Ранения (повреждения) черепа, головного мозга

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ

Частота по опыту Великой Отечественной войны 5,2%. Из них огне­стрельные 67,9%, закрытые повреждения 10,9%, открытые повреждения тупыми предметами 21,9%. При применении ядерного оружия возрастает процент закрытых повреждений.

Классификация ран головы: —по виду ранящего оружия: огнестрельные (пулевые, ос­колочные, шариками, стреловидными элементами и т. д.), от удара тупыми предметами, рубленые, колотые, резаные; — по глубине повреждения: ранение мягких тканей (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница), непроникающие (экстрадуральные — мягкие ткани и кости черепа), проникающие -(интрадуральные — с по­вреждением мозговых оболочек и мозга); —по характеру раны: касательные, слепые, сквозные, ри-ко тегирующие; сегментарные, радиальные, диаметральные, парасагиталь-ные; —по виду перелома костей черепа: неполный (выбо­ина, отслойка наружной кортикальной пластинки), линейный пере­лом (трещина), вдавленный (чаще крупнооскольчатый при непроникаю­щих ранениях) раздробленный (чаще мелкооскольчатый при непрони­кающих ранениях), оскольчатый перелом (обширное крупнооскольчатое повреждение со смещением осколков снаружи от полости черепа, чаще при сквозных и слепых проникающих ранениях), дырчатые переломы (в том числе — отвесные переломы при наружных рикошетирующих ране­ниях).

Абсолютный признак проникающего ранения — истечение из раны ликвора и мозгового детрита.

К прогностически неблагоприятным относятся столовые симптомы: глу­бокая мозговая кома, гипертермия, стволовые судороги, патологическое ды­хание, отсутствие зрачковых, корнсальных и сухожильных рефлексов, рас­стройства глотания.

Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга: 1. Начальный (до 3 суток): кровотечение, детрит и ликвор из ра­ны, отек, набухание, ранняя протрузия мозга, сдавленис отломками, гема­томами. 2. Инфекционный (от 3 суток до 4 недель): поздняя (злокачест­венная) протрузия мозга, нагноение раневого канала, ранние абсцессы, ме­нингиты, менингоэнцефалиты. 3. Период ликвидации ранних осложнений (спустя 3—4 недели после ранения): отграничение очагов инфекции, инкапсуля­ция инородных тел, поздние абсцессы. 4. Период поздних осложнений (до 2—3 лет): обострение вяло текущих воспалительных процессов — абсцессы мозга, реже — энце­фалиты, менингиты. 5. Период отдаленных последствий (длится десятки лет) — формирование рубца, травматическая эпилепсия, водянка мозга, кисты, порэнцефалия.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первая медицинская помощь: — защитная асептическая повязка;— предупреждение аспирации крови, рвотных масс, западения языка (укладывание на бок, живот, фиксация языка),— бережный вынос.

Первая врачебная помощь: — остановка наружного кровотечения,— восстановление проходимости дыхательных путей,— дыхательные и сердечные стимуляторы,— антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС,— заполнение первичной медицинской карточки с регистрацией исход­ной общемозговой и очаговой симптоматики,— эвакуация в положении лежа.

Квалифицированная медицинская помощь: — сортировка на 3 группы: 1. агонирующие (в госпитальную палату для симптоматического ле­чения); 2. нуждающиеся в хирургической помощи по жизненным показаниям (наружное кровотечение, нарастающая компрессия мозга); 3. транспортабельные.

Специализированная медицинская помощь: — осмотр хирурга, невропатолога, окулиста, ЛОР, стоматолога, рентге­нологическое исследование, — хирургическая обработка всех открытых повреждений в любые сро­ки после ранения и независимо от состояния раны.

Противопоказания: абсолютные — крайне тяжелое состояние, несовме­стимые с жизнью ранения, сопровождающиеся резким угнетением стволо­вых функций; относительные — тяжелые сопутствующие повреждения (ра­нения груди, живота и т. д.). Обработку ран мягких тканей выполняют об­щие хирурги в перевязочной.

Хирургическую обработку ран с повреждением костей черепа, прони­кающих ранений, с наружным кровотечением, с нарастающей компрес­сией головного мозга выполняет нейрохирург в операционной.

Сроки хирургической обработки: ранняя (1—3 сутки), отсроченная (4—6 суток), поздняя (спустя 6—7 суток).

Хирургическая обработка проникающих ранений черепа и мозга: — иссечение краев раны мягких тканей, — резекция краев костного дефекта и формирование трепанационного окна, — иссечение краев поврежденной твердой мозговой оболочки (вскры­вать поврежденную твердую мозговую оболочку следует по строгим показа­ниям: ее напряжение, синюшность, отсутствие пульсации, клиника сдавле-ния мозга), —удаление инородных тел только под контролем зрения (пинцетом, зажимом), отмывание раны мозга антисептиками (фурацилин, риванол) или бсссудорожными антибиотиками, — гемостаз (3% перекись водорода), — резекция зоны первичного некроза путем аспирации мозгового де­трита (при ранней обработке), —дренирование раневого канала (перчаточный или активный дренаж), —зашивание раны мягких покровов головы (после ранней обработки). При поздней обработке и в сомнительных случаях рана не зашивается, на­кладывается повязка по Микуличу-Гойхману.

Вторичная хирургическая обработка: первичные показания — неудаление инородного тела, продолжающееся кровотечение; вторичные показания — инфекционные осложнения, требую­щие оперативного вмешательства.

Бессудорожные антибиотики: канамицин, полимиксин-М, лсвомицитин-сукцинат, мономицин, морфоциклин и др. Пеницилин и стрептомицин токсичны, вызывают судороги.

Закрытые повреждения черепа и мозга (покровы голо­вы целы или рана имеет поверхностный характер, не проникает под апо­невроз). Виды: сотрясение, ушиб (3 степени тяжести), сдавленно.

Признаки ушиба мозга: — стойкая выраженная очаговая и общемозговая симптоматика, — переломы свода или основания черепа,— кровь в ликворе.

Признаки перелома основания черепа: — ликворрея и кровотечение из ушей, носа, — повреждение корешков и черепно-мозговых нервов: лицевого — при переломе пирамиды височной кости, глазодвигательных — при переломе в области верхней глазничной щели, зрительного — в области зрительного отверстия, — симптом «очков», подкожное кровоизлияние в области сосцевидного отростка, — пневмоцефалия, — гнойный травматический менингит.

Причины сдавления головного мозга: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая гематома, контузионные очаги, вдав­ленный перелом.

Признаки сдавления мозга: — нарастание общемозговой и очаговой симптоматики, — триада Кушинга: «светлый промежуток», анизокория, брадикардия, —ликворная гипертензия (300 мм водного столба и более), — застойные явления на глазном дне, — смешение срединных структур мозга по данным ЭХО ЭС, — «бессосудистая зона» в прямой проекции на каротидной АГ.