Лекции.Орг

Поиск:


История болезни. Примечание: в учебной истории болезни в фамилии, имени, отчестве пациента указываются начальные буквы




(ФИО пациента)

Клинический диагноз:

 

Куратор:

Преподаватель:

 

 

Примечание: в учебной истории болезни в фамилии, имени, отчестве пациента указываются начальные буквы.

Приложение № 2 «Детализация жалоб».

Кашель:

  • постоянный, периодический, приступообразный
  • ритм, тембр
  • время и условия появления
  • характер кашля (сухой или с мокротой)

Мокрота:

  • количество
  • консистенция
  • характер и цвет
  • запах
  • количество слоев и их характеристика

Кровохарканье:

  • количество (прожилки или чистая кровь)
  • цвет крови (алая, темная, ржавая, малиновая)
  • частота кровохарканья и условия появления

Боль в грудной клетке:

  • локализация
  • характер боли
  • связь с дыхательными движениями, кашлем, физической нагрузкой (при какой интенсивности нагрузке)
  • иррадиация боли

Одышка:

  • характер
  • степень выраженности
  • условия появления (при физической нагрузке [при какой интенсивности нагрузке], в зависимости от положения больного, при разговоре, в покое)

Приступы удушья:

  • время появления
  • продолжительность
  • частота приступов, их сопутствующие симптомы
  • условия, при которых наступает облегчение

Боль в области сердца:

  • локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка)
  • условия возникновения (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, в покое)
  • постоянные или приступообразные (частота и продолжительность болевых приступов)
  • интенсивность
  • характер боли (сжимающие, колющие, ноющие и др.)
  • иррадиация
  • сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение)
  • факторы, облегчающие боль

Ощущение перебоев в сердце, сердцебиение:

  • постоянно или приступообразно
  • длительность
  • условия появления (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, при смене положения, в покое)
  • частота приступов сердцебиения

Отеки:

  • локализация
  • выраженность (пастозность, анасарка)
  • время появления (к вечеру, утром)
  • плотность

Нарушения аппетита:

  • сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует
  • извращен, отвращение к пище (мясной, жирной)

Насыщаемость:

  • обычная, быстрая, постоянное чувство голода

Жажда:

  • кол-во выпитой жидкости в сутки, сухость во рту

Вкус во рту:

  • кислый, горьки, металлический, сладковатый

Глотание и прохождение пищи по пищеводу:

  • болезненность
  • затруднение

Отрыжка:

  • время проявления
  • характер (воздухом, пищей, прогорклым маслом, кислым, с гнилостным запахом)

Изжога:

  • связь с приемом пищи и ее видами
  • чем купируется

Тошнота:

  • зависимость от приема пищи и ее характера

Рвота:

  • время появления (натощак, через какое-то время после еды или независимо от нее)
  • кол-во и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.)
  • запах (гнилостный, кислый, без запаха)
  • предшествует ли тошнота
  • наступает ли облегчение после приема пищи

Боли в животе:

  • локализация
  • условия возникновения (после еды, физической нагрузки)
  • зависимость от времени приема пищи (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли), от характера пищи (жирной, острой и т.д.)
  • характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянно нарастающая)
  • длительность боли
  • иррадиация
  • сопутствующие явления
  • факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикаментов, тепла, холода)

Характер стула:

  • регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мер
  • запоры (сколько дней бывает задержка стула)
  • поносы (с чем связаны, частота стула в день)
  • характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего стула и пр.), цвет, запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи), гельминты
  • выделение крови во время или в конце дефекации

Боли в поясничной области:

  • характер болей (тупые, острые)
  • постоянные или приступообразные
  • иррадиация
  • длительность
  • факторы, способствующие появлению, усилению или стиханию болей

Боли в мышцах, костях, суставах:

  • характер болей, летучесть, связь с переменой погоды
  • припухлость суставов (каких именно)

Изменение веса:

  • на сколько килограммов и за какой период времени изменился вес (ожирение, истощение)

Сон:

  • глубина
  • продолжительность
  • бессонница и ее характер

Головная боль:

  • локализация
  • интенсивность
  • периодичность
  • сопутствующие симптомы
  • что купирует боль

Характер повышения температуры:

  • быстрый подъем или постепенный
  • с предшествующим ознобом или без него
  • пределы ее колебания в течение суток
  • длительность лихорадочного периода
  • что снижает температуру

Потливость

  • интенсивность
  • время проявления (в период снижения температуры, в течение всех суток, ночные поты)

Общее состояние больного:

  • недомогание
  • слабость
  • быстрая утомляемость
  • снижение работоспособности

 

 

Приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».

Заболевания   Признаки Заболевания   заболевание у курируемого пациента заболевание со сходными симптомами и синдромами заболевание со сходными симптомами и синдромами
1.        
2.        
3.        
4. и т.д.        

 

Вывод: в результате сравнения признаков заболеваний больше данных за предполагаемый у пациента диагноз.

 

 

Приложение № 4 «Эпикриз».






Дата добавления: 2015-05-05; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 545 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов


Читайте также:

Поиск на сайте:

Рекомендуемый контект:




© 2015-2021 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.004 с.