| Исключаются | Ограничиваются | Разрешаются |
| − высокоаллергенные продукты - рыба, икра, морепродукты (раки, крабы, креветки, крабовые палочки, закусочные консервы), яйца, грибы, орехи, мед, шоколад, кофе, какао − цельное молоко, сливки, кисломолочные продукты с ароматизаторами и фруктовыми наполнителями, глазированные сырки − тропические плоды, клубника, малина | − цельное молоко (только в каши), сметана в блюда − абрикосы, персики, дыня, вишня, черешня, смородина, слива − хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, манная крупа − кондитерские изделия, сладости − сахар до 40 г − соль | − кисломолочные продукты (биобаланс, кефир, бифидок, ацидофилин, йогурты без фруктовых добавок и др.) − крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.) − овощи и фрукты (яблоки, груши, кабачки, патиссоны, цветная, брюссельская, белокочанная капуста, брокколи, картофель и др.) − супы – вегетарианские − мясо – нежирные сорта говядины, свинины; филе индейки, цыплят в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет − хлеб – пшеничный 2 сорта, ржаной, «Дарницкий» − напитки - чай, компоты, морсы без сахара, с фруктозой |
Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью. При этом необходимо обеспечить высокую пищевую и биологическую ценность ее рациона, за счет достаточного поступления животного белка, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, что является необходимым условием для поддержания лактации. Для обогащения питания матери следует использовать витаминно-минеральные комплексы, а также продукты с пробиотическими свойствами.
При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются безмолочные лечебные смеси. Согласно современным рекомендациям, в период клинических проявлений аллергии (острый период атопического дерматита, желудочно-кишечные симптомы), безусловно, наиболее целесообразным является назначение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка как продуктов, практически лишенных антигенных свойств Альфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон пепти ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп АС и др. (табл. 30).
По сравнению с протеинами коровьего молока, имеющих молекулярную массу от 10 до 60 кDa, аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10000–100000 раз. Однако и в их составе возможно сохранение остаточных количеств белковых антигенов. Так, пептиды с молекулярной массой 3,5 кDa в отдельных случаях могут вызывать аллергически реакции немедленного типа, а пептиды с молекулярной массой более 6 кDa расцениваются как потенциальные аллергены, способные вызвать тяжелые аллергические реакции у больных с пищевой непереносимостью. Молекулярный вес пептидов, ниже которого аллергенность белкового гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кDa.
Все продукты данной группы обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни.
Таблица 30.
Химический состав и энергетическая ценность смесей на основе гидролизатов белка
(на 100 мл готовой смеси)
| Название | Фирма –производитель, страна | Ингредиенты | Энергетическая ценность, ккал | ||
| Белки, г | Жиры, г | Углево-ды, г | |||
| Лечебные смеси на основе высоко гидролизованных молочных белков | |||||
| Альфаре* | Нестле, Швейцария | 2,1 | 3,56 | 7,65 | |
| Нутрамиген | Мид Джонсон, США | 1,9 | 3,7 | 7,5 | 68,0 |
| Прегестимил* | Мид Джонсон, США | 1,9 | 3,8 | 6,9 | 67,6 |
| Нутрилак пептиди СЦТ* | Нутритек, Россия | 1,9 | 3,5 | 6,7 | |
| Нутрилон Пепти ТСЦ* | Нутриция, Голландия | 1,8 | 3,6 | 6,9 | |
| Фрисопеп | Фризленд Фудс, Голландия | 1,5 | 3,5 | 7,2 | |
| Фрисопеп АС | Фризленд Фудс, Голландия | 1,5 | 3,5 | 7,2 |
* - содержат среднецепочечные триглицериды в составе жирового компонента
Гипоаллергенные смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного молочного белка
| НАН ГА 1* | Нестле, Швейцария | 1,5 | 3,4 | 7,6 | |||
| НАН ГА 2*,** | Нестле, Швейцария | 1,85 | 3,0 | 8,1 | |||
| Нутрилак ГА | Нутритек Россия | 1,6 | 3,4 | 7,1 | |||
| Нутрилон ГА 1*** | Нутриция, Голландия | 1,6 | 3,5 | 7,3 | |||
| Нутрилон ГА 2*** | Нутриция, Голландия | 1,8 | 3,5 | 7,9 | |||
| Фрисолак ГА 1 *,**,*** | Фризленд Фудс, Голландия | 1,5 | 3,5 | 7,2 | |||
| Фрисолак ГА 2 *,**,*** | Фризленд Фудс, Голландия | 1,8 | 3,3 | 9,0 | |||
| Хумана ГА 1 | Хумана, Германия | 1,6 | 3,9 | 7,4 | |||
| Хумана ГА 2 | Хумана, Германия | 1,7 | 3,6 | 9,0 | |||
| ХиПП ГА 1 | ХиПП, Австрия | 1,8 | 4,0 | 7,4 | |||
| ХиПП ГА 2 | ХиПП, Австрия | 2,2 | 4,4 | 7,4 | |||
* - содержат содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты
** - содержат бифидобактерии
*** -содержат олигосахариды
Продукты, созданные на основе высоко гидролизованного белка, отличаются по исходному субстрату, подвергаемому гидролизу, Выделяют смеси на основе гидролиза сывороточных белков - Альфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ и гидролизата казеина («Прегестимил», Нутрамиген, Фрисопеп, Фрисопеп АС). Между ними имеются определенные различия в жировом и углеводном компонентах, по витаминному составу. Учет особенностей каждой смеси позволяет подобрать продукт в соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины заболевания.
В состав липидного компонента лечебных смесей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», предназначенных в первую очередь для детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции, введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы.
Необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе углеводного компонента смеси, поскольку аллергия к белку коровьего молока нередко сопровождается частичной или полной непереносимостью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать смесь на основе высоко гидролизованного белка, низколактозную или не содержащую лактозу.
Еще одной группой продуктов, используемых в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока, являются соевые смеси. В состав данных продуктов, помимо изолята соевого белка, входят растительные масла, декстрин-мальтоза, витаминно-минеральный комплекс в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни (табл. 31).
Таблица 31.
Химический состав смесей на основе изолята соевого белка
(на 100 мл готовой смеси)
| Название смеси | Фирма производитель страна | Ингредиенты | Энерго-ценность, ккал | ||
| Белки, г | Жиры, г | Углево-ды, г | |||
| Нутрилак Соя | Нутритек, Россия | 1,8 | 3,6 | 6,7 | |
| Нутрилон Соя | Нутриция, Голландия | 1,8 | 3,6 | 6,7 | |
| Фрисосой | Фризленд Фудс, Голландия | 1,7 | 3,5 | 7,1 | |
| Хумана СЛ | Хумана, Германия | 2,0 | 3,6 | 7,9 | |
| Энфамил Соя | Мид Джонсон, США | 2,0 | 3,6 | 6,5 |
Поскольку данные смеси содержат нативный белок и потенциально аллергены, их назначают только при отсутствии сенсибилизации к сое, детям старше 5-6 месяцев, при отсутствии гастроинтестинальных проявлений аллергии. Выполнение данных правил позволяет избежать развития сенсибилизации к соевому белку и появления аллергических реакций (рис. 3).
Рис. 3.Выбор специализированной смеси для детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока и для ее профилактики.
Адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни», учитывая высокую частоту перекрестных аллергических реакций между белками козьего и коровьего молока, целесообразно применять на втором этапе диетотерапии – этапе расширения рациона.
Длительность элиминации молочных смесей и молочных продуктов из питания детей с пищевой аллергией индивидуальна. Минимальная продолжительность безмолочного питания у детей с аллергией к белкам коровьего молока составляет 3–6 месяца, в отдельных случаях это может продолжаться до одного года и более.
Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная со смесей на основе частично гидролизованного белка (Нутрилак ГА 1 и 2, Нутрилон ГА 1 и 2, НАН ГА 1 и 2, Фрисолак 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2, ХиПП ГА 1 и 2, Энфамил ГА), аллергенность которых снижена в 300-1000 раз. Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания, постепенно, учитывая возможность развития повторных аллергических реакций.
Кисломолочные продукты используют в питании детей с аллергией только на втором этапе диетотерапии – в период расширения безмолочного рациона. Применение лечебных продуктов, содержащих пробиотики, позволяет целенаправленно воздействовать на состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты организма, что приобретает большое значение при наличии частых инфекций или инфекционных осложнений аллергического заболевания.
При назначении прикорма больным с пищевой аллергией необходимо учитывать остроту, тяжесть и форму аллергического заболевания, возраст ребенка, его нутритивный статус, выявленные причинно-значимые пищевые аллергены, сопутствующие заболевания. Необходимо строго индивидуально подбирать продукты и блюда прикорма, начинать прикорм с монокомпонентных продуктов и блюд промышленного производства, использовать продукты с низкой аллергизирующей активностью, соблюдать национальные традиции в питании.
Сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим пищевой аллергией, несколько отличаются от таковых у здоровых детей (табл. 32).
Таблица 32.
Сроки введения прикорма детям первого года жизни с пищевой аллергией
| Продукты | Возраст (месс.)* |
| Фруктовые, ягодные соки | |
| Фруктовые пюре | 5,5 |
| Творог | - |
| Желток | - |
| Пюре овощное | 5 (безмолочное) |
| Масло растительное | |
| Каша | 5,5 (безмолочная, на соевой смеси или гидролизате) |
| Масло сливочное | 5,5 (топленое) |
| Пюре мясное | |
| Кефир | Не ранее 8 (при отсутствии сенсибилизации) |
| Сухари, печенье | 7 (не сдобные) |
| Хлеб пшеничный | 9 (батоны из муки II сорта, «Дарницкий») |
| Рыба | - |
* Необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание
Используются безмолочные, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют растительное масло, предпочтительно рафинированное, дезодорированное - подсолнечное, кукурузное, оливковое.
С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, конину, нежирную свинину, а также специализированные детские консервы из перечисленных видов мяса.
В качестве третьего прикорма (с 8-9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречей в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка.
Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, симиренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них. Тепловая обработка фруктов и ягод уменьшает их аллергенность.
Яйца и рыба в рационы детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью элиминируются.
В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету, целью которой является уменьшение антигенного и гистамино-либераторного воздействия пищи и улучшение или нормализация процессов пищеварения, что позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высоко аллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени.
При правильно подобранном питании клинико-лабораторная ремиссия аллергического заболевания, обусловленного гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, у 80-90% детей наступает к 2-3 годам. Однако, по данным некоторых авторов, у 15-20% больных молочная аллергия может сохраняться до 9-14 лет и старше. При этом симптомы атопических проявлений могут варьировать от легких до очень тяжелых. Для уточнения диагноза проводят провокационные тесты (метод двойной слепой нагрузки с плацебо).
