Підготовка хворого до рентгенологічного обстеження

Рентгенологічні методи дослідження часто застосовують для діагнос­тики захворювань органів дихання. Найчастіше призначають оглядову рентгеноскопію органів грудної клітки. Обстеження не потребує спеціаль­ної підготовки хворого, за необхідності може проводитись у будь-який час. В стаціонарі медична сестра перевіряє чи є в історії хвороби направлення на обстеження, записане лікуючим лікарем і супроводжує чи транспортує

хворого у рентгенкабінет. Допомагає хворому звільнити від одягу грудну клітку і зайняти місце за екраном рентгенівського апарата. Обстеження проводять в прямій проекції, в якій вивчають легеневі поля, структуру ко­ренів легень, рухомість діафрагми, стан реберних синусів. Хворий повер­тається у відділення. Медична сестра контролює повернення у відділення історії хвороби із записом результатів обстеження.

Рентгенографія найчастіше проводиться у декількох проекціях: прямій, боковій (правій чи лівій) і в одній із косих. Метод дозволяє виявити дрібні деталі, об'єктивізує виявлені зміни, що є важливими при динамічному спос­тереженні за хворим. Порівняно з рентгеноскопією метод дає менше про­меневе навантаження. За необхідності обстеження може бути проведене безпосередньо у палаті (за наявності пересувного рентгенівського апара­та). Для запису результатів обстеження медична сестра повинна при пере­дачі чергування зазначити про необхідність направити наступного дня істо­рію хвороби в рентгенівське відділення.

Томографія дозволяє виявити зображення окремих шарів досліджува­ного органа, розташованих на певній глибині. Обстеження не потребує спеці­альної підготовки хворого.

Збір мокротиння для бактеріологічного дослідження

Зазвичай збирають ранню порцію мокротиння. Звечора медична сест­ра отримує з бактеріологічної лабораторії стерильний посуд (чашки Петрі або плювальниці з кришкою) і оформляє направлення в лабораторію, в яко­му вказує назву лабораторії, профіль відділення, прізвище і ініціали хворо­го, матеріал, який направляється на дослідження і його мету (бактеріоско­пія, бактеріологічний посів з визначенням чутливості збудника до антибіо­тиків), дату, підпис медичної сестри. Посудину з направленням залишають біля хворого і навчають його правил збору мокротиння. Вранці хворий по­винен провести гігієнічний туалет ротової порожнини: почистити зуби і сполоснути рот перевареною водою. Знявши кришку, не торкаючись її внут­рішньої поверхні, підняти до рота відкриту посудину (не торкаючись її губа­ми) і відкашляти в неї мокротиння. Закрити кришкою посудину і передати її медичній сестрі. Мокротиння можна зберігати не більше 1-2 год в холодиль­нику при температурі +4°С, тому бажано якомога швидше відправити ма­теріал на дослідження в бактеріологічну лабораторію.

3.1.3.1. Гострий бронхіт (ГБ)

Гострий бронхіт - запалення бронхів, яке проявляється набряком сли­зової оболонки, утворенням запального ексудату в просвіті бронхів і суп­роводжується кашлем.

Гострий бронхіт часте захворювання органів дихання. На його часто­ту впливають епідемічні спалахи грипу та респіраторно-вірусних інфекцій, кліматичні та виробничі чинники. Половина хворих не звертається за ме­дичною допомогою, тобто, зберігає працездатність.

 

ЧИННИКИ:

- інфекційні (віруси, мікроорганізми);

- механічні і хімічні подразники;

- алергічні впливи.
СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- переохолодження, підвищена вологість;

- утруднення носового дихання;

- цигарковий дим;

- вогнищева інфекція носоглотки.

Слизова оболонка бронхів при гострих бронхітах набрякає, в просвіт бронхів виділяється слиз. Ексудат спочатку має серозний характер, а зго­дом стає слизово-гнійним.

КЛІНІКА

В типових випадках захворюванню передують ознаки респіраторно-вірусних інфекцій. Першим проявом ГБ є кашель, подразнюючий, непро­дуктивний або із незначною кількістю тяжковідділюваного мокротиння, що супроводжується відчуттям першіння в горлі І у верхній частині загруд-нинної ділянки. Через декілька днів мокротиння виділяється більше. Може виявитися охриплість голосу, задишка при фізичному навантаженні.

При розповсюдженні інфекції вниз бронхіальним деревом можуть ви­являтися ознаки інтоксикації: субфебрильна температура, пітливість, зни­жена працездатність, нездужання, відчуття слабості.

При об'єктивному обстеженні загальний стан хворого задовільний. Огляд, пальпація і перкусія грудної клітки не виявляють змін. При аускультації жорстке везикулярне дихання з подовженим видихом і сухі свистячі хрипи високого тембру, рідше вологі незвучні хрипи, що зникають при покашлюванні.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- мукоциліарна недостатність (непродуктивний кашель);

- обструкція бронхіального дерева (задишка);

- інтоксикація.

В аналізі крові помірний лейкоцитоз, незначне прискорення ШОЕ. При рентгенологічному обстеженні змін не виявляють.

ПЕРЕБІГ

Зазвичай легкий з поступовим полегшенням і припиненням кашлю про­тягом 1-2 тижнів, нормалізується температура і покращується самопочут­тя. Затяжний перебіг ГБ частіше виявляється при вірусно-бактеріальній інфекції та при попередньому ураженні бронхів.

УСКЛАДНЕННЯ

Перехід у хронічний бронхіт чи пневмонію.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних і лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарсь­ких призначень і виконують необхідні втручання. *

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Найчастіше хворих лікують в домашніх умовах.

В сшщіонарі лікують пацієнтів з супровідною легеневою або серцево-судинною патологією, вираженими проявами інтоксикації та при загрозі ускладнення гострою пневмонією.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Ліжковий режим призначають при підвищеній температурі.

Важливим є усунення етіологічних чинників: відмова від куріння, усу­нення професійних шкідливих впливів, санація вогнищ інфекції.

Призначають пиття теплих рідин: гарячий чай з лимоном, медом, мали­новим варенням; чай з липового цвіту, сухої малини, підігріті лужні міне­ральні води (типу боржомі, смирновська, слов'янівська), потогенні і грудні збори. Це сприяє підвищеному потовиділенню, що зменшує прояви інтокси­кації і покращує самопочуття хворого. Гірчичники і зігрівальні компреси на ділянку груднини чи у міжлопатковому просторі зменшують больові відчуття.

При постановці гірчичників слід пояснити хворому необхідність втру­чання і отримати його згоду на виконання.

Перевірити термін придатності гірчичників. Вкласти хворого у ліжко у зручному положенні, оголивши місця для гірчичників і пояснити йому, що після процедури слід 1,5-2 години залишитись у ліжку. Налити у лоток теплу воду 40-45 °С (при більш високій температурі ефірне гірчичне масло руйнується). Почергово занурити гірчичники на 5-10 секунд у воду, щільно прикласти їх до шкіри стороною з порошком гірчиці.

При використанні гірчичників у вигляді пакуночків з гірчицею їх по­передньо струшують для рівномірного розподілу.

Прикрити накладені гірчичники пелюшкою або рушником, а хворого накрити ковдрою; через 2 хвилини хворий відчуває теплоту. Через 10-15 хвилин зняти гірчичники; гірчичники у вигляді паперових пакуночків мож­на пересунути на інше місце, їх зігрівальний ефект тривас довше.

Намочити пелюшку у теплу воду і обтерти нею шкіру у місці прикла­дання гірчичників, а потім обсушити рушником і дбайливо вкрити хворого.

Призначають парові інгаляції з ментолом (таблетка валідолу), соком подорожника, бальзамом "Золота зірка", інгалятор "Ментоклар".

Медикаментозне лікування найчастіше симптоматичне: жарознижуючі, протизапальні і болезаспокійливі засоби (ацетилсаліцилова кислота (0,5), індометацин (0,025), месулід (0,01), цитрамон, піркофен). При ознаках ура­ження носоглотки і гортані корисними с аерозольні засоби (камфомен, ка-ментон і інгаліпт 3-4 рази денно). Ці комбіновані засоби містять у своєму складі ментол, камфору, стрептоцид і спричиняють антисептичну, проти­запальну і місцевознеболювальну дію.

При неефективності симптоматичної терапії, появі гною в мокротинні призначають таблетовані антибактеріальні засоби (тетрацикліни, напівсин­тетичні пеніциліни, бісептол) для впливу на бактеріальну флору. Це також є профілактикою пневмонії.

При затяжному перебігу призначають імуномодулюючі засоби (іму-нал, настоянка ехінацеї).

При обструктивному синдромі - бронхолітичні засоби з групи теофіліну. При проявах алергії десенсибілізуючі: фенкарол, інтал, задитен, кла-ритин.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ Проблема - кашель сухий, подразнюючий.

Причина - запалення і некроз поверхневого шару слизової оболонки, дегенерація підслизового шару.

Мета - відновити прохідність бронхів, попередити аспірацію інфіко­ваного матеріалу в альвеоли з наступним розвитком пневмонії. Втручання:

1. При підвищеній температурі - ліжковий режим.

2. Усунення неспецифічних подразників слизової оболонки бронхіаль­
ного дерева (запилення, загазованість, переохолодження, перегрівання, ку­
ріння).

3. Пиття теплих рідин: гарячий чай з лимоном, медом, малиновим ва­
ренням; чай з липового цвіту, сухої малини, підігріті лужні мінеральні води
(боржомі, смирновська, слов'янівська), потогінні і грудні збори.

4. Відволікаючі засоби: гірчичники на верхню третину грудини,
зігрівальні компреси зі скипидаром, піхтовою олією.

5. Парові інгаляції з содою харчовою, ментолом (таблетка валідолу),
соком подорожника, бальзамом "Золота зірка".

6. Відхаркуючі і розріджуючі мокротиння засоби: мукалтин, пектусин,
лазолван, бронхікум, бромгексин.

7. Відновлення носового дихання з використанням аерозольних засобів
{камфомен, каметон, інгаліпт 3-4 рази на день), що мають антисептичну,
протизапальну і місцевознеболюючу дію.

8. За призначенням лікаря:

а) при виділенні гнійного мокротиння такі антибактеріальні засоби:
клацид 0,250 х 2 рази на день, бісептол - 480 по 1 табл. х 2 рази на день,
ампіцилін 0,5 х 4 рази на день;

б) при затяжному перебігу імуномодулюючі засоби (настоянка ехіна­
цеї пурпурової 25-40 краплі 3 рази, Імунал 15-20 краплі 3 рази);

в) полівітамінні засоби.

Проблема - інтоксикаційний синдром.

Причина - запальний процес в бронхіальному дереві.

Мета - зменшити прояви інтоксикації.

Втручання:

1. Ліжковий режим.

2. Комфортні умови в приміщенні: достатнє провітрювання, кімнатна
температура 20-22 °С, зменшення сухості повітря.

3. Пиття теплих рідин: гарячий чай з лимоном, медом, малиновим ва­
ренням; чай з липового цвіту, сухої малини, підігріті лужні мінеральні води,
потогінні і грудні збори,

4. За призначенням лікаря жарознижуючі, протизапальні і болезаспо­
кійливі засоби: ацетилсаліцилова кислота (0,5), індометацин (0,025), пірко-
фен (амідопірин і фенацетин по 0,25, кофеїн 0,05) цитрамон (по 1 таблетці
З рази на день).

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Критеріями ефективності є припинення кашлю протягом 1-2 тижнів, нормалізація температури і відновлення працездатності. Для попереджен­ня переходу гострого бронхіту у хронічний необхідно проводити лікувальні заходи до повного видужання хворого.

ПРОФІЛАКТИКА

Важливим для запобігання повторних захворювань є своєчасне ліку­вання вірусних інфекцій. Необхідно максимально усунути неспецифічні под­разники слизової оболонки бронхіального дерева у побуті і на виробництві. Після видужання проводять санацію вогнищ інфекції (особливо носоглот­ки), за необхідності усувають причини утруднення для носового дихання (аденоїди, викривлення носової перетинки).

В теплу пору року робота медичної сестри повинна бути спрямована на виконання хворим загальноукрІплюючих і загартовуючих процедур (за­гальне ультрафіолетове опромінення, іонотерапія, перебування в кліматич­них санаторіях).

Функціональній реабілітації видужуючих сприяє перебування в кліма­тичних санаторіях (місцеві санаторії, Ворзель, Ірпінь, Південний берег Кри­му). Під контролем інструктора з лікувальної фізкультури навчаються елементам звукової і дихальної гімнастики.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ. Диспансерного спостереження протягом 6 місяців потребують хворі, які перенесли ускладнені форми гострого бронхіту.

3.1,3.2. Хронічний бронхіт (ХБ)

Хронічний бронхіт - дифузне захворювання, що характеризується дов­готривалою надмірною продукцією слизу бронхіальними залозами і про­являється хронічним або рецидивуючим продуктивним кашлем не менше трьох місяців щорічно протягом двох останніх років, при виключенні інших причин кашлю (бронхоектази, абсцес, туберкульоз І інші).

На ХБ хворіє приблизно 14-20 % чоловічого і 3-8 % жіночого дорослого населення. Кожні 10-12 років захворюваність подвоюється. Перебіг захво­рювання може ускладнюватись хронічною обструкцією дихальних шляхів, що веде до інвалідизації хворих. Смертність від ХБ зрівнялась із цим по­казником від раку легень і має тенденцію до зростання. В останні десяти­річчя значно зросла смертність серед жінок і це пов'язують із поширенням звички куріння у жіночому середовищі.

 

ЧИННИКИ:

У виникненні ХБ мають значення токсикохімічні і інфекційні агенти. До токсикохімічних відносять:

- куріння (виявляється у 4/5 всіх хворих на ХБ, частота смертності ко­
релює з кількістю викурюваних цигарок; має значення і пасивне куріння);

- атмосферні полютанти на виробництві і у побуті: продукти згоряння
різних паливних матеріалів; неорганічна і органічна пилюка (вугільна, це­
ментна, мучна); токсичні випаровування і гази (аміак, кислоти, гази, що
утворюються при зварювальних роботах);

- бронхолегеневі інфекції (аденовірусна, респіраторно-синтеціальна,
мікоплазмова), при хронізації ХБ, при повторних пневмоніях, туберкульозі
легень,

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- метерологічні та кліматичні умови (волога і холодна погода);

- генетичні фактори (вроджені дефекти мукоциліарного захисту);

- алергічні стани.

В патогенезі ХБ провідним є пошкоджуючий вплив вищезазначених чин­ників на бронхільний епітелій і пригнічення місцевих факторів захисту. Це є передумовою повторного інфікування бронхіального дерева. Повторні запальні процеси в стінці бронхів ведуть до анатомічних змін. Це прояв­ляється гіпертрофією бронхіальних залоз. Виникають ділянки плоско-клітинної метаплазп, лімфоїдної і лейкоцитарної інфільтрації і запально­го набряку. Це супроводжується надмірним виділенням слизу з підвище­ною в'язкістю і клейкістю його, що порушує його транспорт. Застійний бронхіальний секрет є сприятливим середовищем для розвитку вторинної інфекції і може вести до закупорення просвіту бронхів. Під дією біологіч­но активних речовин, які завжди є у вогнищі запалення, підвищується тонус гладеньких м'язів бронхів. В перибронхіальній тканині виникають фіброзні зміни. Всі ці анатомічні зміни ведуть до незворотної деформації стінок бронхів, що дістало назву обструкції бронхіального дерева, внас­лідок якої порушується вентиляція і виникає альвеолярна гіпоксія, що веде до рефлекторного спазму легеневих артеріол. Через те, що спазм артеріол є поширеним - виникає легенева артеріальна гіпертензія, що є чинником розвитку легеневого серця.

КЛІНІКА

ХБ поділяють на простий або необструктивний, проксимальний хроніч­ний бронхіт і обструктивний дистальний ХБ. Крім того, має значення ха­рактер слизу, що виділяється при загостренні. Розрізняють катаральний бронхіт, при якому виділяється слизове мокротиння і гнійний бронхіт, при якому виділяється гнійне мокротиння. Таким чином, виділяють чотири фор­ми ХБ: простий катаральний, простий гнійний, обструктивний катараль­ний, гнійно-обструктивний.

Захворювання починається поступово і повільно прогресує.

Кашель з мокротинням в ранкові години, підсилюється в холодну і сиру пору року, послаблюється або щезає влітку. Згодом кашель стає частішим і турбує протягом доби. Кількість мокротиння невелика, при загостренні має слизово-гнійний характер. Гнійне харкотиння більш в'язке і тому відділяється гірше.

Задишка € ознакою обструктивного синдрому. Виникає поступово і повільно прогресує, посилюючись при загостренні захворювання, в сиру погоду, та при зниженні барометричного тиску. Найбільш виражена задишка вранці, а після відкашлювання мокротиння задишка зменшується.

Інтоксикаційний синдром - пітливість, особливо вночі (ознака "воло­гої подушки"), підвищення температури до субфебрильних цифр, зниження працездатності.

В анамнезі звертають увагу на виявлення чинників ризику: куріння, несприятливі виробничі та побутові впливи, обтяжена спадковість, повторні бронхолегеневі захворювання у дитячому віці, хронічні захворювання ЛОР-органів, алергічні захворювання. Розпитування мусить бути цілеспрямо­ваним, щоб виявити час появи зазначених скарг. Часто пацієнти - курці звикають до покашлювання, не вважаючи це ознакою захворювання. Особ­ливо несприятливим є поєднання кількох чинників ризику.

Ознаки, що їх виявляють при об'єктивному обстеженні, залежать від форми ХБ. Прояви можуть бути мінімальними при простому необструк-тивному катаральному бронхіті і вираженими при гнійно-обструктивному ХБ у фазі загострення. В фазі ремісії хронічного необструктивного бронхі­ту можна не виявити ніяких патологічних ознак при обстеженні органів дихання. При його загостренні виявляють жорстке дихання, сухі хрипи на вдихові і видихові, помірні ознаки інтоксикації.

Синдром хронічної бронхіальної обструкції проявляється такими озна­ками: задишка при фізичному навантаженні; підсилення задишки під впли­вом подразників; надсадний малопродуктивний кашель, при якому виді­лення невеликої кількості мокротиння потребує значних зусиль хворого; подовження фази видиху при спокійному І особливо форсованому видихові; сухі хрипи високого тембру на видихові; ознаки обструктивної емфіземи.

При загостренні хронічного гнійно-обструктивного бронхіту виражені ознаки загальної Інтоксикації: пітливість, лихоманка, дихальна недо­статність, а при аускультації легень ознаки емфіземи легень (ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, які мож­на почути на відстані).

Лабораторне дослідження крові не виявляє суттєвих змін. Важливим € бактеріологічне дослідження мокротиння для виявлення збудника загост­рення захворювання. Бронхоскопічне обстеження дозволяє виявити локалі­зацію і ступінь морфологічних змін в бронхах. Метод має вирішальне зна­чення для виявлення інших захворювань, які проявляються кашлем. До­слідження функції зовнішнього дихання дозволяє виявити бронхіальну

обструкцію, що не змінюється при виконанні фармакологічних проб з р,-симпатоміметиками. Рентгенологічне обстеження виявляє ознаки деформації легеневого малюнка, дифузного пневмофіброзу. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- кашель;

- задишка, як ознака обструкції;

- інтоксикація.
ПЕРЕБІГ

Періоди загострення найчастіше після респіраторних інфекцій, повільне прогресування.

УСКЛАДНЕННЯ

Емфізема легень, легеневе серце.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі клінічних даних і лаборатрно-інструментальної діагностики. Визначивши фазу загострення хронічного бронхіту, форму­люють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Усунення етіологічного чинника {відмова від куріння, усунення про­
фесійних шкідливостей, санація вогнищ інфекції).

2. Стаціонарне лікування та ліжковий режим при загостренні ХБ з на­
ростанням дихальної та серцевої недостатності, симптомів інтоксикації;
при приєднанні гострої пневмонії чи спонтанного пневмотораксу; при не­
обхідності діагностичних і лікувальних процедур.

3. Лікувальне харчування, яке повинно бути переважно білково-віта­
мінним, а при приєднанні декомпесованого легеневого серця обмеження солі
і рідини та підвищений вміст калію.

4. Антибактеріальна терапія, включаючи методи ендобронхіального
введення ліків (ампіцилін, тетрациклін, вібраміцин).

5. Покращення дренажної функції бронхів: муколітики (бромгексин,
ацетилцистеїн, амброксол), бронходилятатори, постуральний дренаж, ма­
саж грудної клітки, фітотерапія.

6. Дезінтоксикаційна терапія в період загострення гнійного ХБ.

7. Корекція дихальної недостатності: інгаляції зволоженого кисню.

8. Імуномодулююча терапія (Т-активін, продигіозан).

9. Лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, масаж.

10. Санаторно-курортне лікування.

За досягнення ремісії ХБ хворі у більшості випадків змушені продов­жувати лікування. Хворі з необструктивним бронхітом можуть при ремісії захворювання обходитись без лікарських засобів. Хворі з обструктивним бронхітом майже постійно змушені вживати бронхо-спазмолітичні і відхар­кувальні засоби. Санаторно-курортне лікування корисне для профілакти­ки загострень у кліматичних курортних зонах в суху пору року.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

При загостренні захворювання здійснюють догляд, як при гострому бронхіті, У фазі ремісії призначають фізіотерапевтичні процедури - солюкс, УВЧ, ультрафіодетове проміння, ЛФК.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Кашель

Причина, Запальний процес в проксимальному відділі бронхіального дерева.

Мепш. Перевести сухий кашель в продуктивний, покращити дренажну функцію бронхів.

Втручання:

1. Усунути додаткові подразники, які можуть провокувати напади кашлю.

2. Достатнє вживання рідини (лужні розчини),

3. За призначенням лікаря:

а) антибактеріальна терапія;

б) відхаркуючі засоби;

в) відволікаючі фізіотерапевтичні процедури;

г) інгаляція засобами, які покращують дренажну функцію бронхів;

д) допомагати у проведенні постурального дренажу.
Проблема. Задишка з утрудненим видихом.

Причина. Синдром бронхіальної обструкції у дистальних відділах бронхіального дерева.

Мета. Полегшити задишку, зменшити гіпоксію. Втручання:

\. Зменшення фізичних навантажень за необхідності обмеження рухо­вого режиму.

2. Провітрювання приміщення, підтримання оптимального температур­
ного режиму.

3. Інгаляції зволоженим киснем.

4. За призначенням лікаря:

а) муколітичні засоби;

б) бронхолітичні засоби.

5. Проведення дихальної гімнастики з тренуванням тривалості фаз ди­
хання і затримкою дихання.

6. Проведення відволікаючої терапії.
ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Критеріями ефективності полегшення є відходження мокротиння, змен­шення задишки, зміна гнійного мокротиння слизовим.

Хворого навчають вправам, що покращують дренажну функцію. Доціль­ною формою фізичних вправ є ходьба надозовані відстані.

В теплу пору можна починати процедури загартування: ходьба босоніж по росі, обмивання і обливання з поступовим наростанням холодових на­вантажень.

ПРОФІЛАКТИКА

Складності лікування ХБ підкреслюють важливість первинної профі­лактики, яка включає зміну способу життя (відмова від куріння, в тому числі пасивного), вирішення екологічних проблем довкілля і на виробництві, своєчасне і ефективне лікування вірусно-респіраторних інфекцій і санація вогнищ інфекції. Медична сестра виконує призначення лікаря і готує хво­рого до інструментальних обстежень.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Протирецидивне лікування проводиться за призначенням лікаря двічі на рік при простому бронхіті і 3-4 рази на рік при обструктивному хроніч­ному бронхіті; санаторно-курортне лікування в місцевих, степових, гірських та приморських курортах з теплим морським кліматом.

3.1.3,3. Бронхіальна астма (БА)

Бронхіальна астма - хронічне рецидивуюче захворювання з переваж­ним ураженням дихальних шляхів, що характеризуються зміненою реак­тивністю бронхів, обов'язковою клінічною ознакою якого є напади ядухи або астматичний статус.

Ядуха, або астма - це пароксизмальна задишка крайнього ступеня. В класичному розумінні це бронхіальна астма, хоча є багато інших причин, що можуть спричинити астму: серцеву, уремічну, церебральну і т.д.

Поширення БА в країнах Європи 2-7% серед дорослого населення. По­частішання БА пов'язано з алергізацією населення, урбанізацією, забруд­ненням зовнішнього середовища, впровадженням хімії в сільське господар­ство, промисловість, побут, а також широке використання антибіотиків, вакцин, сироваток.

БА може розвинутись в будь-якому віці, однак у 1/2 випадків вона по­чинається в дитинстві, ще у 1/3 до 40 років. В дитячому віці частіше хворі­ють хлопчики, в зрілому віці ця різниця згладжується.

ЧИННИКИ:

БА - захворювання з провідним алергічним механізмом і тому алер­ген, що викликав сенсибілізацію і розглядається як етіологічний агент зах­ворювання.

Алергени, що беруть участь у розвитку БА діляться на дві групи: Інфекційні і неінфекційні. До неінфекційних відносяться:

- побутові (домашня І бібліотечна пилюка, пір'я);

- дермальні (волосся людини, шерсть тварин);

- харчові;

- пилкові;

- хімічні фактори, пов'язані з виробництвом (органічні сполуки тва­
ринного походження - пір'я, лупа, шерсть тварин, кістковий порошок, клей
із риби, перламутр ракових, екстракти тканин, дафнії, складні органічні
сполуки рослинного походження - пилок, пліснява, мука, зелена кава, рідкі

породи дерев, волокна бавовни, пробка, хімічні немакромолекулярні спо­луки антибіотиків, сировина для виробництва пластмас, платина, нікель, хром, органічна ртуть, використання отрутохімікатів, дефоліантів.

Найбільш значущими алергенами інфекційного характеру є стрепто -і стафілококи, нейсерії, різні гриби.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ

Біологічні дефекти - вроджена або набута схильність до реакції алергії і гіперреактивності бронхів у практично здорових людей.

Спадкова схильність. Геніалогічний аналіз виявляє спадкову схильність у 1/3 хворих (частіше атопічною формою захворювання). Якщо хворий один з батьків — ймовірність астми у дитини 20-30%, якщо хворі обидва - ймовірність досягає 75%. Успадкування по материнській лінії більш несприятливе.

Нервово-психічні, стресові впливи.

Ще С.П.Боткін у 1883 році поділив БА на катаральну і рефлекторну (і вважав, що остання залежить від подразнення різних аналізаторів організ­му). Французький клініцист Трусо, який сам страждав на астму, вважав її нервовим діатезом. Перший напад ядухи стався в коморі, як пишуть у всіх підручниках, внаслідок вдихання вівсяного пилу. Однак він сам вважав, що причиною нападу було не стільки вдихання вівсяного пилу, скільки те, що він завважив, що конюх краде овес.

КЛІНІКА

Напад ядухи - найбільш характерний прояв захворювання (з часу опи­сання його у 1826 р. М.Я. Мудровим).

В розвитку нападу БА розрізняють кілька періодів:

Період передвісників, що виникає за декілька хвилин, годин, а іноді і днів до нападу і проявляється різними за характером і інтенсивністю синдромами:

- вазомоторні реакції слизової оболонки носа, що проявляються над­мірним виділенням рідкого водянистого секрету, чханням, іноді відчуттям сухості в носовій порожнині, нападоподібним кашлем з утрудненим відход-женням мокротиння, задишкою, іноді своєрідним відчуттям "легкого І вільного дихання".

Період ядухи: ядуха експіраторного характеру і супроводжується відчуттям стиснення за грудниною, що не дає хворому можливості вільно дихати. Відчуття задишки і стиснення в грудях виникає раптово, серед ночі або в інший час доби і за короткий час досягає значної інтенсивності (на­пад без переходу передвісників). Новозеландський лікар, що з дитинства хворів на бронхіальну астму, описував відчуття "грудна клітка ніби наду­та велосипедною помпою і затиснута залізними стискачами". Вдих стає коротким і без паузи починається тривалий мордуючий видих, що супро­воджується відчутними на відстані хрипами. Повільний судомний видих втроє-вчетверо довший від вдиху. Намагаючись полегшити дихання, хво­рий займає вимушене положення. Типовою є поза з припіднятим плечовим поясом. Складається враження короткої і глибоко посадженої шиї. Часто

хворі сидять, нахиливши тулуб вперед, впираючись ліктями на спинку стільця чи коліна, рідше стоять, використовуючи як опору руки.

Обличчя набрякле, бліде, з синюшним відтінком, покрите холодним потом, з виразом страху і неспокою. Грудна клітка у положенні макси­мального вдиху. В диханні і беруть участь м'язи грудної клітки, верхньої частини тулуба. Хворому тяжко відповідати на запитання.

Міжреберні проміжки розширені і розміщені горизонтально. При перкусії коробковий звук. Нижні краї легень зміщені вниз, екскурсія легеневих полів ледве визначається. Хворі можуть скаржитися на біль в нижній частині груд­ної клітки, особливо при затяжних нападах ядухи. Цей біль пов'язаний з на­пруженням діафрагми і часто бувас оперізуючим, відповідно до анатомічної лінії прикріплення діафрагми. При аускультації дихання послаблене, вислу­ховуються сухі розсіяні хрипи. Дискантний їх характер свідчить про спазм дрібних бронхів. Ця аускультативна картина може перериватися кашлем і зразу ж кількість свистячих хрипів різко збільшується, особливо в задньо-нижніх відділах. Секреція мокротиння у просвіт бронхів і його пасаж призво­дять до підсилення сухих хрипів на вдихові і видиху.

Якщо кашель продуктивний (на висоті нападу) і виділяється мокро­тиння (спонтанно чи при інгаляції аерозолю), то кількість хрипів зменшуєть­ся і дихання із ослабленого стає жорстким.

Поступово затихають шуми і складається враження, що тільки в окре­мих місцях вислуховуються хрипи (у цьому місці не відбулось звільнення бронха). Мокротиння виділяється густе, в'язке, склоподібне, в невеликій кількості, іноді містить блискучі нитки і кульки, що дозволяє використову­вати назву "перлинне".

Нерідко під час нападу підвищується температура до субфебрильних цифр. Пульс слабкого наповнення, прискорений. Відносна серцева тупість зменшена в розмірах, абсолютна тупість визначається тяжко.

Тони серця приглушені, акцент II тону над легеневим стовбуром.

При тривалих нападах ядухи можуть з'являтися ознаки недостатності правого шлуночка: тяжкість в правому підребер'ї, збільшується печінка, край якої при пальпації болючий. Часті зміни артеріального тиску: систо­лічний тиск знижується, діастолічний - підвищується. Може спостерігати­ся метеоризм.

Рентгенологічно: підвищена прозорість легеневих полів, низьке стоян­ня і мала рухомість діафрагми. Ребра розміщені горизонтально, міжреберні проміжки широкі. Легеневий малюнок підсилений, поширені і посилені тіні кореня легень. Прискорена і поверхнева пульсація серця.

Аналіз крові: лейкопенія, еозинофілія.

Аналіз мокротиння: еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Кур­ні мана.

Період зворотного розвитку нападу може закінчуватись швидко без видимих наслідків, а в інших випадках може тривати декілька годин, коли

зберігається утруднене дихання, загальне нездужання, сонливість, психіч­на депресія.

Діагностика БА

Спочатку, коли всі прояви астми мають епізодичний характер, повністю зворотні і фізичне дослідження не дає ніякої інформації для діагнозу, розпи­тування хворого мас вирішальне значення.

На практиці хворому тяжко розібратися у причинах, які призвели до виникнення ядухи. Розпитування слід проводити терпеливо, грунтовно і детально. Не варто підводити хворого до "бажаних" відповідей. Необхід­но виявити ті факти, які з погляду хворого не є суттєвими.

В анамнезі можна виявити полІноз. Хворий повідомляє про сезонні за­гострення хвороби, частіше в весняно-літній період, що супроводжуються кон'юктивітом, ринітом, У такому випадку лікар може уточнити геогра­фію зони і місяць цвітіння тієї чи іншої рослини.

На основі анамнезу можна запідозрити аспіринову астму (необтяжении анамнез; поліпозні розростання з порушеним носовим диханням; напади яду­хи, що чітко залежать від прийняття нестероїдних протизапальних засобів).

Виявляється фактор провокуючої дії фізичного зусилля: рух, швидка хода, сміх, переляк можуть провокувати напади ядухи. Необхідно розпи­тати про вплив метеорологічних факторів на самопочуття хворих. Вив­чення умов праці дозволяє виявити професійну астму. Найбільш частою причиною загострення є інфекція дихальних шляхів.

Аналізуються відомості про толерантність харчових продуктів. Відомі "сильні" алергени: яйце, шоколад, суниці, мед. Вживання консервованих продуктів, що містять саліцилову кислоту, може провокувати загострен­ня аспіринової астми. Алергічні реакції можуть виникати внаслідок наяв­ності антибіотиків у продуктах.

Медикаментозна алергія: алергічні реакції на антибіотики, сульфані­ламіди можуть давати перехресну алергію на новокаїн.

У осіб, що у зв'язку з БА постійно вживають кортикостероїди, небхід-но оцінити побічну дію останніх, вирішити питання про ступінь залежності до стероїдних засобів. Оцінюють значення обтяженої спадковості.

Огляд.хворого. Під час нападу блідо-сіре забарвлення шкіри. З нарос­танням ядухи наростає синюшний відтінок. Переважає надмірна пітливість (іноді піт стікає струмками), одежа миттєво промокає. На шкірі можна ви­явити зміни, властиві підвищеній чутливості: кропивниця, папульозні чи еритематозні висипання. Іноді виявляється грибкове ураження нігтів.

Поєднання з нейродермітом, екземою і псоріазом характеризуються більш тяжким перебігом. У хворих, що тривало вживають інгаляційно кортикостероїди, може виявлятися грибковий стоматит. Набряк губ, підне­біння, збільшення язика спостерігається при супутньому набряку Квінке. При атонічних формах може виявлятися кон'юнктивіт.

Органи дихання. При обстеженні поза нападом ядухи сухих хрипів може бути небагато і складається враження благополуччя. Для отримання об'єк-

тивних даних під час аускультації необхідно попросити хворого покашля­ти і тоді кількість сухих хрипів може збільшуватися. Прихований бронхо-спазм можна виявити при форсованому видихові. Обов'язковою є аускуль­тація в горизонтальному положенні, коли збільшується кількість сухих хрипів. Аускультація в положенні хворого на лівому і правому боці дозво­ляє виявити переважне ураження того чи іншого відділу легень, що часті­ше виявляється у хворих з бактеріальним запальним процесом в бронхах.

Важливо виявити порушення носового дихання: риніти проявляються сухістю слизових або гострою ринореею, іноді тривалою і виснажливою.

Іноді виявляються поліпозні розростання. Перші напади БА можуть ви­никати незабаром після поліпектомії. В процесі лікування може бути зво­ротний розвиток поліпів. Теж саме відносно тонзилектомії. Операція може провокувати важке загострення і не сприяє полегшенню перебігу БА.

Серцево-судинна система. Поза нападом може виявлятися тахікардія, яка не турбує хворого. Часто це медикаментозна тахікардія, внаслідок викорис­тання симпатоміметиків. Може виявлятися симптоматична гіпертензія.

Ураження шлунково-кишкового тракту частіше є наслідком медика­ментозної терапії (виразкова хвороба, панкреанекроз, цукровий діабет).

Для діагностики поза нападом має значення: еозинофілія крові, дослі­дження функції зовнішнього дихання, шкірні алергічні тести з наступним проведенням провокаційних інгаляційних тестів, провокаційні фармако­логічні проби з обзиданом, ацетилхоліном, простагландином, що дозволя­ють виявити прихований бронхоспазм, елімінаційні (харчові) проби.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- напад ядухи;

- обтяжений алергологічний анамназ;

- позитивні алергологічні тести.
ПЕРЕБІГ

Перебіг бронхіальної астми БА, що виникла у дитячому віці, може при­звести до деформації грудної клітки.. В похилому віці часто поєднується з іше­мічною хворобою серця і артеріальною гіпертензією, що ускладнює вибір ліків.

За ступенем тяжкості БА класифікується на основі комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Оцінюють частоту, ви-раженість та тривалість нападів еспіраторної задишки, стан хворого в період між нападами, вираженІсть, вареабільність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функ­ціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводить­ся в період відсутності епізодів експіраторного диспное.

Стан хворого визначається ступенем тяжкості БА. Так, розрізняють інтер-мітуючий (епізодичний) перебіг; персистуючий (постійний перебіг): легкий, се-редньо-тяжкии та тяжкий.

Ступінь №1 - Іптерміиуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: короткочасні симптоми рідше одного разу на тиждень, короткі загострення (від кількох годин до кількох

N7

днів), нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць, відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями. ПОШвид або ОФВ_Г > 80% від прогнозованого значення; відхилення < 20%.

Лікування

Бронходилятатори короткої дії: інгаляційні р₂ агоністи при наявності симптомів, але не більше одного разу на тиждень: інгаляційні р, агоністи короткої дії або кромолін натрію перед фізичним навантаженням або мож­ливим впливом алергену.

Ступінь №2 - легка персистуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: симптоми один раз на тиж­день або частіше, але не щодня, загострення захворювання можуть пору­шувати активність і сон, нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць, хронічні симптоми потребують введення [3,-агоністів майже щодня.

ПОШвид або ОФВ,: > 80 % від прогнозованого значення; відхилення = 20-30%.

Лікування

Щоденне введення інгаляційних протизапальних препаратів. Кромоглі-кат або недокроміл, або інгаляційні кортикостероїди по 250-500 мкг. При необхідності збільшують дозу інгаляційних кортикостероїдів до 800 мкг або додають пролонговані бронходилятатори (особливо при наявності нічних симптомів): інгаляційні р\-агоністи, теофіліни або р^-агоністи в таб­летках і сиропах. При необхідності: інгаляційні Р₂-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

Ступінь № 3 - перистуюча БА середньої тяжкості

Клінічні симптоми до початку лікування: щоденні симптоми загострення викликають порушення активності і сну. Нічні симптоми виникають більше одного разу на тиждень. Хворий потребує щоденного прийняття р,-агоністів короткої дії.

ПОШвид або ОФВ = 60-80 % від прогнозованого значення; відхилен­ня > 30 %.

Лікування

Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг. Бронходилятато­ри пролонгованої дії (особливо при наявності нічних симптомів): Інгаляційні р\-агоністи, теофіліни або ^-агоністи у таблетках і сиропах. При необхід­ності: інгаляційних р_;-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4-х разів на день, інгаляційні холінолітики.

Ступінь М> 4 - тяжка персистуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: постійна наявність денних симптомів, часті загострення, часті нічні симптоми астми, обмеження фізич­ної активності через астму. ПОШвид або ОФВ,: < 60 % від прогнозовано­го значення: відхилення > ЗО %,

Лікування

Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг і більше, бронходи­лятатори пролонгованої дії: інгаляційні р₂-агоністи, теофіліни або р\-агоніс-

ти у таблетках і сиропах. Кортикостироїди перорально тривалий час. При необхідності: інгаляційні (ї_:-агоністи короткої дії, холінолітнки.

Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано добрий ліку­вальний ефект, який спостерігається протягом кількох місяців, можна обереж­но перейти на нижчий щабель класифікації, тобто дещо послабити терапію.

У ситуації, коли контроль симптомів і функціональних порушень у хво­рого недостатній, слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посили­ти терапію. Однак спочатку потрібно перевірити, чи правильно хворий виконував призначення. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати за своїм станом, ви­конувати пікфлуометрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може запобігти небажаним наслідкам. Тобто, пропонується гнучка система, яка передбачає ефектив­не лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш грізним ускладненням є астматичний статус - тяжкий за­тяжний напад, який не купірусться І характеризується вираженою стійкою, тривалою бронхіальною обструкцією, наростаючою дихальною недостат­ністю, порушенням дренажної функції бронхів і формуванням резистент­ності до симпатоміметиків. Дуже часто розвитку астматичного статусу сприяє передозування симпатоміметиків, швидка або нераціональна відміна глюкокортикоїдних препаратів, контакт з масивною дозою антигену, вве­дення Р-адреноблокатора.

В розвитку астматичного статусу виділяють:

1 стадія - відносної компенсації (стадія резистентності до симпатоміметиків);

2 стадія - стадія "німої легені'¹;

3 стадія - астматична кома.

Невідкладна допомога при астматичному статусі І стадія

1. Для усунення бронхоспазму внутрішньовенно крапельно на фізіоло­
гічному розчині вводять:

Еуфілін 2,4 % розчину -! мл.

Ефедрин гідрохлорид 5 % розчину - 1 мл.

При неефективності даних заходів протягом 10-15 хвилин вводять на 200-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або 5 % розчину глюко­зи) 60-90 мг преднізолону або 75-150 мг гідрокортизону.

2. Для розрідження мокротиння вводять:

Калію йодид 5 % розчин всередину чи 5-Ю мл 10 % внутрішньовенно, трипсин 5-10 мг у 2-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 2-4 % розчин натрію гідрокарбонату.

3. Психотропні засоби:
Мепробамат у таблетках по 0,2-0,4 г.
Тріоксазин у таблетках по 0,3 г.

4. Інгаляції зволоженого кисню.

І9

 

// стадія

[.Продовжують внутрішньовенне введення гормональних препаратів, доза збільшується у 1,5-2 рази.

2. Повторне введення еуфіліну внутрішньовенно повільно на фізіологіч­
ному розчині.

3. Для усунення ацидозу внутрішньовенно крапельно вводять 200 мл 4 %
розчину гідрокарбонату натрію.

/// стадія

1. Хворого переводять на штучну вентиляцію легень в умовах реані­
маційного відділення.

2. Триває введення гормональних препаратів: преднізолон - по 120-150 мг
повторно або гідрокортизон по 250 мг.

3. Корекція показників кислотно-лужного стану.

Після виведення хворого з астматичного статусу необхідне призначення планової глюкокортикоїдної терапії поряд з Іншими препаратами: преднізо­лон - по 20-30 мг/добу або дексаметазон - по 12-16 мг/добу.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі клінічних даних (частоти і тривалості нападів яду­хи), лабораторно-інструментальної діагностики, ефективності сходинкової те­рапії. Визначають ступінь тяжкості перебігу захворювання, формулюють на­явні і потенційні проблеми та розробляють план сестринського догляду.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1.Зняття нападу бронхіальної астми.

2. Лікування астматичного статусу.

3. Планове лікування бронхіальної астми.

4. Підтримуюче лікування.

Для зняття нападу бронхіальної астми використовують:

Г. Селактивні Р₂-адреноміметики які стимулюють руадренорецептори бронхів, що супроводжується послабленням гладких м'язів бронхів.

Алупент (астмомент, орципреніл) дія через 1-2 хв після інгаляції, напад знімається через 15-20 хв, діє 3 год. Можна використовувати 4 рази.

Сальбутамол - максимум ефекту через 30 хв, тривалість дії 2-3 год.

Тербуталін - максимум дії через 45-60 хв, тривалість дії не менше 5 год.

Беротек (фенотерол) - максимум дії через 45 хв, тривалість дії 5-7 год.

Беродуал - сполучення (3,-адреностимулятора + холінолітика.

Вищезазначені засоби широко розповсюджені у повсякденній практиці, є засобами вибору при нападі бронхіальної астми, часто використовують­ся хворими для самолікування.

II. Метилксантини (еуфілін, теофілін, теопек): внутрішньовенне введен­ня 10 мл. 2,4% розчину еуфіліну.

НІ. Холінолітики (атропін, метацин, платифілін, синтетичний атровент).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Під час нападу медична сестра не повинна залишати хворого, при не­обхідності змінити натільну білизну. Для полегшення відходження мокро-

тиння хворому призначають відхаркувальні та розріджувальні засоби: пити лужні води, тепле молоко з натрію гідрокарбонатом, 3% розчин калію йо­диду всередину, бромгексин (0,008 три рази на день).

Закінчення нападу супроводжується виділенням білого склоподібного "перлинного" мокротиння. Після нападу хворого зручно вкласти в ліжко. заспокоїти, забезпечити умови для відпочинку.

У міжнападний період необхідно проводити заходи елімінаційної те­рапії Для цього лікар-алерголог проводить проби на чутливість до типо­вих алергенів. При виявленні такого специфічного алергена хворого на­вчають, як зменшити контакти з ним {шерсть домашніх тварин, корм для рибок, квітучі рослини). Якщо вилучення алергену неможливе, то хворому призначають гіпосенсибілізуючу терапію.

Хворого навчають вести харчовий щоденник, вивчаючи якиіі, можна визначити високоалергенні для цього хворого харчові продукти.

Спеціалісти з лікувальної фізкультури навчають хворого дихальних вправ, які він спочатку виконує під контролем медичної сестри, а згодом самостійно. У період між нападами проводять санацію вогнищ інфекцій, за­стосовують різні види фізіотерапевтичного лікування масажу, фітотерапії. ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ Проблема. Напад бронхіальної астми.

Причина. Бронхоспазм, гіперсекреція слизу, набряк слизової оболонки. Мета. Зняття спазму і відновлення прохідністі бронхів. В/пручання. Про напад терміново повідомляють лікаря і водночас пе­ревіряють в "Листку призначень", які заходи записані у нього з поміткою: "при нападі". Хворому допомагають набути зручного положення тіла (си­дячи в кріслі чи в ліжку з фіксацією плечового пояса, що полегшує видих). Звільняють стискаючу тіло (шию, грудну клітку) одежу. Забезпечують мак­симальне надходження повітря або починають оксигенотерапію.

До приходу лікаря допомагають хворому прийняти лікарські засоби із
кишенькового інгалятора (рис. 3.2) (алупент, астмопент, сальбутамол). По­
передньо необхідно уточнити скільки разів хво­
рий скористався інгалятором (щоб не було пе­
редозування ліків). За призначенням лікаря внут­
рішньовенно вводять еуфілін 2,4 % - 10 мл. У
частини хворих ефективним є введення адрена­
ліну гідрохлориду (0,3-0,5 мл 1% розчину
підшкірно), ефедрину гідрохлорид (1 мл 5% роз­
чину підшкірно). Іноді напад минає після внут­
рішньовенного введення преднізолону (30-60 мг).
ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ
Мета лікування - зрідження загострень
захворювання, яка досягається довготривалою
Рис. 3.2. Іі.г_а...ші.іие введення сходинковою терапісю, з якою повинна бути
ліків. ознайомлена медична сестра. Об'єм (сходин-

ка) медикаментозного впливу залежить від ступеня тяжкості захворю­вання, вираженості клінічних симптомів та порушення функції зовнішнь­ого дихання. При неефективності призначеного лікування пацієнт пере­водиться на "вищу сходинку". Перехід на "нижчу сходинку^п1 відбуваєть­ся при досягненні стійких позитивних результатів протягом кількох тижнів або місяців. Медична сестра об'єктивізує контроль лікування хворого, навчає його користуватися Інгаляторами, пікфлуометрами.

ПРОФІЛАКТИКА

Проводять у здорових людей в сім'ях з обтяженою спадковістю: засте­рігають про можливий негативний вплив алергенів, переохолодження, курін­ня; необхідність ефективного лікування респіраторних інфекцій.

Хворі можуть лікуватися в санаторіях Південного берегу Криму, За­карпаття, у Солотвинських соляних шахтах.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Нагляд за хворими на БА здійснює дільничний терапевт під контролем пулі.монолога і алерголога. Частота відвідувань залежить від перебігу за­хворювання {при тяжкому перебігу БА гормональнозалежної - 1 раз на три тижні). В інших випадках хворий відвідує лікаря кожні 3 місяці. Періодич­но оглядається отоларингологом і стоматологом (2 рази на рік). При прий­нятті глюкокортикоїдів - І раз на рік - гастроскопія),

3.1.3.4. Пневмонія

Пневмонія - запальне ураження паренхіми легень, обумовлене інфекцій­ними факторами. Захворювання характеризується фокальними ознаками і рентгенологічно встановленим затемненням, яке раніше не виявлялося і не мас інших відомих причин для його проявів.

В Україні на пневмонію щорічно хворіє 50 тис. населення. Зростає тяжкість перебігу захворювання, частково за рахунок пізньої діагностики його. Починаючи з 80-х років, зростає смертність від пневмоній (10 %). Часто пневмонія ускладнюється абсцедуванням, ексудативним плевритом, інфекційно-токсичним шоком.

Недоступність і обмежена цінність традиційних методів етіологічної діагностики пневмоній, особливо на ранніх стадіях захворювання, змусили лікарів до опрацювання класифікації захворювання з.врахуванням особ­ливостей інфікування.

Відповідно до цієї класифікації виділяють: позалікарняні пневмонії, но-зокомІальні. аспІраційні, а також пневмонії у осіб з тяжкими дефектами іму­нітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ЧИННИКИ:

- бактеріальні;

- вірусні;

- мікоплазмові і рикетсійні;

- фізичні і хімічні подразники;

- змішані.

•

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- вік (діти, похилий вік);

- куріння;

- імунодефіцити і стани;

- хронічні захворювання легень, серця, нирок;

- подорожі, переохолодження;

- аспірація.
КЛІНІКА

Класичним прикладом позалікарняної пневмонії є клінічно тяжка фпр-ма гострої пневмонії, викликаної пневмококом, яку називали крупоіною частковою плевропневмонією. Починається раптово з тремтіння і швидко­го підвищення температури тіла за 1-3 години до 39-40 °, одночасно або дещо пізніше виникає біль в грудній клітці на боці ураження, що підсилю­ються під час вдиху, задишка, сухий кашель. На другий-третій день почи­нає виділятися в'язке слизове мокротиння, іржавого або бурого забарвлен­ня. Захворюванню часто передує переохолодження.

При об'єктивному обстеженні у перші дні захворювання загальний стан хворого тяжкий, положення хворого - ортопное або на боці ураження. Харак­терною ознакою є гіперемія обличчя і рум'янець, особливо виражений на боці запалення легень. Часто на другий - четвертий день захворювання на губах і крилах носа з'являються герпетичні висипання. Крила носа беруть учасіь у диханні. Температура тіла, піднявшись в перші години захворювання до висо­ких значень, утримується з невеликими коливаннями. Дихання поверхневе, прискорене до 40 за 1 хв. Форма грудної клітки не змінена, дихальна екскур­сія на боці ураження зменшена, міжребер'я над враженою часткою зглад­жені. Голосове тремтіння не змінене в першу добу, згодом поступово підси­люється. Зменшується активна рухливість легеневого краю. Перкуторлий звук над ділянкою ураження має коробковий відтінок. Згодом швидко наро- стає тупість над ураженою ділянкою легень. Дихання ослаблене везикуляр­не, ніжна початкова крепітація, рідше ніжний шум тертя плеври.

Пульс частий, м'який; приглушені тони серця, можливий систолічний шум на верхівці, артеріальний тиск знижений.

У наступній стадії розвитку захворювання стан хворого залишається тяжким, утримується лихоманка, мокротиння не відходить. До зовнішніх проявів початкового періоду захворювання додасться незначна [істеричність склер, як прояв токсичного пошкодження печінки. Огляд грудної клітки виявляє ті самі ознаки. Голосове тремтіння і бронхофонія різко підсилені. перкуторний звук - тупий. Над ділянкою запалення вислуховують бронхі­альне дихання.

У стадії розрішення загальний стан хворого покращується, температу­ра знижується до субфебрильних цифр (критично або літично). Кашель стаг вологим, зменшується біль в грудній клітці. Відновлюється дихальна екс­курсія грудної клітки. Голосове тремтіння незначно підсилене, виявляється

тимпанічний відтінок перкуторного звуку. Дихання спочатку змішане (жор­стке дихання з бронхіальним відтінком, потім жорстке везикулярне і, зреш­тою, нормальне везикулярне). Знову може вислуховуватися крепітація, що часто поєднується з вологими хрипами дрібноміхурцеаого калібру. Стан серцево-судинної системи поступово нормалізується. При сприятливому перебігу захворювання температура знижується поступово за 2-4 дні (літич-но) або раптово протягом доби (критично). Криза супроводиться надмірною пітливістю хворого. Стан серцево-судинної системи часто визначає про­гноз у хворих похилого віку і літніх людей. Ознаками токсичного уражен­ня серцевого м'яза є порушення ритму і провідності. У частини хворих спо­стерігається перевантаження правих відділів серця внаслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу. До кінця періоду лихоманки АТ знижується. У період кризи при ортостатичному навантаженні може виникнути різке зниження АТ з раптовим розвитком колапсу, іноді може виникати набряк легень. Під час лихоманки виявляється олігурія. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- задишка;

- біль внаслідок втягнення у запальний процес плеври;

- ущільнення легеневої тканини (підсилення голосового тремтіння, при­
туплення ясного легеневого звуку, бронхіальне дихання);

- інтоксикація.

Лабораторне дослідження крові на початку захворювання виявляє ви­ражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво (до юних), зростаюче прискорення ШОЕ. Поява еозинофілів свідчить про зменшення інтоксикації і є сприятливою прогностичною ознакою. В біохімічному аналізі крові ви­являється зростання а, і а₂ глобулінів. В розпалі захворювання підвищуєть­ся активність трансаміназ і зростає фібриноген.

Рентгенологічне обстеження необхідно проводити у двох проекціях. Вже через декілька годин від початку захворювання: обмеження рухливості діаф­рагми, підсилення легеневого малюнка, яке через 1-2 доби переходить у пневмонічну інфільтрацію з втягненням у процес міжчасткової плеври.

Лабораторно-інструментально виявляють синдроми запальних змін у крові; інфільтрації легеневої тканини.

Стадійність у перебігу захворювання може значно змінюватись під впли­вом лікування. Чим швидше від початку захворювання починається раціо­нальне лікування, тим швидше починається розв'язання захворювання.

При вогнищевій пневмонії інфекційно-запальний процес в легенях вик­ликаний різними збудниками і захоплює не частку або сегмент, а часточку або групи часточок. Часто захворювання починається з бронхів і тому на­зивається бронхопневмонією.

Під атиповими пневмоніями мають на увазі захворювання, викликані внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, рикетсії, хламідії"). Ці збудники не виявляються звичним бактеріологічним дослідженням мокротиння і не чутливі до емпірично застосовуваних антибіотиків. Вірогідність „атипо-

 

вої" пневмонії слід припустити у випадку неефективності терапії пеніцилі­ном, цефалоспоринами і аміноглікозидами, якщо лихоманка зберігається, а стан хворого погіршується через 2-3 доби від початку лікування. „Атипові" пневмонії не мають патогномонічних ознак, підозру викликають хворі, що перебувають в контакті з тваринами, птахами; хворі, що прибули із зарубіж­них поїздок у тропіки, чи проживали у великих готелях.

Нозокоміальні пневмонії (НП) - інфекційне ураження легень, що вини­кає через 48 годин (і більше) перебування хворого в стаціонарі з іншого приводу і має клінічні прояви ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджені ренгенологічно.

НП виникають в умовах внутрішньолікарняного інфікування: при інту-бації трахеї, оперативних втручаннях. При цьому хворі ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються нозокоміаль-ною мікрофлорою, малопатогенною для органів дихання здорових осіб. В еті­ології домінують псевдомонади, протей, ентеробактерії, кишкова паличка.

У хворих з нейтропенією. хіміотерапією, трансплантацією кісткового мозку в генезі НП мають значення патогенні грибки.

Джерелом інфікування в стаціонарі можуть бути: оточуюче середови­ще: повітря, вода (легіонела), бактеріоносійство персоналу (стафілокок); медичні інструменти і обладнання - ендотрахеальні трубки, катетери, брон­хоскоп, дихальні апарати; інші пацієнти, госпітальне сміття.

Захворювання тяжко діагностуються. Можуть проявлятися після ви­писування хворого з стаціонару, або діагностуватися посмертно.

Для покращення діагностики НП важливим є використання таких ме­тодів визначення збудника як дослідження матеріалу бронхоальвеолярного лаважу і біохімії вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Лікувальний руховий режим.

2. Дієтичний режим.

3. Етіотропна терапія.

4. Патогенетична терапія: відновлення дренажної функції бронхів, по­
кращення функції місцевого бронхопульмонального захисту, імуно-
модулююча терапія, антиоксидантні засоби.

5. Дезінтоксикаційна терапія.

6. Симптоматична терапія.

7. Лікування ускладнень.

8. Фізіотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, дихальна гімнастика.

9. Санаторно-куротне лікування.

1. Лікувальний режим. Лікування хворого на запалення легень пере­важно проводять в стаціонарі. Обов'язковій госпіталізації підлягають хворі похилого віку, з ускладненими формами захворювання, при вираженій інток­сикації, за наявності тяжких супровідних захворювань, а також при немож­ливості отримати якісне амбулаторне лікування (проживання в гуртожит­ку, хронічний алкоголізм). Показаннями для госпіталізації є виявлені

двобічні рентгенологічні зміни. Ліжковий режим призначають упродовж всього періоду Інтоксикації і лихоманки. Через 3 дні після нормалізації тем­ператури призначають палатний режим.

Важливими є такі елементи догляду: добра вентиляція приміщення, ре­тельний догляд за ротовою порожниною. Доцільно в палаті встановити прилади для аероіонізації повітря.

2. Лікувальне харчування. В гострому періоді лихоманки при відсут­
ності ознак серцевої недостатності хворому рекомендують вживати 2,5-
3,0 л рідини. В перші дні дієта включає легкозасвоювані продукти: компо­
ти, фрукти. Згодом призначаються дієти №10 або №15. Корисні курячі
бульйони. Куріння і алкоголь забороняються.

3. Етіотропна терапія.

Світовий досвід показує, що оптимальним є принцип підбору антибак­теріальних засобів на основі орієнтовного етіологічного діагнозу пневмонії. До початку лікування необхідно здійснити забір зразків усіх біологічних речовин для їх повноцінного бактеріологічного дослідження. Початкова антибактеріальна терапія визначається сучасною етіологічного структу­рою пневмоній. Лікування повинно призначатися до виділення і ідентифі­кації збудника. Антибактеріальні засоби призначають не менше 3-4 днів при стійкій нормальній температурі. При відсутності ефекту від антибіо­тиків 2-3 дні його змінюють, а при тяжкому перебігу запалення легень анти­біотики комбінують. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії щонайперше є позитивна динаміка клінічних ознак: зниження температури тіла, зменшення ознак інтоксикації, покращення самопочуття, позитивна динаміка аускультативних і рентгенологічних даних; нормалізація лейко­цитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виді­ляти категорії, виходячи з віку хворого, потреби в госпіталізації, тяжкості захворювання, наявності супровідною патології.

Перша категорія - хворі до 60 років, без супровідної патології.

Друга категорія - хворі із супровідною патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

Третя категорія - пневмонія, що вимагає госпіталізації хворого, але без інтенсивної терапії.

Четверта категорія - тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

Для кожної з цих категорій виявлено певний набір можливих патогенів.

У пацієнтів першої категорії: найчастіші патогени пневмокок, міко-плазма, легіонели, хламідії. У 30-50 % хворих збудника не виявляють.

Препарати, які рекомендують для емпіричної терапії - сучасні макро-ліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин). тетрацик­ліни (доксициклін), і бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, амок-сиклав).

Термін лікування 10-14 днів, як правило, перорально.

У хворих другої категорії виявляють такі супровідні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можли­вий алкоголізм. Основні етіопатогени: пневмокок, Неторпііііз іпЯиепгае, золотистий стафілокок, грамнегативні аероби.

Найефективніші схеми емпіричної терапії - поєднання нових макролідів (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами Н-ИІ генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, ауґментин, амоксиклав).

Третя категорія хворих, вік яких понад 60 років, які мають супровідну патологію. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є відображенням супровідних процесів. Важливою є роль аспІрованої орофа-рингеальної флори, респіраторних вірусів. У цьому випадку необхідна гос­піталізація, парентеральна терапія, щонайменше в перші дні захворюван­ня. У майбутньому при позитивному клінічному ефекті після 3-5 днів ліку­вання можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія).

При лікуванні рекомендують застосувати макроліди в поєднанні з цефа­лоспоринами ІІ-Ш генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз. При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів із рифампіцином.

При четвертій категорії - захворювання тяжке, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній сягає 50 %.

Виражений ступінь тяжкості пневмонії обумовлює показання до обо­в'язкової госпіталізації: ЧД > ЗО за хв; АТ < 90/60 мм рт.ст.; білатеральні зміни в легенях або залучення в патологічний процес кількох часток легень рентгенологічно, збільшення розмірів затемнення на 50 % і більше за 48 годин спостереження; потреба в механічній вентиляції легень; виділення сечі < 20 мл/год.

При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попе­редньої категорії хворих.

У терапії застосовують поєднання: цефалоспоринів І-Ш генерації,