I.3. Основные заболевания органов пищеварения, эндокринной системы. Глистные заболевания у детей дошкольного возраста.

Функциональные нарушения, сопровождающиеся абдоминальной болью.

Синдром диспепсии представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию, т.е. гастрит, язвенную болезнь и т.д., или в диспепсию функциональную, относящуюся к функциональным нарушениям. По существу, в настоящее время под функциональной понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании, ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в т.ч. обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.

Функциональная диспепсия - симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. продолжительностью не менее 12 недель за последние 12 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.

Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, “голодные” боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).

Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.

Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Исключаются из рациона питания: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы.

Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущеного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты) сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день.

Антацидные препараты и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии.

Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях. Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) также связан с нарушением регуляции моторики кишечника, причем в последние годы висцеральной гиперчувствительности в его патогенезе уделяется особое внимание.

Для СРК характерны боль или дискомфорт в животе по меньшей мере в течение 3 месяцев из последнего года, которые: уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и (или) формы стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо – неоформленный, кашицеобразный).

Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.

Клиническими признаками, говорящими в пользу СРК также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Нередко боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. В определенной степени спорным является указанное отсутствие прогрессирования, т.к. со временем на фоне СРК может формироваться хронический колит.

Выделяют три основных клинических варианта СРК:

· СРК с болями и метеоризмом;

· СРК с запорами;

· СРК с диареей.

Функциональная абдоминальная боль. В клинической картине отмечаются жалобы на боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других областях живота. Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны. Боли наблюдаются на протяжении более 3 месяцев, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией и др.), сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений.

Функциональные нарушения, сопровождающиеся нарушением дефекации.

Заболевания данной группы достаточно тесно смыкаются с СРК, однако кардинальным отличием является отсутствие болевого синдрома.

Функциональная диарея - диарея, не связанная с каким-либо органическим поражением органов пищеварения и не сопровождающаяся болевым синдромом. У дошкольников функциональный характер диареи может быть подтвержден не увеличением объема стула, а изменением его характера - жидкий или кашицеобразный с частотой более 2 раз в день, который может сопровождаться усиленным газообразованием, а позывы на дефекацию нередко носят императивный характер. Хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 3 недель. Функциональная диарея болевым синдромом не сопровождается.

Функциональным запором (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод – скопление) называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличением интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической "нормой", затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Функциональной задержкой стула является нерегулярная дефекация, сопровождающаяся отхождением каловых масс значительного диаметра при отсутствии перечисленных выше критериев запора. Функциональная задержка стула часто связана с сознательной задержкой дефекации, что приводит к нарушению моторики дистальных отделов кишечника и расширению прямой кишки с последующей ретенцией в ней каловых масс. Нередко данное состояние сопровождается последующим нарушением функции мышц тазового дна, что проявляется более значительным, чем обычно участием в акте дефекации мышц брюшного пресса, а в ряде случаев, и другими способами, обеспечивающими эвакуацию каловых масс.

Функциональный энкопрез – функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуг, страх, влияние постоянно угнетающих психику впечатлений), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте острых кишечных инфекций или перинатального поражения ЦНС.

Принципы лечения СРК и функциональных нарушений дефекации.

Диета при СРК подбирается индивидуально в зависимости от ведущих клинических проявлений заболевания. Исключаются плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: жирные блюда, шоколад, бобовые (горох, фасоль, чечевица), капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты.

Другие продукты и блюда назначают в зависимости от преобладания в клинической картине диареи или запора.

При запорах показано назначение слабительных препаратов (Дюфалак). Спазмолитические препараты показаны при спастических состояниях (мебеверин или дюспаталин).

При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно – развитие боли). Может использоваться симетикон и комбинированные препараты: панкреофлат.

Замедление моторики кишечника может достигаться назначением адсорбентов (смекта) в то время как применение лоперамида (имодиум) оправдано только при тяжелой некупирующейся диарее и должно быть хорошо контролируемо.

Новым направлением лечения СРК является применение препаратов, снижающих висцеральную гиперчувствительность.

Нормализация микрофлоры кишечника является важной составляющей терапии функциональных заболеваний. Комплекс мероприятий включает коррекцию питания с использованием продуктов функционального питания, препаратов на основе пре- и пробиотиков.

Кроме того, в связи со вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания может потребоваться включение в состав терапии панкреатических ферментов (Креон 10000).

Функциональные нарушения билиарного тракта. В данную категорию заболеваний включено всего два заболевания: нарушения моторики (дискинезия) желчного пузыря (ДЖП) и нарушения тонуса (дистония) сфинктера Одди. ДЖП чаще всего являются проявлением вегетативных дисфункций, однако могут возникать на фоне поражения желчного пузыря (при воспалении, изменении состава желчи, холелитиазе), а также при поражении других органов пищеварения, в первую очередь, двенадцатиперстной кишки, в связи с нарушениями гуморальной регуляции её функции.

Типичными симптомами дискинезии желчного пузыря являются дискомфорт или боль в области правого подреберья различной интенсивности (тупые или острые, после еды или после физической или эмоциональной нагрузки), тошнота, чувство горечи во рту. При пальпации определяется болезненность в области проекции желчного пузыря и положительные "пузырные симптомы".

Для подтверждения диагноза могут использоваться ультрасонографи-ческое исследование, рентгенография (холецистография). По характеру нарушений выделяют гипомоторную (гипокинетическую) и гипермоторную (гиперкинетическую) дискинезию желчного пузыря.

Коррекция моторики желчного пузыря и тонуса сфинктеров может включать диету, применение желчегонных средств и спазмолитиков. Лечение может дополняться гепатопротекторами.

Больным с гиперкинезией рекомендуется 4–5-кратный прием пищи с ограничением или исключением продуктов, содержащих животные жиры (сало, свинина, пирожные, торты, сливки, сметана), а также яиц.

Не рекомендуется употреблять холодные продукты, которые могут вызвать спазм сфинктеров желчных путей.

При гипокинезии рекомендуется включать в рацион хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве фрукты и овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметану, яйца всмятку. При обоих вариантах нарушений следует исключить жареные продукты, шоколад, какао, кофе, крепкие бульоны, копчености, газированные напитки, пиво.

Желчегонные препараты подразделяются на холеретики и холекинетики.

Холеретики стимулируют в первую очередь продукцию желчи.

Холекинетики стимулируют функцию желчного пузыря и уменьшают давление в билиарном тракте (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, холосас, в определенной степени, домперидон).

Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики, к которым относится и мебеверин (дюспаталин).

Гепатопротекторы также могут быть назначены при лечении функциональных нарушений билиарного тракта. Наиболее широко в педиатрической практике применяются средства растительного происхождения (гепабене, ЛИВ.52, гепатофальк планта и др.).

Введение гепатопротекторов в состав терапии функциональных нарушений билиарного тракта у детей способствует предотвращению повреждения гепатоцитов и эпителия протоков на фоне длительного холестаза и измененного состава желчи.