Паспортная часть
Фамилия Бородин
Имя Степан
Отчество Михайлович
Возраст 28 лет
Место работы не работающий
Место жительства г. Пермь, ул Чернышевского, 6-4
Дата поступления 23.11.2012
Диагноз направившего учреждения: Эрозивный эзофагит, пищеводное кровотечение.
Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы:
- болевой синдром: боли в области пищевода при приеме пищи, боли в области эпигастрия, не интенсивные, купируются самостоятельно.
- диспепсический синдром: на тошноту, многократную рвоту с примесью крови, не приносящая облегчения.
Жалобы на момент курации
Жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 23.11.2012 года, после приема большого количества алкоголя (0,7 л водки), когда появились боли в животе и области пищевода, и возникла тошнота и рвота с примесью крови. Самостоятельно лекарственные препараты не принимал. В связи с появлением рвоты с кровью обратился в КМСЧ № 1, и из приемного отделения был направлен в гастроэнтерологическое отделение КСМЧ № 1.
Anamnesis vitae
Родился в полной семье, единственный ребенок в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил школу, техникум, в армии не служил. Наследственность не отягощена. Не женат, детей нет. Жилищно-бытовые условия хорошие, питание регулярное. Аллергологический анамнез спокоен. Профвредностей не было. Травм, операций, переливаний крови не было. Вредные привычки: курит в течении последних 10 лет по 20 сигарет в день, употребляет крепкие спиртные напитки (водка) по 0,5 л примерно 1 раз в месяц. Сахарный диабет, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Длительное время болен вирусным гепатитом В,С, Д. Аппетит сохранен, сон хороший.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы лёгких
| Топографическая Линия | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | --- |
| Срединноключичная | VI ребро | --- |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | XI ребро | XI ребро |
| Лопаточная | Х ребро | Х ребро |
| Околопозвоночная | Уровень остистого отростка XI грудного позвонка | Уровень остистого отростка XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких
| Топографическая линия | Справа | Слева |
| Срединноключичная | 5 см | --- |
| Средняя подмышечная | 7 см | 7 см |
| Задняя подмышечная | 7 см | 7 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
Аускультация лёгких
Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.
Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/80 мм ртутного столба.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края
грудины.
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой
срединноключичной линии.
верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной
линии.
Поперечник сердца 13 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка
| Межреберье | Справа | Слева |
| II | по правому краю грудины | по левому краю грудины |
| III | на 0,5 см кнаружи от правого края грудины | на 1 см кнаружи от левого края грудины |
| VI | на 0,5 см кнаружи от правого края грудины | на середине расстояния между парастернальной и срединноключичной линиями слева |
| V | --- | на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии |
Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья
левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой
срединноключичной линии
верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной
линии
Аускультация сердца
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
