Целиакия (глютеновая энтеропатия) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки тонкой кишки – Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячмена, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена.
Клиника
Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4–8 недель после введения в рацион глютен-содержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6–8 мес. до 1,5–2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте (табл. 38).
Таблица 38.
| Клинические симптомы целиакии: − диспепсические расстройства: длительная диарея, полифекалия, стеаторея; нарушения аппетита, повторная рвота, вздутие, увеличение окружности живота, боли в животе; − нутритивная недостаточность: истощение, прокисимальная мышечная атрофия, задержка физического и психомоторного развития, утрата ранее приобретенных моторных навыков (ребенок перестает ходить, сидеть); − нарушения обмена белка: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки; − нарушения обмена кальция: рахитоподобный синдром, спонтанные переломы, судорожный синдром, − геморрагический синдром, железо- и фолиево-дефицитная анемия; − другие гипо- и авитаминозы: сухость кожи, дистрофические изменения ногтей и волос, фолликулярный гиперкератоз, нарушения сумеречного зрения, хейлит, глоссит, парестезии; − эндокринные нарушения: недостаточность надпочечников, полиурия-полидипсия, панкреатическая недостаточность (внешнесекреторная, инсулярная); − нервно-психические нарушения: негативизм, агрессивность, депрессия − рецидивирующий афтозный стоматит, фурункулез |
Единственным методом лечения заболевания и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес (табл. 39), а также продукты промышленного производства, в которые глютен-содержащие компоненты входят в виде добавок – загустителей, формообразователей, стабилизаторов.
Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста дискутируется, нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.
Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.
Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам - рису, банану, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе - детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка.
У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка могут служить специализированные смеси на основе высоко гидролизованного белка (таблица 30), однако их использование бывает ограниченно вследствие специфических органолептических свойств указанных продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отказываются от них).
При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям назначается диета, содержащая не более 3 – 4 г белка и 120 – 130 ккал на 1 кг фактической массы тела.
Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1 – 2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время.
В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем
Таблица 39.
Глютен-содержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии
| Продукты | Пшеница | Рожь | Ячмень | Овес |
| Крупы, каши | манная, пшеничная, «Артек», «Полтавская», «4 злака», «7 злаков», полба и т.п. | ржаная «Nordic» и т.п. | ячменная, перловая, ячневая | овсяная, «Геркулес», «Спортивная», толокно |
| Мука и отруби | пшеничная мука и отруби | ржаная мука и отруби | Овсяная мука | |
| Детские молочные смеси | «Малютка плюс 2+ овес» | |||
| Детские каши | На основе пшеничной, манной крупы и хлопьев, «смешанные злаки», «7 злаков» и т.п. | «7 злаков», «смешанные злаки» | «Гербер» ячневая каша, «Бич-Нат» ячменная каша, «7 злаков», «смешанные злаки» | Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями, «Вэллинги» мультизлаковый, овсяный, «7 злаков», «смешанные злаки» |
| Детские консервы | Консервы для детского питания с мясом, рыбой, овощами, фруктами, йогуртом, сливками и др. с добавками пшеничной муки, манной крупы, макаронных изделий (см. состав на упаковке) | Детские мясо-овощные, рыбные фруктовые консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке) | ||
| Хлеб и хлебобулочные изделия; кондитерские изделия | Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба | Ржаной хлеб, лепешки, сухари | Ячменные лепешки; готовые завтраки с ячменной патокой | Хлеб «Геркулес» |
| Макаронные изделия | Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, фигурные изделия |
(после 1 года) – каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.
Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Е.А. Рославцевой, к.м.н. Ю.А. Лысиков.
