарового плескатого епітелію.

VIN III – важка дисплазія характеризується дезорганізацією більш ніж 2/3 потовщеного багатошарового плескатого епітелію з ядерно-клітинним атипізмом. Якщо зазначений процес розповсюджується на всю товщу епітелію, то такі зміни називаються Ca in situ.

Вульварна інтраепітеліальна неоплазія не має спеціфічних ознак, що створює значні труднощі при діагностиці. У половини хворих VIN виглядає як окремі або сливні безболісні бляшки біло-сірого епітелію, вони виступають над оточуючими тканинами, мають нерівні края. При вульвоскопії визначається ацетобілий епітелій, виявляється мозаїка, пунктація, лейкоплакія, йоднегативні ділянки. Остаточний діагноз в більшості випадків ставиться тільки після вульвоскопії, цитологічного та гістологічного досліджень.

До групи вульварних інтраепітеліальних неоплазій відносять хворобу Боуена, ерітроплакію Кейра та хворобу Педжета.

Для лікування хворих на вульварну інтраепітеліальну неоплазію розроблено декілька методів, суть яких полягає в видалені патологічно зміненого багатошарового плескатого епітелію. До них відноситься:

· кріодеструкція;

· лазерна вапоризація;

· хірургічна ексцизія.

При виявлені локальної дисплазії в репродуктивному віці, показано висічення в межах здорових тканин, кріодеструкція або лазерна вапоризація, це дозволяє отримати хороший лікувальний та косметичний ефект. В подальшему необхідне диспансерне спостереження. При дифузних формах вульварної інтраепітеліальної неоплазії, а також при всіх різновидах VIN у хворих в пре- та постменопаузальному періоді, методом вибору в лікуванні є проста вульвектомія.

Розвиток раку відмічається у 20-30 % хворих на передрак вульви.

Своєчасне виявлення преінвазивного та початкового раку вульви можливо тільки при застосуванні сучасних методів клініко-морфологічної діагностики. Симптоматичне лікування хворих з патологією вульви без ретельного обстеження та біопсії неприпустимо.

3.1.2. Фонові та передракові захворювання піхви.