Общий анализ крови от 30.11.12

Эритроциты 2,57 х10¹²/л

Гемоглобин 87 г/л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 13,7х10⁹ /л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 7 %

сегментоядерные 72 %

Лимфоциты 15 %

Моноциты 4 %

СОЭ 55 мм/час

УЗИ от 27.11.12

Печень: в размерах увеличена. ПД 181 мм, ЛД 105 мм. Контуры ровные, четкие. Эхогенность паренхимы диффузно повышена. Сосудистый рисунок нечеткий. Холедох не расширен – 4 мм (в норме до 14 мм). Очаговых образований не выявлено. Асцита нет.

Желчный пузырь: изогнут в области тела и шейки, нормальных размеров, 58*25 мм. Стенки не утолщены. Содержимое пузыря анэхогенное. Конкременты в полости пузыря не определяется.

Поджелудочная железа: не увеличена: 20*15*19 мм. Контуры ровные, нечеткие. Эхогенность паренхимы диффузно повышена. Эхоструктура мелкозернистая. Панкреатический проток не расширен. Очаговых образований не выявлено.

Почки: расположены типично, нормальных размеров, правая - 105*47 мм, левая – 108*46 мм. Подвижность почек в пределах нормы. Контуры ровные, четкие. Паренхима не истончена, 14-15 мм (норма 12-20 мм). Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет. Очаговых образований не выявлено. В проекции надпочечников патологических образований не выявлено.

Селезенка: не увеличена, размерами 108*43 мм. Контуры ровные, четкие. Эхоструктура мелкозернистая. Эхогенность паренхимы не изменена.

Заключение: гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.

ФЭГС от 22.11.12

пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая с уровня 22 см с множественными эрозиями сливного характера, покрытыми фибрином, с вкраплениями гематина, между эрозиями слизистая ярко-гиперемирована. Кардия смыкается. Просвет желудка обычных размеров. В просвете умеренное количество слизи с примесью желчи без геморрагического компонента. Складки обычные. Слизистая умеренно гиперемирована на складках. Привратник проходим. Луковица ДПК проходима, не деформирована. Слизистая луковицы и постбульбарных отделов ДПК умеренно гиперемирована на складках. В просвете ДПК следы желчи без крови.

Заключение: эрозивный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. ДГР.

 

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

- Болевого синдрома, диспепсического синдрома.

- истории заболевания - 23.11.2012 года появились тупые боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.

- данных объективного обследования: При поверхностной пальпации брюшная стенка в этой области эпигастрия слегка напряжена. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

- ФЭГС - эрозивный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. ДГР;

- УЗИ - гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря;

я ставлю клинический диагноз:

Основное заболевание: Эрозивный эзофагит, активная фаза.

Осложнения: пищеводное кровотечение

Сопутствующее заболевание: вирусный гепатит В,С,Д

Патогенез.

 

Причиной рефлюкс-эзофагита является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера и как следствие желудочно-пищеводный рефлюкс. Пептический эзофагит чаще возникает при грыжах пищеводного отдела диафрагмы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холицестите, ожирении, различных оперативных вмешательств.

 

Лечение.

Дробное питание. Спать с высокоподнятым изголовьем кровати. Последний прием пищи 3-4 часа до сна.

Лечение данного больного:

Режим общий

Стол № 5

Медикаментозная терапия:

Rp.:Omez 0.2

D.t.d. N.20 in tab

. S.По 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Cerucali

D.t.d. N 10 in tab.

S.: внутрь по 1 таблетке за 30 минут до еды 3 раза в день

Rp.: Plathyphillini 0.2%-1,0

D.t.d.N.10

S.по 1 раз в день подкожно

Дневник курации

 

05.12.12	Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалоб не предъявляет Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 72 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в межреберных промежутках. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.
06.12.12	Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалоб не предъявляет Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.
07.12.12	Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалоб не предъявляет Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни учитывая прогрессивную форму процесса благоприятный.

Прогноз в отношении выздоровления исходя из положительной динамики заболевания благоприятный.

Прогноз в отношении трудоспособности - благоприятный.

 

Эпикриз

Бородин Степан Михайлович, 28 лет, находился на стационаром лечении в КМСЧ № 1 в гастроэнтерологическом отделении с 23.11.12 по 8.12.12

Из истории заболевания известно, что 23.11.2012 года появились тупые боли в эпигастрии и области пищевода, возникла тошнота, рвота с примесью крови.

Из объективных методов - при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.

При дополнительных методах исследования выявлено ФЭГС - эрозивный эзофагит, поверхностный гастродуоденит, ДГР.

УЗИ – гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.

На основании вышеозначенных данных был поставлен диагноз: Эрозивный эзофагит, Активная фаза. Осложненный пищеводным кровотечение.

В результате проведённой медикаментозной терапии состояние больного улучшилось, боль купирована, возникала только при пальпации, прошла тошнота и рвота. С положительной динамикой в удовлетворительном состоянии выписан под контроль участкового врача.

 

Используемая литература