Лечение на этапах медицинской эвакуации раненых с боевыми повреждениями живота

Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправ­ляют); — анальгетики; — быстрый вынос.

Первая врачебная помощь (МПП):

Для раненых первой группы — состояние средней тяжести: исправле­ние повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в

омо.

Вторая группа — раненые в тяжелом состоянии, которым для подготов­ки к эвакуации следует выполнить: новокаиновыс блокады (паранефраль-ные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики.

Квалифицированная хирургическая помощь (ОМО):

Чем быстрее оперирован раненый с проника­ющим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход.

Сортировка раненых: Первая группа — раненые с симптомами продолжающегося внутри-брюшного кровотечения, раненые с явными признаками повреждения по­лых органов — немедленная операция. Вторая группа — без четких признаков внутреннего кровотечения, но в шоке II—III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюде­нии — операция по показаниям через 1—2 часа. Третья группа — неоперабельные раненые — после противошоковой те­рапии давление не поднимается — лечение консервативное в госпитальном отделении. Четвертая группа — могут быть эвакуированы: ушибы брюшной стенки — в ГЛР; ушибы почек — в урологический госпиталь; непроникающие ранения без повреждения органов живота — в общехирургический госпиталь.

Лапаротомия в ОМО (особенности): — под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия задней стенки желудка, оты­скание парных ран на полых органах); — зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок», резекция толстого кишечника с выве­дением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двуствол­ка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; — отмывание и осушение брюшной полости; — введение новокаина в корень тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор); — дренирование поддиафрагмального пространства слева после удале­ния селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах; — зашивание лапаротомной раны; — растяжение заднего прохода (под наркозом); — зашивание живота в простынь. Эвакуация противопоказана 7—12 суток. Послеоперационные осложнения. У 2/3 всех оперированных.

Летальность по опыту Великой Отечественной войны —50%, после ди­агностических лапаротомий — 10%.

Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит. Осложнения поздние—нагноение раны, эвентерация (10%), пневмо­нии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи.

Специализированная хирургическая помощь: (госпитали для раненых в грудь, живот, таз), повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, вос­становительные операции на желудочно-кишечном тракте.

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Открытые (огнестрельные): — ранения мягких тканей; — ранения мягких тканей+кости; — ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних орга­нов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (пе­реднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочле­нения.

Диагностика закрытых переломов костей таза:— пальпация тазового кольца;— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через вла­галище; — симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца.

При переломах костей таза обязательно вы­полнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).

Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень мно­го, цистография.

Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может по­мочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии вре­мени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистог­рафия.

Признаки повреждения промежностей части уретры: не может помо­читься, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистог­рафия!

Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, подкожная эмфизема брюшной стен­ки, поздние признаки флегмоны таза.

Диагностика открытых повреждений тазовой области: — осмотр раны, определение направления раневого канала, — пальпация — диагностика перелома; —пальцевое исследование прямой кишки (переломы, воспаление тазо­вой брюшины — боль); — диагностика внебрюшинных повреждений прямой кишки — выхождение кала и газов из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке; —диагностика внутрибрюшинных повреждений прямой кишки: при­знаки перитонита; — диагностика внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря: от­сутствие мочи при катетеризации или ее очень много, признаки накопле­ния жидкости в брюшной полости; — диагностика внебрюшинных повреждений мочевого пузыря: истече­ние мочи из раны, отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цистография.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинст­руктора, фельдшера БМП): — повязка на рану; — транспортировка на щите с валиком под коленями; — анальгетики из шприц-тюбика.

Этап первой врачебной помощи (МПП): — исправление повязок;— пункция мочевого пузыря;— остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);— лечение тяжелого шока;— введение антибиотиков;— введение столбнячного анатоксина;— транспортировка на щите с валиком под коленями.

Этап квалифицированной хирургической помощи:

Сортировка: — раненые с продолжающимся кровотечением; — пострадавшие в состоянии шока; — раненые с внутри- и внебрюшинными повреждениями прямой киш­ки и мочевого пузыря, но без признаков шока — раненые с закрытыми и открытыми поверждсниями таза при цело­сти внутренних органов, при повреждении промежностной части уретры и половых органов; — ушибы и поверхностные раны мягких тканей; — агонирующие.

Операция при огнестрельных ранениях таза — рассечение раны, иссе­чение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежа-щих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны.

При повреждении прямой кишки—непременно накладывается противоестественный задний проход.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря — лапарото-мия, зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря че­рез уретру резиновым катетером.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаротомия, реви­зия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение проти­воестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашива­ние раны брюшной стенки.

При внешнебрюшинных ранениях мочевого пузыря — внебрюшинпое обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней или боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера ти­па Пельтцера.

При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера через уретру.

Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ранениях не по­казаны.

Этап специализированной хирургической помощи:— уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретро-цистография, цистокопия);— лечение восходящей инфекции мочевых путей; — вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение осте­омиелита костей таза; — пластика уретры при ее рубцовой структуре; — закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего про­хода; — лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.).