Для профилактики прогрессирования деформации суставов следует изменить стереотип двигательной активности. Например, для недопущения развития уль-нарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и др. Важный компонент лечения РА - лечебная физкультура. При небольшой или умеренной активности показаны различные методы физиотерапии, особенно лазерное облучение пораженных суставов. Санаторно-курортное лечение показано только у больных с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. В качестве ортопедического пособия применяют ортезы - особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко используют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.
Таким образом, за последние 5 лет в лечении РА достигнут значительный прогресс, существенно больший, чем за все предшествующие годы. Мы надеемся, что практическое использование представленных рекомендаций, основанных на международном опыте лечения РА и «медицине доказательств», позволит существенно улучшить прогноз этого тяжелого заболевания
Литература
1. Насонов ЕЛ. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. Москва, Издательство «М-СИТИ», 1996, 345стр.
2. Насонов ЕЛ. Нестеоидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине) Москва, "Анко", 2000 Москва,
3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты печения РМЖ, 2001: 9, 7-8:265-270.
4. Насонов ЕЛ. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклонапьные антитепа к фактору некроза опухоли. РМЖ, 2001, 9, 7-9, 280-284
5. Насонов ЕД., Скрипникова И.А., Насонова ВА. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва. «СТИН», 1997: 429 стр.
6. Сигидин Я.А., Пукина Г.В. Ревматоидный артрит.Москва, "АНКО», 2001, 328стр.
| Таблица 1. Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов при РА: монотерапия по сравнению с плацебо | |||
| Симптомы | Функция | Рентгенологическое прогрессирование | |
| Сульфасалазин | + | + | + |
| Гидроксихлорохин | + | •+ | - |
| Метотрексат | + | + | + |
| Лефлюномид | + | + | + |
| Азатиоприн | + | + | - |
| Циклоспорин А | + | + | - |
| Е1апегсер(* | + | + | + |
| АпаМпга* | + | + | ? |
| Миноциклин* | + | + | + |
| 'препараты не зарегистрированы в России |
| Таблица 2. Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов при РА: комбинированная терапия | |||
| Симптомы | Функция | Рентгенологическое прогрессирование | |
| Одномоментная: | |||
| Метотрексат + сульфасалазин | + | + | - |
| Метотрексат + гидроксихлорохин | + | + | - |
| Метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин | + | + | - |
| Метотрексат +лефлюномид | + | + | + |
| Метотрексат + инфликсимаб | + | + | + |
| Метотрексат + Апактга | + | + | ? |
| Последовательная | |||
| Метотрексат + Е(апегсер1 | + | + | |
| Циклоспорин А + гидроксихлроохин | + | + | - |
| Циклоспорин А + метотрексат | + | + | - |
| Метотрексат + сульфасалазин | + | + | |
| Метотрексат + гидроксихлорохин | + | + | - |
| Метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин | + | + | + |
| Таблица 3. «Базисные» противовоспалительные препараты -1 | |||
| Препарат | Время развития эффекта | Общепринятая доза | |
| Гидроксихлорохин | 2-6 мес | 200 мг в день | |
| Сульфасалазин | 1-2 мес | 1000 мг2-3 раза вдень | |
| Метотрексат | 1-2 мес | 7,5-20 мг в неделю п/о или в/м | |
| Лефлюномид | 4-12 недель | 10-20 мг в день | |
| Азатиоприн | 2-3 мес | 50-150 мг в день | |
| Д-пеницилламин | 3-6 мес | 250-750 мг в день | |
| Соли золота | 3-6 мес 4-6 мес | 25-50 мг каждые 2-4 недели, в/м 3 мг 2 раза в день, п/о | |
| Циклоспорин А | 2-4 мес | 2,5-4 мг/кг в день | |
| Таблица 4. «Базисные» противоревматические препараты -II | |||
| Препарат | Время развития эффекта | Общепринятая доза | |
| Инфликсимаб + метотрексат | От нескольких дней до 4 месяцев | 3-10 мг/кг каждые 8 недель | |
| Е(апегсер(* | От нескольких дней до 12 недель | 25 мг подкожно 2 раза в неделю | |
| Апактга* | От нескольких дней до 10 недель | 100 мг подкожно 1 раз в день | |
| Иммуноадсорбция с помощью белка А стафилококка* | 3 месяца | Еженедельно 12 недель | |
| Миноциклин* | 1-3 месяца | 100 мг 2 раза вдень | |
| * Препараты не зарегистрированы в России | |||
| Таблица 5. Мониторинг токсичности противовоспалительных препаратов при РА - 1 | |||||
| Препарат | Токсические реакции, требующие мониторинга | Базовое обследование | Клинический/ инструментальный контроль | Лабораторный контроль | |
| Нестероидные противовспалительные препараты | ЖКТ (кровотечение, язвы) | Общий анализ крови, креатинин, трансаминазы | «Темный» стул, диспепсия, тошнота, рвота, отеки, одышка | Общий анализ крови, трансаминазы | |
| Гидроксихролохин | Поражение сетчатки глаз | Офтальмологическое обследование | Изменение зрения, исследование полей зрения каждые 12 мес | Нет | |
| Сульфасалазин | Миелосупрессия | Общий анализ крови, трансаминазы | Миелосупрессия, фотосенсибилизация, сыпь | Общий анализ крови каждые 2-4 нед первые 2 месяца, затем каждые 3 месяца | |
| Метотрексат | Миелосупрессия, поражение печени (фиброз) и легких (инфильтраты, фиброз) | Общий анализ крови, креатинин, трансаминазы, рентгеноскопия грудной клетки | Миелосупрессия, одышка, тошнота, рвота, лимфаденопатия | Общий анализ крови, креатинин, трансаминазы каждый месяц первые 6 мес | |
| Соли золота (в/м) D-пеницилламин | Миелосупрессия, протеинурия | Общий анализ крови, креатинин,трансаминазы | Миелосупрессия, отеки, сыпь | Общий анализ крови, мочи каждые 2 недели | |
| Азатиоприн | Миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопролиферативные заболевания | Общий анализ крови, креатинин,трансаминазы | Миелосупрессия | Общий анализ крови каждые 2 недели, затем каждые 1-3 мес | |
| Таблица 6. Мониторинг токсичности противовоспалительных препаратов при РА - 11 | |||||
| Препарат | Токсические реакции, требующие мониторинга | Базовое обследование | Клинический/ и инструментальный контроль | Лабораторный контроль | |
| Циклоспорин А | Почечная недостаточность, анемия, артериальная гипертензия | Общий анализ крови, креатинин,трансаминазы мочевая кислота, АД | Гипертрихоз, парестезии, тошнота, рвота, гиперплазия десен, отеки, АД каждые 2 недели до стабилизации дозы, затем раз в месяц | Креатинин каждые 2 недели, до стабилизации дозы, затем ежемесячно, общий анализ крови, трансаминазы, калий (периодически) | |
| Глюкокортикоиды | Артериальная гипертензия, гипергликемия, остеопороз | АД, биохимическое исследование, денситометрия | Полиурия, полидиспия, отеки,одышка, нарушение зрения, ожирение, переломы, АД каждый визит | Сахар в моче | |
| Миноциклин | Гиперпигментация, головокружение, влагалищная инфекция | Нет | Гиперпигментация, головокружение, вагинальная инфекция | Нет | |
| Таблица 7. Мониторинг токсичности противовоспалительных препаратов при РА - 111 | |||||
| Препарат | Токсические реакции, требующие мониторинга | Базовое обследование | Клинический/ инструментальный контроль | Лабораторный контроль | |
| Имфликсимаб + метотрексат | Нет | На наличие инфекции | Признаки инфекции | Инфузионные реакции + см. Метотрексат | |
| Е1апегсер1* | Нет | На наличие инфекции | Признаки инфекции изменения кожи в месте | Общий анализ крови | |
| Апакшга* | Нет | На наличие инфекции | Признаки инфекции | Общий анализ крови | |
| Иммуноадсорбция белком А стафилококка* | Анемия, гипотензия | Общий анализ крови, креатинин, АД | Боли в суставах, недомогание, головные боли, инфекция в зоне катетера, АГ | Общий анализ крови | |
| 'препараты не зарегистрированы в России ' д | |||||
Оценка активности ревматоидного артрита
- Счет припухших суставов
- Счет болезненных суставов
- По крайней мере 3 из 5 показателей:
• Общая оценка активности по мнению пациента
• Общая оценка активности по мнению врача
• Оценка пациентом боли
• Острофазовые показатели (СОЭ, СРБ)
• Нетрудоспособность (НАО)
