(ФИО пациента)
Клинический диагноз:
Куратор:
Преподаватель:
Примечание: в учебной истории болезни в фамилии, имени, отчестве пациента указываются начальные буквы.
Приложение № 2 «Детализация жалоб».
Кашель:
- постоянный, периодический, приступообразный
- ритм, тембр
- время и условия появления
- характер кашля (сухой или с мокротой)
Мокрота:
- количество
- консистенция
- характер и цвет
- запах
- количество слоев и их характеристика
Кровохарканье:
- количество (прожилки или чистая кровь)
- цвет крови (алая, темная, ржавая, малиновая)
- частота кровохарканья и условия появления
Боль в грудной клетке:
- локализация
- характер боли
- связь с дыхательными движениями, кашлем, физической нагрузкой (при какой интенсивности нагрузке)
- иррадиация боли
Одышка:
- характер
- степень выраженности
- условия появления (при физической нагрузке [при какой интенсивности нагрузке], в зависимости от положения больного, при разговоре, в покое)
Приступы удушья:
- время появления
- продолжительность
- частота приступов, их сопутствующие симптомы
- условия, при которых наступает облегчение
Боль в области сердца:
- локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка)
- условия возникновения (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, в покое)
- постоянные или приступообразные (частота и продолжительность болевых приступов)
- интенсивность
- характер боли (сжимающие, колющие, ноющие и др.)
- иррадиация
- сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение)
- факторы, облегчающие боль
Ощущение перебоев в сердце, сердцебиение:
- постоянно или приступообразно
- длительность
- условия появления (при физической нагрузке[при какой интенсивности нагрузке], волнении, при смене положения, в покое)
- частота приступов сердцебиения
Отеки:
- локализация
- выраженность (пастозность, анасарка)
- время появления (к вечеру, утром)
- плотность
Нарушения аппетита:
- сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует
- извращен, отвращение к пище (мясной, жирной)
Насыщаемость:
- обычная, быстрая, постоянное чувство голода
Жажда:
- кол-во выпитой жидкости в сутки, сухость во рту
Вкус во рту:
- кислый, горьки, металлический, сладковатый
Глотание и прохождение пищи по пищеводу:
- болезненность
- затруднение
Отрыжка:
- время проявления
- характер (воздухом, пищей, прогорклым маслом, кислым, с гнилостным запахом)
Изжога:
- связь с приемом пищи и ее видами
- чем купируется
Тошнота:
- зависимость от приема пищи и ее характера
Рвота:
- время появления (натощак, через какое-то время после еды или независимо от нее)
- кол-во и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.)
- запах (гнилостный, кислый, без запаха)
- предшествует ли тошнота
- наступает ли облегчение после приема пищи
Боли в животе:
- локализация
- условия возникновения (после еды, физической нагрузки)
- зависимость от времени приема пищи (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли), от характера пищи (жирной, острой и т.д.)
- характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянно нарастающая)
- длительность боли
- иррадиация
- сопутствующие явления
- факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикаментов, тепла, холода)
Характер стула:
- регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мер
- запоры (сколько дней бывает задержка стула)
- поносы (с чем связаны, частота стула в день)
- характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего стула и пр.), цвет, запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи), гельминты
- выделение крови во время или в конце дефекации
Боли в поясничной области:
- характер болей (тупые, острые)
- постоянные или приступообразные
- иррадиация
- длительность
- факторы, способствующие появлению, усилению или стиханию болей
Боли в мышцах, костях, суставах:
- характер болей, летучесть, связь с переменой погоды
- припухлость суставов (каких именно)
Изменение веса:
- на сколько килограммов и за какой период времени изменился вес (ожирение, истощение)
Сон:
- глубина
- продолжительность
- бессонница и ее характер
Головная боль:
- локализация
- интенсивность
- периодичность
- сопутствующие симптомы
- что купирует боль
Характер повышения температуры:
- быстрый подъем или постепенный
- с предшествующим ознобом или без него
- пределы ее колебания в течение суток
- длительность лихорадочного периода
- что снижает температуру
Потливость
- интенсивность
- время проявления (в период снижения температуры, в течение всех суток, ночные поты)
Общее состояние больного:
- недомогание
- слабость
- быстрая утомляемость
- снижение работоспособности
Приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
| Заболевания Признаки Заболевания | заболевание у курируемого пациента | заболевание со сходными симптомами и синдромами | заболевание со сходными симптомами и синдромами |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. и т.д. |
Вывод: в результате сравнения признаков заболеваний больше данных за предполагаемый у пациента диагноз.
Приложение № 4 «Эпикриз».
