Осмотр полости рта
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтовато-коричневым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
Осмотр живота
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота
При поверхностной пальпации живот напряжён в эпигастральной и межреберных областях, болезненности и урчания при пальпации не отмечает.
Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
Перкуссия печени
Границы печени:
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 4 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
ключичной линии.
Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Status localis.
При поверхностной пальпации болезненности в эпигастрии нет, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.
Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: эрозивный эзофагит.
Сопутствующие заболевания: вирусный гепатит В,С,Д
Осложнения: пищеводное кровотечение.
Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования
1) Клинический анализ крови (тромбоциты)
II. Инструментальные методы исследования
УЗИ органов брюшной полости
ЭКГ
ФЭГС
Дополнительные методы обследования
