Класифікація пієлонефриту у дітей

(наказ МОЗ України №365 від 20.07.2005 р.)

Форма	Перебіг	Активність*	Функція нирок
- Первинний (необструктивнй) - Вторинний (обструктивний)	· Гострий · Хронічний - рецидивуючий - латентний	-Активна стадія - Часткова клініко-лабора-торна ремісія - Повна ремісія	- Збережена - Порушена - Хронічна ниркова недо-статність

Примітка: *Активність визначається додатковими критеріями

Первинний пієлонефрит розвивається при відсутності ознак внутрішньо- та позаниркових аномалій сечової системи та обмінних нефропатій, що сприяють порушенню уродинаміки, ниркової лімфо- та гемодинаміки (тобто хвороба розвивається у початково здоровому органі).

Вторинний пієлонефрит виникає на тлі органічних або функціональних змін у гемо- та/чи уродинаміці (міхурово-мисковий рефлюкс, камінь, нейрогенні розлади сечового міхура, гідронефроз та ін.) або інших нефропатій (уратна, оксалатна, тубулопатії та ін.)

Виділення первинного чи вторинного пієлонефриту є доцільним для виявлення пацієнтів, які потребують хірургічної корекції гемо- та/чи уродинаміки.

Гострий пієлонефрит характеризується активною стадією хвороби зі зворотним розвитком симптомів та повною клініко-лабораторною ремісією протягом 6 місяців від початку хвороби.

Хронічний пієлонефрит діагностується при збереженні ознак активності довше 6 міс.(згідно сучасних понять про хронічне захворювання нирок хронічний пієлонефрит можна виставляти вже після 3-х місячного перебігу), або при наявності 2 рецидивів за цей період. Про рецидив пієлонефриту свідчить наявність окрім клініко-лабораторних симптомів виділення того ж самого збудника, що і при першому епізоді захворювання. Виявлення в сечі іншого збудника свідчить про реінфекцію.

Для рецидивуючого перебігу хронічного пієлонефриту характерні періоди загострення з сечовими та клінічними змінами. При латентному перебігу як правило визначаються лише зміни в сечі різного ступеня вираженості.

Для часткової ремісії характерним є відсутність клінічних змін при наявності сечового синдрому. В стадію повної клініко-лабораторної ремісії немає ні клінічних, ні лабораторних ознак хвороби.

Якщо у хворого виявляють активну стадію, то слід уточнити ступінь активності, оскільки від цього залежить лікувальна тактика. Критерії активності пієлонефриту наведені у таб.2.

Таблиця 2

Критерії визначення активності пієлонефриту у дітей.

Ознака	Ступінь активності
І	ІІ	ІІІ
Температура тіла   Симптоми інтоксикації   Лейкоцитоз, Г/л   ШОЕ, мм/год   СРП   В-лімфоцити, % ЦІК, ум.од.	Нормальна або субфебрильна Відсутні або незначні   До 10   До 15   Нема/+   Менше 30 Менше 0,095	До 38,5   Помірні     11-14   16-24   ++   31-40 0,096-0,20	Вище 38,5   Значно виражені   15 та вище   25 та більше   +++/++++   40 та більше 0,201 та більше

Також є доцільним визначати і стадію захворювання: інфільтративну або склеротичну. Їх визначають за даними радіологічних методів обстеження. Для інфільтративної стадії характерним є збільшення індекса Ходсона (відношення товщини кортикального слою у верхньому та нижньому полюсах нирки до її довжини), ренально-кортикального індекса, а також нормальні показники ефективного ниркового кровоплину. При склеротичній стадії індекс Ходсона (в нормі 0,5-0,55) зменшується, збільшується ренокортикальний індекс, зменшується кровоплин.

В залежності від стану функції нирок виділяють пієлонефрит без порушення функції, з порушенням та ХНН. Вихід у ХНН може бути при любій формі пієлонефриту, але найчастіше при вторинному.

 

Клінічна картина

Діагноз пієлонефриту виставляють на підставі поєднання наступних симптомів:

А) Клінічні критерії:

1.Наявність ознак інтоксикації (підвищення температури тіла, загальна слабкість, блідість, сухість шкіри, поганий апетит, блювота, болі голови, пастозність та ін.)

2.Болі в попереку, животі, болі при пальпації у костовертебральному куті та ін.

Б) Параклінічні критерії:

1. Зміни в аналізі крові (підвищена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня СРП

2.Зміни в сечі:

• Лейкоцитурія нейтрофільного типу (більше 50% нейтрофілів), наявність лейкоцитарних циліндрів;
• Бактеріурія (більше 100 000 мікробних тіл в 1 мл сечі)
• Протеїнурія (менше 1 г/л)
• Позитивний тест на нітрити (окрім процесу, спричиненому ентерококами та стафілококами)
• Позитивний тест на естеразу лейкоцитів.

В) Основні можливі клінічні прояви:

· Початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

· Інфекція, переохолодження, стрес, які передували появі основних проявів захворювання (за 7-21 день)

· У немовлят – малий приріст маси тіла, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, дратівливість, тривала жовтяниця, судоми

· Ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, спрага, тахікардія)

· Інтестинальний синдром

· Порушення ритму сечовипускання

· Часте чи із затримками випорожнення сечового міхура

· Затримка сечі, натужування під час сечовипускання

· Нетримання сечі денне чи нічне

· Мутна сеча

· Дані в анамнезі про: аномалії розвитку сечової системи у родичів, тривалу кристалурію, рецидивний вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Г) Можливі лабораторні ознаки та зміни, що виявлені під час інструментального обстеження:

· В крові: в загальному аналізі крові - підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво; в біохімічному аналізі – підвищення вмісту серомукоїду, сіалових кислот, СРП, гіперкреатинінемія

· Підвишення титрів антибактеріальних антитіл

· Бактеріємія

· В сечі: гіпостенурія, осмолярність сечі менше 800 мосмоль/л, мікроеритроцитурія, гіперензимурія, виявлення бактерій, вкритих антитілами (БВА) понад 2 в 10 полях зору, починаючи з 7-ї доби захворювання, зростання рівня бета2-мікроглобуліну

· Зміни на 1). УЗД нирок, 2). на екскреторній урографії (спазм чашково-мискової системи, згрубіння форніксу, розширення та деформація ЧМС, збільшення чи зменшення ниркової тіні, гіпотонія сечової системи та ін.), 3).при мікційній цистографії (рефлюкс, мегауретер, дивертикул сечового міхура та ін.), 4). при реносцитніографії (динамічної - уповільнення секреторно-екскретоних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зниження ефективності ниркового плазмотоку, статичної – фіксація біофармпрепарату через 2 год. більше 3.5-4%; 5).термографії (термоасиметрія поперекової зони понад 1^ОС, вогнища гіпертермії).

 

Стандарти параклінічних досліджень:

А) обовязкові:

• Загальний аналіз крові
• Загальний аналіз сечі
• Аналіз сечі за Нечипоренком
• Аналіз сечі за Зимницьким
• Бактеріологічне дослідження сечі
• Для дівчат – мазок з піхви

Б) уточнюючі: (визначення сечовини, креатиніну крові, ШКФ, уролейкограма, добова протеїнурія, аналіз калу на дисбіоз, аналіз на ентеробіоз, кал на яйця глистів)

В) допоміжні:

• Крові: визначення титру антитіл у сироватці крові до виявлених у сечі збудників, визначення рівню електролітів (калію, натрію, хлору), коагулограма, імунологічні дослідження І та ІІ рівню, визначення рівню бета2- мікроглобуліну.
• Сечі: визначення діурезу, визначення осмолярності, визначення рН, БВА, тест на нітріти, естеразу лейкоцитів, двохстаканна проба, трьохстаканна проба, визначення бета2-мікроглобуліну, визначення ензимурії, посів сечі на БК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси
• Калу: копрограма

Інструментальні дослідження:

А) обов’язкові: ритм та об’єм сечовипускань, термометрія, контроль АТ, УЗД сечової системи та черевної порожнини, мікційна цистографія, динамічна та статична реносцинтіографія;

Б) допоміжні: екскреторна урографія, цистоуретроскопія, функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності), доплерографія судин нирок, добовий моніторинг АТ, ангіографія судин нирок та комп’ютерна томографія, МРТ (за необхідності)

Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, отолярінголога та ін.

 

Принципи лікування. (За протоколом МОЗ України № 365 від 20.07.2005 р.)

В активній стадії захворювання та на початку зворотньoго розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (нефрологічне відділення) та включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, заходи щодо нормалізації уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за загальноприйнятими протоколами амбулаторно. Важливим принципом лікування є індивідуальний підхід.

1). Режим.

Активна стадія – ліжковий режим до зменшення вираженості симптомів інтоксикації, у подальшому – палатний режим, поступове підключення лікувальної фізкультури. В період ремісії – загальний режим згідно віку, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключення переохолодження.

2). Дієтотерапія.

Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7.

Обмеження солі – при наявності порушенні функції нирок та/чи артеріальній гіпертензії. Обмеження м’яса – при порушенні функції нирок.

3). Вживання рідини.

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг на добу (достатність водного навантаження оцінюється за величиною діурезу – 1,5-2 л на добу) під контролем своєчасного спорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 год.)

Вживання рідини обмежується при порушені функції нирок, при артеріальній гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Антибактеріальна терапія.

Поділяється на основну (стартову) та профілактичу.

А).Стартова терапія триває 10-14 діб. При відсутності даних посіву сечі та антибіотикограми препарат емпіричної терапії повинен:

- діяти на збудник, що найчастіше виявляється (дивись вище)

- не бути нефротоксичним

- виявляти переважно бактерицидний ефект

- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі

Препаратом першого ряду є:

• «захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам) в середній дозі 40 мг/кг/добу у 2 прийоми (але не більше 2 г/добу)
• Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим,цефтазидин, цефаперазон) в середній дозі 60 мг/кг/добу за 2 прийоми
• Фторхінолони ІІ-ІУ покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин) для підлітків (після 12 років) в дозі 20 мг/кг/добу за 2 прийоми

Оптимальна тривалість курсу антибактеріальної терапії 10 днів. Зазвичай призначають ступінчасту терапію: парентеральне застосування препарата в перші дні хвороби з переходом на пероральне застосування при нормалізації температури у пацієнта (препарат повинен бути в межах одної групи, наприклад зинацеф в/в або в/м перехід на зіннат перорально, аугментин в/в перехід на аугментин перорально). У разі збереження інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 доби проводять заміну препарату (згідно чутливості).

До альтернативних препаратів належать:

• Цефалоспорини ІУ покоління (цефперазон, цефепін)
• Комбіновані препарати (цефаперазон/сульбактам)
• Аміноглікозиди (нетилміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин). Слід звернути увагу на те, що аміноглікозиди слід призначати коротким курсом 5-7 днів в добовій дозі 2-5 мг/кг

Препарати резерву:

• Карбапенем (іменем, меропенем)
• Уреїдопеніцилін (тикарцил/клавунат, піперацил/тазобактам)
• Глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін)
• Фосфоміцин

При супутній урогенітальній інфекції використовують:

• Орнідазол
• Нітроімідазол (німоразол)
• Макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин)

Комбінована антибактеріальна терапія призначається при:

• Септичному перебігу захворювання
• Відсутності можливості визначення збудника для розширення діапазону антимікробної дії
• Пієлонефриті, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальною інфекцією
• Полірезистентності збудника

Б). Профілактична терапія застосовується як наступний етап лікування (після призначення терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) у разі ризику рецидиву пієлонефриту, хронічного пієлонефриту, при наявності природжених вад сечової системи, супутньої урогенітальної патології, нейрогенного сечового міхура, цукрового діабету, тривалої іммобілізації.

Як правило, використовують бісептол, фурамаг, фурадонін – 1/3-1/4 від добової дози на ніч, або Канефрон по 10-50 крапель 3 рази на день. Тривалість від 3 місяців до 2 років.

 

В). Патогенетична та посиндромна терапія.

• Детоксикацію проводять шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних засобів. У разі неможливості ентеральної регідратації проводять інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину з розрахунку 10-20 мл/кг/добу
• Протизапальні препарати: парацетамол, німесулід (50-100 мг двічі на день) (перевага віддається селективним інгібіторам ЦОГ-2) протягом 10 днів при гострому пієлонефриті та 14-21 день при хронічному процесі (згідно останнього наказу МОЗ німесулід має певну гепатотоксичну дію, вимагає його застосування у дітей після 12 років нетривалим курсом 5-7 днів)
• При больовому синдромі призначають антиспастичні препарати (папаверин, но-шпа, спазмобрю)
• Для запобігання посилення та розвитку дисбіозу призначають пробіотики (біфі-форм, лінекс, симбітер та ін.) та пребіотики (лактулоза, хілак та іш.), або симбіотики (екстралакт, біфілакт-екстра та ін.)
• По потребі призначають антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, кларитин, та ін.) та протигрибкові препарати (діфлюкан, флуконазол та ін.)
• При вираженому цитолізі призначають мембраностабілізатори (аевіт, ессенціале та ін.)
• З метою запобігання склеротичного процесу в нирках та зниження протеїнурії найчастіше використовують ІАПФ (еналаприл, фозиноприл, моексиприл, та ін.) та БРА ІІ (лозартан, ірбесартан, кандесартан та ін.).
• Імуностимуляція. До цього питання слід підходити виважено. Використовують офіцінальні вакцини (уроваксом, рибомуніл, бронхо-мунал та ін.)
• При порушенні метаболізму слід використовувати:
• Вплив на ендогенний синтез літогенних метаболітів (вітаміни групи В)
• Заходи щодо зменшення кристалізації сечі (корекція рН, збільшення діурезу, препарати магнію, віт. А, Е та ін.)

Окрім наведених у протоколі даних за препарати, що використовуються в лікуванні пієлонефриту, слід знати і про існування цілого ряду інших середників та їх особливості:

Уросептики:

· Препарати налідіксової кислоти (неграм, невіграмон), які мають бактерицидний та бактеріостатичний ефект на грамвід’ємні бактерії, зв’язуючи іони заліза, необхідні для активності ферментів мікроба. Призначають дітям у віці після 2 років в добовій дозі 50-60 мг/кг 7-10 діб.

· Похідні оксолінівої кислоти (грамурин) блокують утворення ДНК та деяких оксиредуктаз у мікроорганізмів. Призначають дітям від 2 до 12 років по 1 табл.(0.25 г) 3 рази на день, дітям від 12 років – по 2 табл. 3 рази курсом 7-10 діб.

· Препарати піпімідинової кислоти (палін, пімідель) селективно блокують утворення ДНК бактерій в тому числі і стафілококів. Призначають дітям коротким курсом 3-7 діб по 0,2 г 2 рази на добу.

· Нітроксолін (5-НОК) порушує активність ферментів, активізованих іонами заліза. Дітям до 5 років призначають в дозі 200 мг/добу, старше 5 років – 300-400 мг/добу за 4 прийоми.

· Нітрофурани (левантин, фурагін та ін.(див.вище) впливають на більшість грам+ та грам- бактерій, пригнічуючи активність ферментів дихального ланцюга ти циклу трикарбонових кислот, руйнуючи мікробну стінку. Добова доза 4-5 мг/кг за 4 рази протягом 7-14 діб

· Бісептол (триметоприл-сульфаметоксазол) застосовують тільки в якості проти рецидивного засобу при латентному перебігу пієлонефриту та відсутності обструкції в сечових шляхах

· Фторхінолони у дітей застосовується лише при неефективності інших уроантисептиків. Пригнічують ДНК-гіразу, впливають на грам+ та грам- бактерії. Доза 200-400 мг 2 рази на добу.

 

Протизапальні засоби такі, як нестероїдні протизапальні (ортофен, вольтарен, мефенамінова кислота та ін.) пригнічують активність та синтез простагландинів та лейкотриєнів, мають антикініназну активність, пригнічують хемотаксис нейтрофілів та фагоцитоз (див. «Патогенез»). Ортофен дітям до 6 років призначають по 25 мг 2 рази на добу, дітям після 6 років – по 2-3 мг/кг/добу протягом 10-14 діб. Застосування індометацину не показане т. я. він є найбільш потужним інгібітором біосинтеза простагландинів, в тому числі і вазодилятуючих, і своєю дією призводить до порушення ниркового кровоплину.

Для пригнічення вільно радикального окислення дітям в активну фазу показано призначення унітіолу, токоферолу, бета-каротину, препаратів, які містять селен.

Для корекції кровоплину в нирках в лікування пієлонефриту включають пентоксифілін (трентал) по 50-100 мг 2 рази на добу протягом 10-14 діб. Аналогічну дію має діпірідамол (курантил) в дозі 3-5 мг/кг/добу

Із засобів імунокорекції при лікуванні пієлонефриту є досвід застосування левамізолу (декарісу) в дозі 2-2,5 мг/кг 2 рази на тиждень протягом 3-4 тижнів, тимогену, рекомбінантного інтерферону, лізоциму. Рибоксин покращуючи активність ряду ферментів, підвищує рівень АТФ, покращує енергетичний потенціал клітин та кровопостачання клітин. Призначається в дозі 0,2 г 3 рази на добу протягом 2-3 тижні.

В перші дні захворювання показано застосування фуросеміду, т.я. він не тільки збільшує діурез, а і нирковий кровоплин (на 20-25%)

Як протисклеротичні засоби застосовувалися такі середники як делагіл, плаквеніл. Але на даний час їх ефективність викликає сумнів та призначення їх обмежено.

Широке використання в лікуванні має фітотерапія. Використовуються як збори трав для самостійного приготування (в літературі є широко описані) так і готові фармпрепарати (канефрон, хофітол та ін.)

 

Критерії ефективності лікування.

Адекватна стартова терапія активної стадії пієлонефриту супроводжується:

• Покращенням клінічного стану через 24-48 годин
• Стерилізацією сечі через 48-72 години
• Нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби лікування