Инфекционные осложнения боевых повреждений

(методические рекомендации для студентов и слушателей ФУВа)

Раневая инфекция — ближайшее (3—7 дней) осложнение огнестрель­ных ранений.

ФАКТОРЫ. ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТЬ РАЗВИТИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Местные—локализация раны, характер раны, тяжесть разрушения тканей, сроки и качество ПХО.

Общие—обескровливание, шок (гипоксия тканей), нервное истоще­ние, неполноценное питание, охлаждение, перегревание, сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.

ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ МИКРОБНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ

Виды раневой инфекции:

— гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк, дифтерия раны, тубер­кулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАНЫ

Частота (Великая Отечественная война) 4,9% при пулевых ранениях, при осколочных ранениях — 3,7%.

Война во Вьетнаме — в 5% ран мягких тканей, несмотря на использо­вание антибиотиков; у 30% при огнестрельных переломах.

Возбудители: стафилокок (78—80%), стептокок, бактерии группы протея (много некротических тканей), кишечная палочка, синегнойная па­лочка.

Очаговые проявления гнойной инфекции раны: нагноение раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа, тромбофлебит, лимфангоит, лимаденит, остеомиелит, гнойный артрит.

Общие проявления гнойной инфекции раны: гнойно-резорбтивная ли­хорадка, сепсис, раневое истощение.

Патофизиология нагноения раны:

— сущность нагноения — очищение от мертвого;

— нагноение и регенерация — единый биологический процесс;

— развитие нагноения начинается с участков некроза раневого канала;

— распространение гнойной инфекции связано с растворением микро­бными энзимами мертвых тканей;

— грануляции являются биологическим барьером для распространения гнойной инфекции;

— до образования грануляций, барьерными функциями обладает ране­вой экссудат, белки плазмы, лейкоциты, протеолитические ферменты. Общие клинические проявления раневой инфекции:

температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ.

Местные проявления раневой инфекции:

— боли в pane, покраснение кожи, отечность, боли при пальпации ра­пы, отделяемое из раны, лимфонгаит, лимфаденит.

Профилактические мероприятия:

общие — борьба с шоком, кровопотерей, хорошее обезболивание, пол­ноценная иммобилизация, полноценное питание, антибиотики.

местные — гигиена кожи, одежды, закрытие раны повязкой, ПХО, местное применение антибиотиков и антисептиков. Лечение местных гнойных осложнений:

Общая задача лечения — удаление из раны мертвых тканей;

создание в ней условий, неблагоприятных для развития микроорганиз­мов.

Вторичная хирургическая обработка:

— рассечение раны;

— удаление мертвых тканей;

— дренирование;

— повязка с антисептиком.

Непременное условие вторичной хирургической обработки — полное обезболивание!

Местное лечение после ВХО:

— лечебная иммобилизация;

— перевязки;

— ускорение очищения раны посредством ферментов (трепсип, химотрипсин, стрептокиназа);

— кожная пластика, вторичные швы. Общее лечение после ВХО:

— покой раненого, хороший уход и питание;

—антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а);

— переливание крови и белковых препаратов;

— пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-глобулин; ана­токсин, прямые переливания крови).

ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА

Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клинической картины ее обусловлена факторами резорбции и потери.

Проявления:

— повышение температуры:

— учащение пульса;

— анемия;

— гипопротеинемия;

— повышение лейкоцитоза и СОЭ. Лечение:

— повторная или вторичная хирургическая обработка;

— применение антибиотиков и антисептиков;

— пассивная и активная иммунизация;

— переливание крови и белковых препаратов.

При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорадка может пе­рейти в сепсис и раневое истощение.

РАНЕВОЙ СЕПСИС

Это острый инфекционный процесс, утративший свою зависимость от гнойного очага.

Летальность: Великая Отечественная война — 30—67%;

1946—1948 гг.—25%, 1961—1968 гг.—45%, в настоящее время до 80 и более процентов.

Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огне­стрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава.

Классификация сепсиса:

Клинико-анатомическая — сепсис без метастазов; сепсис с метастазами.

Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (до 2 мес.); хро­нический (более 2 мес.).

Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стептококковый, колисепсис, синегнойный.

Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атро­фия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопротеинемия, гемморагии, ме­тастазы.

Местно — раны бледные, сухие, грануляций нет или они вялые, отде­ляемое скудное.

Лечение сепсиса:

— поздняя ПХО, ВХО или ампутация; —антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сепсисе—ме-тициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентамицин, цепорин, олео-морфоциклин, канамицин, оксациллин; — повышение иммупологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл); — прямые переливания крови; — сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты; — кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, вита­мины; — гипероксибаротерапия.

РАНЕВОЕ ИСТОЩЕНИЕ

Это исход гнойно-резорбтивпой лихорадки и сепсиса. Течение злокаче­ственное. Чаще бывает при обширных ранах и ожогах. Это универсальная атрофия всех органов и тканей. Лечение то же, что и при сепсисе.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Великая Отечественная война — 0,5—2% всех раненых.

Летальность—40—50%. 30% всех умерших в армейском районе по­гибали от анаэробной инфекции.

Возбудители — ассоциации четырех микробов из рода клостридиум:

— Cl. perfringens; — Cl. oedemathiens; — Cl. septicum; — Cl. hystoeticum.

Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

— огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени; — раны загрязненные землей; — нарушение артериального кровоснабжения; — раны, имеющие слепые карманы; — налолжения глухих швов или тампонада раны.

Классификация:

по скорости распространения: молниеносная, быстро про­грессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирующая (больше недели); по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма; по глубине расположения: субфасциальная форма, эпи-фасциальная форма.

Клиника:

Ранние симптомы:— усиление боли в ране; — жалобы на давление повязкой; — возбуждение и беспокойство раненого; — высокая температура; — частый пульс; — субъиктеричность склер.

Местные симптомы: — отек тканей вокруг раны; — кожа бледная, сине-багровая, м. б. гемморагические пузыри; — хруст при ощупывании; — тимпатнит при перкуссии; — отделяемого из раны мало; — мышцы выпирают из раны, серого цвета («вареные»).

Рентгенологическое исследование: газ.

Мазок из раны с окраской метиленовым синим — деструктивные ткани и множество грубых палочек.

Бактериальная диагностика не всегда имеет практическое значение, т. к. анаэробы могут присутствовать в ране и при отсутствии клиники ана­эробной инфекции.

Предупреждение анаэробной инфекции:

— ранняя ПХО; — использование антибиотиков (инфильтрация раны).

Лечение: В госпиталях — специальные отделения или палаты.

В 0МБ — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна полови­на — перевязочная, другая — стационар). — ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование; — нанесение пампасных разрезов; — рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием; — ампутация при быстро прогрессирующей форме.

Общее лечение:

— нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5); —антибиотики в больших дозах (пеницилин — 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в); — большое количество жидкостей в/в (2—4 л); — усиленное (зондовое) питание; — гипербарическая оксигенация.

Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, ко­торая возможна на 7—8 день после операции после устранения явлений анаэробной инфекции.

СТОЛБНЯК

Летальность 75% (Великая Отечественная война), в мирное время — 40—45%.

Частота— 0,6—0,7 случаев на 1000 раненых.

Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к спорообразованию.

Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов.

Клиника столбняка:

Инкубационный период от 1 до 10 дн. (47% раненых);

от 11 до 20 дн. (30% раненых);от 21 до 30 дн. (5% раненых);более 30 дн. (5% раненых).

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Клиника общей формы столбняка:

мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая вес новые группы мышц. Наконец все мышцы туловища и конечностей (про-ксимальныс и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряже­ния, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания.

Ранние симптомы:

тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране; затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!); повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц (тризм), регидность затылочных мышц.

ТРИАДА — тризм, дисфагия, регидность мышц затылка. Потение

(запах конюшни).

Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония.

Профилактика столбняка: — ранняя ПХО; — антибиотики; — активная иммунизация анатоксином. 0,5—1,5 мес. — 0,5—12,5 мес. — 0,5 — 1 раз в 5 лет. Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется под­кожным введением 0,5—1,0 мл анатоксина.

Если не было активной иммунизации, то по Безредко противостолбняч­ная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.

Лечение столбняка:

Больные не опасны.

— раненые изолируются в специальные палаты; — борьба с судорожным приступом — введение нейроплегических сме­сей (аминазин 2,5% — 2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2% — 2 мл, атропин 0,005% — 0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал на­трия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелак-сантов и управляемое дыхание; — профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция); —парантеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плаз­му, белковые препараты; внутривенно и через зонд — питательную смесь из сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, ви­таминов; — нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противо­столбнячной сыворотки по 100—200 тыс. ед. с физраствором 1:5. Сыворот­ку вводят в первые два дня болезни; — гипербарическая оксигенация.