Динамика заболеваемости и распространенности болезней органов пищеварения у детей в значительной мере отражает благосостояние страны, уровень экономики, размер национального дохода, материальное и жилищно-бытовое положение граждан, образование, культуру, а также доступность квалифицированной медицинской помощи и общегосударственные оздоровительные мероприятия.
Сегодня стало очевидным, что условия жизни детей изменились. Ухудшилось, прежде всего, качество питания, возросла гиподинамия, значительно увеличилось загрязнение окружающей среды, повысились школьные нагрузки, сопровождающиеся стрессовыми состояниями, участились вредные привычки, алкоголизм и наркомания, в плачевном состоянии общая и санитарная культура.
В последнее 10-летие частота болезней органов пищеварения у детей и подростков увеличилась более чем в 3 раза.
Функциональные нарушения органов пищеварения. Традиционно все патологические состояния, возникающие в любой системе человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные. Органическая патология связана с повреждением структуры того или иного органа, степень выраженности которого может колебаться в самых широких пределах от грубой аномалии до тонкой энзимопатии. При функциональных нарушениях (ФН) указанных повреждений не находят, что привело к двоякому толкованию сущности данной группы состояний. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений, они представляют собой "разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений".
Причина функциональных нарушений связана с нарушением нервной или гуморальной регуляции. В качестве наиболее типичного примера такого состояния можно привести нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у пациента с вегетативной дисфункцией.
Функциональные нарушения, сопровождающиеся абдоминальной болью.
Синдром диспепсии представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию, т.е. гастрит, язвенную болезнь и т.д., или в диспепсию функциональную, относящуюся к функциональным нарушениям. По существу, в настоящее время под функциональной понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании, ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в т.ч. обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.
Функциональная диспепсия - симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. продолжительностью не менее 12 недель за последние 12 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.
Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, “голодные” боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).
Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.
Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Исключаются из рациона питания: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы.
Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущеного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты) сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день.
Антацидные препараты и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии.
Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях. Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) также связан с нарушением регуляции моторики кишечника, причем в последние годы висцеральной гиперчувствительности в его патогенезе уделяется особое внимание.
Для СРК характерны боль или дискомфорт в животе по меньшей мере в течение 3 месяцев из последнего года, которые: уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и (или) формы стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо – неоформленный, кашицеобразный).
Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.
Клиническими признаками, говорящими в пользу СРК также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Нередко боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. В определенной степени спорным является указанное отсутствие прогрессирования, т.к. со временем на фоне СРК может формироваться хронический колит.
Выделяют три основных клинических варианта СРК:
· СРК с болями и метеоризмом;
· СРК с запорами;
· СРК с диареей.
Функциональная абдоминальная боль. В клинической картине отмечаются жалобы на боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других областях живота. Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны. Боли наблюдаются на протяжении более 3 месяцев, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией и др.), сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений.
Функциональные нарушения, сопровождающиеся нарушением дефекации.
Заболевания данной группы достаточно тесно смыкаются с СРК, однако кардинальным отличием является отсутствие болевого синдрома.
Функциональная диарея - диарея, не связанная с каким-либо органическим поражением органов пищеварения и не сопровождающаяся болевым синдромом. У дошкольников функциональный характер диареи может быть подтвержден не увеличением объема стула, а изменением его характера - жидкий или кашицеобразный с частотой более 2 раз в день, который может сопровождаться усиленным газообразованием, а позывы на дефекацию нередко носят императивный характер. Хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 3 недель. Функциональная диарея болевым синдромом не сопровождается.
Функциональным запором (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод – скопление) называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличением интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической "нормой", затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности.
Функциональной задержкой стула является нерегулярная дефекация, сопровождающаяся отхождением каловых масс значительного диаметра при отсутствии перечисленных выше критериев запора. Функциональная задержка стула часто связана с сознательной задержкой дефекации, что приводит к нарушению моторики дистальных отделов кишечника и расширению прямой кишки с последующей ретенцией в ней каловых масс. Нередко данное состояние сопровождается последующим нарушением функции мышц тазового дна, что проявляется более значительным, чем обычно участием в акте дефекации мышц брюшного пресса, а в ряде случаев, и другими способами, обеспечивающими эвакуацию каловых масс.
Функциональный энкопрез – функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуг, страх, влияние постоянно угнетающих психику впечатлений), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте острых кишечных инфекций или перинатального поражения ЦНС.
Принципы лечения СРК и функциональных нарушений дефекации.
Диета при СРК подбирается индивидуально в зависимости от ведущих клинических проявлений заболевания. Исключаются плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: жирные блюда, шоколад, бобовые (горох, фасоль, чечевица), капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты.
Другие продукты и блюда назначают в зависимости от преобладания в клинической картине диареи или запора.
При запорах показано назначение слабительных препаратов (Дюфалак). Спазмолитические препараты показаны при спастических состояниях (мебеверин или дюспаталин).
При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно – развитие боли). Может использоваться симетикон и комбинированные препараты: панкреофлат.
Замедление моторики кишечника может достигаться назначением адсорбентов (смекта) в то время как применение лоперамида (имодиум) оправдано только при тяжелой некупирующейся диарее и должно быть хорошо контролируемо.
Новым направлением лечения СРК является применение препаратов, снижающих висцеральную гиперчувствительность.
Нормализация микрофлоры кишечника является важной составляющей терапии функциональных заболеваний. Комплекс мероприятий включает коррекцию питания с использованием продуктов функционального питания, препаратов на основе пре- и пробиотиков.
Кроме того, в связи со вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания может потребоваться включение в состав терапии панкреатических ферментов (Креон 10000).
Функциональные нарушения билиарного тракта. В данную категорию заболеваний включено всего два заболевания: нарушения моторики (дискинезия) желчного пузыря (ДЖП) и нарушения тонуса (дистония) сфинктера Одди. ДЖП чаще всего являются проявлением вегетативных дисфункций, однако могут возникать на фоне поражения желчного пузыря (при воспалении, изменении состава желчи, холелитиазе), а также при поражении других органов пищеварения, в первую очередь, двенадцатиперстной кишки, в связи с нарушениями гуморальной регуляции её функции.
Типичными симптомами дискинезии желчного пузыря являются дискомфорт или боль в области правого подреберья различной интенсивности (тупые или острые, после еды или после физической или эмоциональной нагрузки), тошнота, чувство горечи во рту. При пальпации определяется болезненность в области проекции желчного пузыря и положительные "пузырные симптомы".
Для подтверждения диагноза могут использоваться ультрасонографи-ческое исследование, рентгенография (холецистография). По характеру нарушений выделяют гипомоторную (гипокинетическую) и гипермоторную (гиперкинетическую) дискинезию желчного пузыря.
Коррекция моторики желчного пузыря и тонуса сфинктеров может включать диету, применение желчегонных средств и спазмолитиков. Лечение может дополняться гепатопротекторами.
Больным с гиперкинезией рекомендуется 4–5-кратный прием пищи с ограничением или исключением продуктов, содержащих животные жиры (сало, свинина, пирожные, торты, сливки, сметана), а также яиц.
Не рекомендуется употреблять холодные продукты, которые могут вызвать спазм сфинктеров желчных путей.
При гипокинезии рекомендуется включать в рацион хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве фрукты и овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметану, яйца всмятку. При обоих вариантах нарушений следует исключить жареные продукты, шоколад, какао, кофе, крепкие бульоны, копчености, газированные напитки, пиво.
Желчегонные препараты подразделяются на холеретики и холекинетики.
Холеретики стимулируют в первую очередь продукцию желчи.
Холекинетики стимулируют функцию желчного пузыря и уменьшают давление в билиарном тракте (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, холосас, в определенной степени, домперидон).
Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики, к которым относится и мебеверин (дюспаталин).
Гепатопротекторы также могут быть назначены при лечении функциональных нарушений билиарного тракта. Наиболее широко в педиатрической практике применяются средства растительного происхождения (гепабене, ЛИВ.52, гепатофальк планта и др.).
Введение гепатопротекторов в состав терапии функциональных нарушений билиарного тракта у детей способствует предотвращению повреждения гепатоцитов и эпителия протоков на фоне длительного холестаза и измененного состава желчи.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у детей чаще возникает при незрелости нижнего гастроэзофагеального сфинктера, что проявляется его периодическим расслаблением и ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод. Выделяют следующие варианты ГЭР:
1. Физиологический (функциональный). Частота эпизодов рефлюкса с возрастом уменьшается, но степень их тяжести возрастает. В первые 3-4 месяца жизни у 65-70% после кормления за сутки наблюдается как минимум один эпизод обильного срыгивания (рвоты). Это обусловлено незрелостью нижнего пищеводного сфинктера, который созревает к 2-4 месяцам жизни. У таких детей нет факторов, предрасполагающих к патологическому рефлюксу (укороченный пищевод, гипертрофия пилорического отдела, внутричерепные геморрагии и т.д.), рост и развитие не страдают. У большинства детей к году после перехода к пище взрослых (более густой) и устойчивому вертикальному положению благополучно завершаются повторные эпизоды срыгивания и рвоты. Наличие этих расстройств в 1,5 года свидетельствует о высокой вероятности патологического ГЭР.
2. Патологический ГЭР - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
3. Вторичный ГЭР (обструкция выносного тракта желудка).
К развитию ГЭРБ предрасполагают:
· ожирение (повышает внутрибрюшное давление). Само по себе снижение веса приводит к улучшению течения ГЭРБ.
· переедание;
· газированные напитки, кислые продукты;
· привычка ложиться после еды;
· сидение на корточках;
· сутулость;
· повышение внутрибрюшного давления;
· пищевая аллергия;
· замедленное опорожнение желудка;
· некоторые медикаменты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, диазепам и т.д.).
Причины возникновения рефлюкса:
1. Снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода. Это происходит вследствие:
- употребления напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола);
- приема лекарственных препаратов, (антагонисты кальция - верапамил, спазмолитики - папаверин, нитраты, анальгетики, теофиллин и др.);
2. Повышение внутрибрюшного давления. Встречается при ожирении, асците, вздутие кишечника (метеоризм).
3. Диафрагмальная грыжа. При этом создаются условия для рефлюкса - происходит снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке.
4. Торопливое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и забросу содержимого желудка в пищевод.
5. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
6. Избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды. Все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления.
Клиника. У пациентов дошкольного возраста выделяют абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы.
Абдоминальные симптомы:
Беспокоит изжога (ощущение жжения за грудиной), регургитация (пассивное истечение содержимого желудка); ощущение кислоты во рту, отрыжка (попадание в полость рта воздуха, а также кислого и горького содержимого), боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии.
Боли при ГЭРБ могут иметь различный характер (жгучие, давящие, приступообразные, постоянные или непродолжительные, связанные с приёмом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне). Возможна иррадиация в руку, челюсть, спину. У больного наблюдается одинофагия (боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу); дисфагия (нарушение глотания); тошнота; рвота; симптом «мокрой подушки» (как проявление регургитации).
Нередко отчётливо регистрируется вегетативный компонент: потливость, дрожь в теле.
У детей наблюдается икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм, горечь во рту.
Экстраабдоминальные симптомы:
- лёгочные (бронхообструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, апное, цианоз, бледность, рецидивирующая пневмония, интерстициальная пневмония и фиброз лёгких);
- кардиологические (приступы сердцебиения, одышка, повышение артериального давления);
- отоларингологические (хриплый голос, грубый лающий кашель, чувство комка в горле, рецидивирующий подсвязочный ларингит, гранулёмы и/или язвочки голосовых связок, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит).
Диагноз ГЭРБ может быть подтверждён многими методами, наиболее распространёнными и приемлемыми в педиатрической практике являются:
- Пролонгированная пищеводная рН-метрия. Мониторирование рН в пищеводе позволяет выявить дистальный и проксимальный ГЭР, его частоту и тяжесть, связь с периодами апное, бронхообструкции, тахикардии и т.д., распределить приём препаратов.
- Манометрия — чувствительный и высокоспецифичный метод. Позволяет оценить моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
- Эзофагогастродуоденоскопия непосредственно визуализирует состояние слизистой пищевода, позволяет обнаружить стриктуры, получить биоптат.
- Рентгеновские исследованияпризваны обнаружить аномалии развития, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, скорость опорожнения желудка.
- Сцинтиграфия призвана не столько диагностировать рефлюкс, сколько выявить аспирацию в лёгкие.
Терапия ГЭРБ длительная. Цель — уменьшить частоту эпизодов рефлюкса, их длительность, снизить кислотность рефлюктанта. Лечение ГЭРБ начинается с изменения образа жизни, питания, нормализации массы тела. Изменение образа жизни:
При избыточной массе тела – ее нормализация, с помощью подбора диеты, согласно особенностям организма, образа жизни, возраста. Исключение горизонтального положения во время сна. Спать нужно с приподнятым головным концом. Это уменьшает число забросов содержимого желудка в пищевод за счет силы тяжести. По возможности ограничить ношение бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.
Принимать пищу следует 4-6 раз в день, небольшими порциями, в теплом виде, за 2-3 часа до сна. После приема пищи нужно избегать горизонтального положения тела, наклонов туловища, физических нагрузок, в течение 2- 3 часов.
Необходимо избегать употребления продуктов и напитков, которые способствуют повышению кислотообразовательной функции желудка и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера:
- кофе, чай, кока-кола, шоколад, газированные напитки, острые соусы, цитрусовые, помидоры;
- жирная, кислая, острая пища, пряности;
- кислые фруктовые соки;
- капуста, горох, бобовые, черный хлеб (способствуют повышенному газообразованию и повышают внутрибрюшное давление).
Включать в рацион питания необходимо нежирные сорта мяса, каши, овощи, растительные масла (содержат витамины А и Е, которые способствуют улучшению обновления слизистой оболочки пищевода), яйца.
Необходимо избегать физических упражнений и работ, связанных с наклонами корпуса и поднятием тяжести. При занятиях физической культурой следует исключить упражнения, которые повышают напряжение мышц брюшного пресса и внутрибрюшное давление.
Основными принципами лечения является быстрое купирование симптомов заболевания, предотвращение развития рецидивов и осложнений.
Общепринятая стратегия лечения – это лечение антисекреторными препаратами. К ним относят ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин и др.). При желчном рефлюксе (забросе желчи) назначают урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк), прокинетики (домперидон).
Среди народных средств, для повышения устойчивости слизистой оболочки пищевода рекомендуется отвар льняного семени.
Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания необходимо проводить противорецидивное лечение
Осложнения ГЭРБ. Длительное течение ГЭРБ при отсутствии адекватного лечения может приводить к осложнениям в виде эрозий, язв пищевода, образованию рубцовых изменений – стриктур, которые сужают просвет пищевода, нарушают прохождение пищи и ведут к развитию пищевода Баррета). Внепищеводные осложнения: развитие бронхиальной астмы, хронического бронхита, аспирационной пневмонии.
Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений.
Профилактика.
- Ребенок должен правильно питаться.
- Следует ограничить прием продуктов с высоким содержанием углеводов и тех, что увеличивают кислотность (сюда относятся фаст-фуд, приправы, цитрусовые и др.).
- Из рациона следует почти полностью исключить продукты, способствующие расслаблению сфинктера: конфеты с ментолом, мяту, газировку, шоколад, кофе.
- Последний прием пищи должен быть за 2 часа до сна, не позднее.
- Во время сна голова должна находиться на более высоком уровне, чем ноги. Иногда кровать располагают под углом.
- При необходимости принимают лекарственные средства, что снижают кислотность желудочного сока.
