Схема клинического обследования больного.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.
2. Возраст / дата рождения
3. Национальность
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты)
2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».
3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания
Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.
1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма интоксикация).
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения.
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза).
Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации.
История жизни больного (anamnesis vitae).
1. Год, место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету.
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько закончил классов.
4. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессий и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными вещами, наличие ночных смен.
5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление (теплая или холодная квартира), светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
6. Условия питания: регулярность, предпочтения в еде.
7. Пребывание на воздухе. Занятие спортом, физкультурой.
8. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
9. Семейно-половой анамнез:
· Для женщин начало менструации и их характер. Нарушение менструального цикла, климакс, его течение.
· Замужество или женитьба.
· Количество беременностей у пациентки, были ли выкидыши, аборты, количество родов, их течение, количество детей.
10. Перенесенные травмы, заболевания, операции: описание в хронологической последовательности, начиная с раннего детства до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Описывается длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнение и лечение. Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез, вирусный гепатит, переливания крови.
11. Военная служба (сроки в каких войсках, если не служил, то по какой причине). Пребывание на фронте.
12. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных средств, продуктов питания, бытовых и химических аллергенов. В чем проявляется реакция?
13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья (наличие заболеваний) или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников.
14. Вредные привычки:
· Курение (с какого возраста, что курит, количество сигарет в день).
· Употребление спиртных напитков (как часто, в каком количестве).
· Применение наркотиков.
