Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос.
Первая врачебная помощь (МПП):
Для раненых первой группы — состояние средней тяжести: исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в
омо.
Вторая группа — раненые в тяжелом состоянии, которым для подготовки к эвакуации следует выполнить: новокаиновыс блокады (паранефраль-ные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики.
Квалифицированная хирургическая помощь (ОМО):
Чем быстрее оперирован раненый с проникающим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход.
Сортировка раненых: Первая группа — раненые с симптомами продолжающегося внутри-брюшного кровотечения, раненые с явными признаками повреждения полых органов — немедленная операция. Вторая группа — без четких признаков внутреннего кровотечения, но в шоке II—III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении — операция по показаниям через 1—2 часа. Третья группа — неоперабельные раненые — после противошоковой терапии давление не поднимается — лечение консервативное в госпитальном отделении. Четвертая группа — могут быть эвакуированы: ушибы брюшной стенки — в ГЛР; ушибы почек — в урологический госпиталь; непроникающие ранения без повреждения органов живота — в общехирургический госпиталь.
Лапаротомия в ОМО (особенности): — под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия задней стенки желудка, отыскание парных ран на полых органах); — зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок», резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; — отмывание и осушение брюшной полости; — введение новокаина в корень тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор); — дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах; — зашивание лапаротомной раны; — растяжение заднего прохода (под наркозом); — зашивание живота в простынь. Эвакуация противопоказана 7—12 суток. Послеоперационные осложнения. У 2/3 всех оперированных.
Летальность по опыту Великой Отечественной войны —50%, после диагностических лапаротомий — 10%.
Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит. Осложнения поздние—нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи.
Специализированная хирургическая помощь: (госпитали для раненых в грудь, живот, таз), повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
Открытые (огнестрельные): — ранения мягких тканей; — ранения мягких тканей+кости; — ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних органов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.
Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.
Диагностика закрытых переломов костей таза:— пальпация тазового кольца;— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище; — симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца.
При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).
Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография.
Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистография.
Признаки повреждения промежностей части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография!
Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, подкожная эмфизема брюшной стенки, поздние признаки флегмоны таза.
Диагностика открытых повреждений тазовой области: — осмотр раны, определение направления раневого канала, — пальпация — диагностика перелома; —пальцевое исследование прямой кишки (переломы, воспаление тазовой брюшины — боль); — диагностика внебрюшинных повреждений прямой кишки — выхождение кала и газов из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке; —диагностика внутрибрюшинных повреждений прямой кишки: признаки перитонита; — диагностика внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря: отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, признаки накопления жидкости в брюшной полости; — диагностика внебрюшинных повреждений мочевого пузыря: истечение мочи из раны, отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цистография.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА
Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, фельдшера БМП): — повязка на рану; — транспортировка на щите с валиком под коленями; — анальгетики из шприц-тюбика.
Этап первой врачебной помощи (МПП): — исправление повязок;— пункция мочевого пузыря;— остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);— лечение тяжелого шока;— введение антибиотиков;— введение столбнячного анатоксина;— транспортировка на щите с валиком под коленями.
Этап квалифицированной хирургической помощи:
Сортировка: — раненые с продолжающимся кровотечением; — пострадавшие в состоянии шока; — раненые с внутри- и внебрюшинными повреждениями прямой кишки и мочевого пузыря, но без признаков шока — раненые с закрытыми и открытыми поверждсниями таза при целости внутренних органов, при повреждении промежностной части уретры и половых органов; — ушибы и поверхностные раны мягких тканей; — агонирующие.
Операция при огнестрельных ранениях таза — рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежа-щих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны.
При повреждении прямой кишки—непременно накладывается противоестественный задний проход.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря — лапарото-мия, зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым катетером.
При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки.
При внешнебрюшинных ранениях мочевого пузыря — внебрюшинпое обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней или боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Пельтцера.
При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера через уретру.
Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ранениях не показаны.
Этап специализированной хирургической помощи:— уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретро-цистография, цистокопия);— лечение восходящей инфекции мочевых путей; — вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза; — пластика уретры при ее рубцовой структуре; — закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода; — лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.).
