Зміни у функціонуванні організму людини

3.1. Оцінка загального стану пацієнта медичною сестрою

Схема оцінки загального стану хірургічного пацієнта

Правильно лікувати хворого, запобігати ускладненням, загостренням та рецидивам хірургічних хвороб можна лише тоді, коли хвороба своєчасно і правильно розпізнана.

Виявити хворобу можна лише тоді, коли пацієнт обстежений планомір­но, методично, всебічно і уважно.

Обстежуючи хворого, спостерігаючи та доглядаючи за ним, потрібно обережно та уважно ставитись до нього як до особи, щадити його психіку, заспокоювати та підбадьорювати надією на швидке одужання. Слід пам'ята­ти, що необережне, необдумане слово медичної сестри впливає на хворого дуже негативно. "Рана, заподіяна словом, довго або зовсім не загоюється" (С.П. Боткін).

Медсестринська діагностика та обстеження пацієнта є послідовним і динамічним процесом збору і аналізу даних про стан здоров'я пацієнта і складається зі: 1) збору анамнезу; 2) об'єктивного (фізичного) обстежен­ня; 3) лабораторного та інструментального досліджень. Ці дані дають мож­ливість створити базу даних про пацієнта і оформити "сестринську " карту стаціонарного або амбулаторного хворого.

Важливим етапом медсестринської діагностики є збір анамнезу та ви­явлення загальних відомостей про хворого. При цьому з'ясовують прізви­ще, ім'я, по батькові; вік; освіту; національність; сімейне становище; про­фесію, в якій установі, підприємстві працює, на якій посаді чи домогосподарка, пенсіонер; місце проживання; дату госпіталізації.

Якщо стан хворого тяжкий і він не може говорити (різкий біль, силь­на задишка, кровохаркання, значна слабість тощо), треба розпитати тільки про ті відомості, які відомі лише йому. Розпитувати важкого хворого слід у такій формі, щоб він відповідав одним словом або знаком, стверджувальним чи заперечувальним.

Якщо хворий перебуває в непритомному стані або втратив мову, по­трібно розпитати родичів чи інших осіб, які доставили хворого, або ж без попереднього розпитування провести його об'єктивне обстеження.

У разі раптового захворювання, тяжкої травми треба швидко провести коротке опитування, зібрати найнеобхідніші відомості, бо стан хворого може погіршитись і розпитування виявиться неможливим.

Основні скарги хворого. Спочатку з'ясовують головні, або провідні, скарги, детально виявляють їх характер. Вивчення основних скарг дозволяє часто зробити висновок про загальний характер захворювання. Для того щоб не пропустити яких-небудь відомостей про хворобу, його розпитують в певній послідовності і за певною системою.

Тяжкохворі, особливо з гострою патологією органів черевної порожни­ни (перитоніт, закрита травма живота та ін.), не можуть довго розмовляти, тому частину скарг у них треба з'ясувати під час об'єктивного обстеження і надання невідкладної допомоги.

Історія захворювання. Необхідно встановити: коли (скільки часу тому), як (раптово, відразу гостро, повільно, поступово), за яких умов, якими ознака-

ми і в якій послідовності виникли прояви даного захворювання; коли звер­нувся за допомогою; яке лікування застосовували, і які його результати.

Особистий анамнез. Це спеціальна медична біографія хворого, в якій у хронологічному порядку викладаються основні вікові періоди життя - ди­тинство, юність, зрілий вік. З'ясовують перенесені хвороби, спадковість, істо­рію сім'ї (генограма) - чим хворіли брати, сестри, батьки, дід, баба. Важливе значення має виявлення шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю, наркотиків і ін.), соціально-побутових умов життя.

Наявні та потенційні проблеми пацієнта. На основі анамнезу хво­рого необхідно встановити теперішню наявну (біль, гарячка, кровотеча, ну­дота та ін.) і потенційну проблеми хворого: давність і характер захворю­вання (гостре, підгостре, хронічне); перебіг захворювання (покращання, ста­більне, погіршання); причини захворювання, застосовані методи лікування та їх ефективність. Після цього встановлюють медсестринський діагноз. Ним може бути окремий симптом або синдром.

Фізичне обстеження хірургічного хворого. Ознайомившись зі скар­гами хворого, анамнезом розвитку захворювання, соціально-побутовими умо­вами, сімейним анамнезом, починають об'єктивне обстеження.

Загальний огляд хворого як діагностичний метод має надзвичайно важ­ливе значення в медсестринській діяльності. За допомогою огляду скла­дається загальне враження про стан організму хворого в цілому, а також іноді є можливість встановити діагноз з "першого" погляду (пахова грижа, гангрена стопи, флегмона та ін.). Огляд проводять при денному світлі або лампі денного світла. Крім прямого освітлення, необхідно застосовувати бо­кове, яке дозволяє більш чітко виявити наявність різних пульсацій на по­верхні тіла (верхівковий поштовх серця, дихальні рухи грудної клітки, пери­стальтика кишечника).

Техніка огляду. З'ясовують зміни загального стану: хороший, задовіль­ний, тяжкий, дуже тяжкий; хворий неспокійний, збуджений; стогне, кричить від болю; пригнічений, загальмований. Оцінюють вираз обличчя - жвавий, бадьорий, осмислений, спокійний, зосереджений, збуджений, гнівний, переля­каний, стомлений, страждальницький, сумний, байдужий, нерухомий, маскопо­дібний. Обличчя може бути бліде, червоне, змарніле, одутле та ін.; вкрите холодним потом. Шкіра обличчя: тілесного кольору, бліда, землиста, жовта, гіперемована. Свідомість - ясна, сплутана, затьмарена. Виявляють положен­ня хворого в ліжку - активне (хворий може вільно міняти положення), вимушене (хворий лежить у певному положенні, як правило, для полегшен­ня свого стану), пасивне (хворий лежить нерухомо).

З'ясовують стан живлення - хороший, середній, недостатній, ожиріння, кахексія та ін.

Важливим в обстеженні хірургічного хворого є вивчення місця захво­рювання (зіаіиз Іосаііз тогЬі, Іосиз тогЬі). Місцем ураження можуть бути

ділянка тіла, орган, кінцівка, шия, голова та ін. Обстеження ураженої ділянки розпочинають з місцевого огляду (іпзресііо). Метою його є детальне вив­чення вогнища захворювання. Якщо воно локалізується на одному боці тіла або на одній з кінцівок, то його розміри і характер вдається легше визначити шляхом порівняльного огляду.

Пальпація (від лат. раїраііо - обмацування) - клінічний метод обсте­ження за допомогою дотику з метою вивчення фізичних властивостей і чутливості тканин і органів, топографічних співвідношень між ними і вияв­лення деяких функціональних явищ в організмі (температури шкіри, пуль­сації судин, перистальтики кишечника). Фізіологічною основою пальпації є відчуття, яке виникає при тисненні і рухах пальців. Пальпацію, як правило, проводять за певною схемою і методикою. Наприклад, шкіру і м'язи пальпу­ють, взявши їх у складку для визначення товщини, пружності, еластичності. Для визначення температури різних ділянок тіла руки кладуть плазом на тулуб, кінцівки (при шоку), на симетричні суглоби (при запаленні суглоба). Пальпаторно досліджують пульс, при цьому визначають стан артеріальної стінки, характер і якість пульсу. Важливу роль відіграє пальпація в діагнос­тиці захворювань органів черевної порожнини. Спеціальні методи пальпації застосовують в акушерській, гінекологічній та урологічній практиці. За спо­собом виконання розрізняють поверхневу і глибоку пальпацію. Деякі особ­ливості властиві глибокій пальпації живота. Так, наприклад, фізіологічне на­пруження м'язів черевної стінки вдається подолати через тиснення. При цьому відчуття в кінчиках пальців порушується й інформація про стан внутрішніх органів є недостовірною. Щоб цього не сталось, рекомендують покласти кінці пальців другої руки на середні фаланги пальпуючої кисті і натискувати при цьому з відповідною силою, лише тоді можна зберегти відчут­тя пальпуючих пальців.

В окремих випадках застосовують бімануальну пальпацію, при якій руки рухаються одна назустріч другій. При цьому пальпований орган або патоло­гічне вогнище знаходиться між двома руками.

Для обстеження порожнистих органів проводять спеціальну пальпа­цію - обмацування просвіту органа (ротова порожнина, пряма кишка, піхва). Дослідження ротової порожнини проводять одним або двома пальцями. Рек­тальне дослідження проводять у рукавичці вказівним пальцем, при макси­мальному згинанні всіх інших пальців, при цьому положення хворого може бути колінно-ліктьове, на спині або на боці.

Перкусія (від лат. регсиззіо - вистукування) - метод обстеження, який грунтується на постукуванні по поверхні тіла хворого з оцінкою характеру звуку. Найкраще перкусію проводити в стоячому або сидячому положенні хворого, у тяжкохворих - у лежачому. Перкусія буває опосередкованою (через плесиметр, палець по пальці) та безпосередня (постукування поду­шечкою вказівного пальця безпосередньо по поверхні тіла). Перкусія буває

гучною (нормальна сила перкуторного удару) і тихою (порогова). Звуки, які виникають при перкусії, мають свою силу, висоту і відтінок. За силою розрізняють гучний, або ясний, тихий, або тупий звук; за висотою - високий і низький; за відтінком - тимпанічний, нетимпанічний і звук з металевим відтінком.

Аускультацію (від лат. аизсиїіаііо - вислуховування) проводять за певними правилами й умовами. В приміщенні повинно бути тихо, тепло. Під час аускультації хворий стоїть або сидить. Тяжкохворий може лежати в ліжку. Слід уникати вислуховування над поверхнею шкіри, де є волосся, оскільки тертя його викликає додаткові звуки. Необхідно уникати тиску, тому що у цьому випадку в зоні прилягання стетоскопа настає послаблення вібрації тканин. Аускультація має значення при хірургічному обстеженні для визначення характеру перистальтики кишок при різних абдомінальних і судинних захворюваннях, при післяопераційних легеневих ускладненнях.

Антропометрія (від грец. апіпгороз - людина, теігоп - міра) - метод вимірювання морфологічних і функціональних ознак людини. Вимірювання зросту і довжини тулуба має велике значення для оцінки загального фізич­ного розвитку хворого і пропорційності розвитку окремих частин тіла. Ос­тання може порушуватись при деяких уроджених (хондродистрофія) і на­бутих у дитячому віці захворюваннях (деякі ендокринні хвороби). Крім виз­начення росту і довжини тулуба, нерідко вимірюють об'єм грудної клітки, живота, шиї, голови, розміри нижніх кінцівок, таза та величину пухлинного запального процесу. Масу тіла визначають шляхом зважування. Ростово-ваговий показник з'ясовують за формулою МхЮО: Р, де М - маса тіла в кілограмах, а Р - зріст у сантиметрах. Нормальне співвідношення росту і маси виражають індексом 37-40. М'язову силу визначають динамометром.

Регулярне зважування хворого дає цінні дані про порушення обмінних процесів в організмі.