Лекции.Орг


Поиск:




Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

 

 

 

 


Нестероидные противовоспалительные препараты




Физическое обследование

- Число воспаленных и болезненных суставов

- Механические нарушения (нарушение подвижности, крепитация, нестабильность, и/или деформация)

- Внесуставные проявления

- Функциональный статус или качество жизни (стандарные опросники)

- Общая оценка активности врачом

- Общая оценка активности пациентом

Лабораторное обследование

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ)

• Ревматоидный фактор

• Общий анализ крови

• Уровень электролитов

• Общий анализ мочи

• Биохимическое исследование

- печеночные ферменты

- креатинин

- альбумин

• Исследование синовиальной жидкости

• Анализ кала на скрытую кровь Инструментальное обследование

Рентгенография суставов кистей и стоп, при необходимости - других пораженных суставов

Рис. 9. Лабораторное и инструментальное обследование пациентов с ревматоидным артритом

 

Нестероидные противовоспалительные препараты

Общий план ведения пациентов РА представлен на рисунке 13. Основной метод симптоматического лече­ния РА - назначение нестероидных противовоспали­тельных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Условно НПВП подразделяют­ся на коротко-живущие (диклофенак. кетопрофен, лорноксикам (Ксефокам) и др.) (< 6 часов) и длитель­но-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 часов). Однако четкая связь между периодом полужизни НПВП в плазме и его клинической эффективностью не просле­живается. «Короткоживущие» препараты могут дли­тельно и в высокой концентрации накапливаться в зоне воспаления, например, в полости сустава. Поэтому од­но-двукратный прием «коротко-живущих» препаратов нередко столь же эффективен, как и многократный. При выборе НПВП необходимо учитывать ряд факторов: эф­фективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов. У пациентов, имеющих факторы риска ослож­нений со стороны желудочно-кишечного тракта, препара­тами выбора являются так называемые селективные инги­биторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Ограничением моноте­рапии НПВП является то, что эти препараты редко полно­стью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вы­зывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого воз­раста. К факторам риска желудочно-кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокорти-костероидов, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение не­скольких препаратов. Для профилактики и лечения НПВП-индуцировнных поражений ЖКТ можно использо­вать блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов (только вы­сокие дозы), ингибиторы протонной помпы и мизопростол. Следует подчеркнуть: хотя симптомы диспепсии, очень ча­сто возникающие на фоне приема НПВП, нередко купиру­ются низкими дозами блокаторов Н1-гистаминовых рецеп­торов, их прием не только не уменьшает, но может даже увеличивать риск тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (прободений, перфоративных язв и желудочных кровотечений). Хотя селективные ингибиторы ЦОГ-2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежела­тельные эффекты, включая симптомы диспепсии, замед­ление заживления язв желудка и 12-перстной кишки, за­держка жидкости, повышение артериального давления. Кроме того, в одном исследовании было показано, что у пациентов РА, принимавших селективный ингибитор ЦОГ-2 (рофекоксиб), отмечается более высокая частота тромботических осложнений (инфаркт миокарда), чем у пациентов, принимающих напроксен. Однако данные дру­гих исследований свидетельствуют о том, что применение других селективных ингибиторов ЦОГ-2 - мелоксикама и целекоксиба не приводит к нарастанию частоты кардиоваскулярных тромбозов, по сравнению с пациентами, прини­мавшими «стандартные» НПВП. Применение как «стан­дартных» НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2 должно проводиться с особой осторожностью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или отеками, связанными с застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени и при повы­шении креатинина более 2,5 мг%. Глюкокортикоиды

Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко позволяет адекватно контролиро­вать ревматоидные воспаления, не уступая в этом от­ношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скоро­сти рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном приме­нении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на ис­пользование «базисных» препаратов, то есть развивает­ся функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов) но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, рези-стентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значе­ние. Ее целью является подавление активного синовита в на­чале болезни и его обострений в 1 или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако глюкокортикоиды оказывают влияние только на локальный процесс (а РА - си­стемное заболевание) и вызывают только временное улуч­шение. Наиболее эффективны пролонгированные глюкокор­тикоиды (триамцинолон, метилпреднизолон) и особенно бе-таметазон. Следует иметь в виду, что не каждое обострение моноартрита при РА связано с активностью самого заболе­вания, это может быть проявление инфекционного или мик­рокристаллического артрита. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекци­ях может отражать неадекватность «базисной» терапии.

Хотя у пациентов РА наблюдается склонность к раз­витию остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у пациентов, получающих даже низкие дозы ГКС перорально, отмечается увеличение риска остеопо-ретических переломов. Это диктует необходимость пе­риодического определения минеральной плотности ко­стной ткани (МПКТ) с помощью методов костной денси-тометрии (примерно раз в 12 мес) и обязательного на­значения препаратов кальция (1500 мг) и колекальци-ферола (400-800 МЕ в сутки) с момента назначения ГКС. При недостаточной эффективности целесообразно при­менение других антиостеопоретических препаратов, та­ких как бисфосфонаты и кальцитонин.

 

Во время каждого визита

Выраженность болей в суставах (визуальная аналоговая шкала)

• Длительность утренней скованности (мин)

• Длительность недомогания

• Наличие воспаленных суставов (счет болезненных и припухших суставов)

• Функциональная активность Периодически

Оценка прогрессирования заболевания:

нарастание ограничения подвижности, нестабильности и/или деформации суставов

• СОЭ и СРБ

• Оценка прогрессирования по данным рентгенографии

• Динамика МПКТ по данным костной

денситометрии





Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-09-20; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 446 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Если президенты не могут делать этого со своими женами, они делают это со своими странами © Иосиф Бродский
==> читать все изречения...

2461 - | 2328 -


© 2015-2024 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.008 с.