Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒругие параметры, характеризующие Ђответї на лечение




Х ќбща€ оценка активности по мнению врача

Х ќбща€ оценка активности по мнению пациента

Х ‘ункциональный статус или качество жизни (стандартизованные опросники)

 

Ѕазисна€ терапи€

Ёффективность Ђбазисныхї препаратов в виде моно-(табл. 1) или комбинированной (табл. 2) терапии в отноше≠нии контролировани€ симптомов поражени€ суставов, по≠ложительное вли€ние на рентгенологическое прогресси-рование, функциональный статус и качество жизни, стро≠го доказана в процессе плацебо-контролируемых иссле≠довани€х. ѕолагают, что их применение позвол€ет снизить общую стоимость медицинского обслуживани€ пациентов, а рано начата€ адекватна€ Ђбазисна€ї терапи€ может способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов –ј. ѕоказанием дл€ незамедлительного (в течение 3-х мес€цев) назначени€ "базисныхї препа≠ратов €вл€етс€ достоверный –ј, при котором, несмотр€ на применение Ќѕ¬ѕ в адекватных дозах, сохран€ютс€ боли в суставах, утренн€€ скованность (или общее недомога≠ние), активный синовит, стойкое увеличение —ќЁ или —–Ѕ, и/или признаки эрозивного поражени€ суставов.

’арактеристика Ђбазисныхї препаратов, примен€е≠мых дл€ лечени€ –ј, представлена в таблицах 3 и 4. ЂЅа≠зисна€ї терапи€ снижает потребность в Ќѕ¬ѕ и глюко-кортикоидах (а следовательно, веро€тность развити€ по≠бочных эффектов, возникающих на фоне лечени€ этими препаратами), позвол€ет улучшить качество жизни и от≠даленный прогноз.   Ђнедостаткамї базисной терапии следует отнести необходимость тщательного мониторин≠га за развитием побочных эффектов (табл. 5-7).

¬ыбор того или иного Ђбазисногої препарата зависит от р€да субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован.   сожалению, сравнению эффективности и безопасности различных Ђба≠зисныхї препаратов и комбинированной терапии несколь≠кими Ђбазиснымиї препаратами посв€щено относительно мало исследований. ” женщин детородного возраста на фоне приема большинства Ђбазисныхї препаратов необ≠ходима эффективна€ контрацепци€, а случае наступлени€ беременности или при кормлении грудью режим приема Ђбазисныхї препаратов должен быть модифицирован.

”читыва€ высокую безопасность, многие ревматологи предпочитают начинать Ђбазиснуюї терапию с назначени€ гидроксихлорохина или сулырасалазина, эффективность которых (особенно у пациентов с Ђраннимї –ј) с умеренной активностью доказана во многих исследовани€х. ’от€ моно≠терапи€ гидроксихлорохином не замедл€ет рентгенологиче≠ское прогрессирование поражени€ суставов, в целом она до≠статочно эффективна в отношении улучшени€ отдаленного прогноза болезни. —ульфасалазин подавл€ет воспаление быстрее, чем гидроксихлорохин в течение первого мес€ца от начала терапии.  роме того, на фоне лечени€ отмечаетс€ за≠медление рентгенологического прогрессировани€ болезни. ѕобочные эффекты в виде тошноты и болей в животе выра≠жены умеренно и обычно развиваютс€ в течение первых не≠скольких мес€цев терапии. „астота побочных эффектов уменьшаетс€ при медленном увеличении дозы препарата. ќднако лейкопени€ и другие более т€желые побочные эффе≠кты могут развитьс€ в любой период лечени€, что диктует не≠обходимость периодического лабораторного обследовани€. ѕри отсутствии клинического эффекта в течение 4 мес€цев необходимо назначение другого Ђбазисногої препарата.

” пациентов с Ђактивнымї –ј или имеющих факторы риска неблагопри€тного прогноза препаратом Ђвыбораї €в≠л€етс€ метотрексат, который обладает наиболее благопри≠€тным соотношением эффективность/токсичность. Ёто поз≠вол€ет рассматривать его в качестве Ђзолотого стандартаї фармакотерапии –ј при проведении испытаний эффек≠тивности и безопасных новых Ђбазисныхї препаратов. »ме≠ютс€ данные о том, что более 50% пациентов –ј могут при≠нимать метотрексат более 3-х лет, что существенно больше, чем других Ђбазисныхї препаратов. ¬ целом, прекращение лечени€ метотрексатом чаще св€зано с развитием побочных эффектов, чем с неэффективностью лечени€. „астоту мно≠гих побочных эффектов (стоматит, тошнота, диаре€, алопе-ци€) можно снизить при назначении фолиевой кислоты, без потери эффективности. ќтносительными противопоказани≠€ми дл€ назначени€ метотрексата €вл€ютс€ заболевани€ печени, существенное нарушение функции почек, болезни легких и злоупотребление алкоголем. Ќесмотр€ на то, что наиболее частым побочным эффектом €вл€етс€ увеличение печеночных ферментов, риск т€желого поражени€ печени низок. ѕроведение биопсии печени показано только паци≠ентам со стойким увеличением уровн€ печеночных фермен≠тов после прекращени€ приема препарата.

ѕациентам, которым противопоказано лечение мето≠трексатом, у которых на фоне лечени€ метотрексатом (до 25 мг/нед) не удаетс€ достигнуть стойкого клинического улучшени€ или развиваютс€ побочные эффекты, показа≠но назначение нового Ђбазисногої препарата лефлюнмида, Ђбиологическихї агентов, или других Ђбазисныхї препаратов в виде моно- или комбинированной терапии (рис. 14). —нижение активности –ј и замедление рентге≠нологического прогрессировани€ на фоне лечени€ леф-люномида выражено в той же степени, что и при исполь≠зовании метотрексата.  роме того, лефлюномид может быть с успехом использован в комбинации с метотрекса≠том у пациентов, у которых монотерапи€ метотрексатом недостаточно эффективна. ќднако у пациентов, получа≠ющих комбинированную терапию метотрексатом и лефлюномидом, увеличение концентрации печеночных фер≠ментов наблюдаетс€ значительно чаше, чем на фоне мо≠нотерапии лефлюномидом. Ќеобходимо иметь в виду, что поскольку метаболизм лефлюномида зависит от пече≠ночной энтероциркул€ции, этот препарат имеет очень длительный период полувыведени€ и может задержи≠ватьс€ в организме более 2-х лет. ƒл€ его элиминации рекомендуетс€ использовать холестирамин. ѕротивопо≠казани€ми дл€ использовани€ лефлюномида €вл€ютс€ заболевани€ печени, имунодефициты, применение римфапицина, вызывающего увеличение концентрации лефлюномида.

  числу эффективных препаратов дл€ лечени€ –ј от≠нос€тс€ соли золота. D-пеницилламин и циклоспорин ј в насто€щее врем€ примен€ютс€ реже, в первую очередь из-за побочных эффектов. Ќапример, на фоне D-пени-цилламина описано развитие аутоимммунных синдромов (миастени€ гравис, синдром √удпасчера, полимиозит). ƒлительное применение циклоспорина ј лимитируетс€ развитием артериальной гипертензии и дозозависимого нарушени€ функции почек, которое иногда сохран€етс€ после отмены препарата.  роме того, многие препараты могут вызывать увеличение уровн€ циклоспорина ј в сы≠воротке крови и таким образом способствовать нефрото-ксичности последнего. ѕоэтому циклосопорин ј рекомен≠дуетс€ примен€ть преимущественно у пациентов –ј, ко≠торые Ђрефрактерныї к другим Ђбазиснымї препаратам.

Ђјнтицитокинова€ї терапи€

ќдно из наиболее €рких достижений фармакотерапии –ј св€зано с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название Ђбиологическиеї агенты, механизм действи€ которых св€зан с подавлением синтеза Ђпровоспалительныхї цитокинов - ‘Ќќ-ά и »Ћ-1, играющих, как уже отмечалось, фундаментальную роль в иммунопатогенезе –ј. ¬ насто€щее врем€ при лечении –ј исполь≠зуют 3 группы препаратов, 2 из которых - моноклональные антитела (мј“) к ‘Ќќ-а - инфликсимаб (–емикейд) и рекомбинантный растворимый ‘Ќќ-а рецептор, соединенный с –с фрагментом Ig G3 (≈lапегсер() - ингибируют синтез и биологические эффекты ‘Ќќ-а и реком≠бинантный растворимый антагонист »Ћ-1 (јпактга), по≠давл€ющий функциональную активность »Ћ-1. ѕолучены данные, что применение биологических ингибиторов ‘Ќќ-а и »Ћ-1 позвол€ет снизить активность иммунопа-тологического процесса и добитьс€ клинического эффек≠та, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологи≠ческое прогрессирование поражени€ суставов даже у па≠циентов, устойчивых к предшествующей терапии стан≠дартными Ђбазиснымиї препаратами. ¬се препараты эф≠фективны в сочетании с метотрексатом, у пациентов с ак≠тивным –ј, не отвечающих на монотерапию метотрекса≠том. »нфликсимаб разрешен к применению в сочетании с метотрексатом, а ≈1апегсер1 и јпакюга - в качестве моно≠терапии или в комбинации с другим Ђбазиснымиї препа≠ратами, за исключением Ђбиологическихї ингибиторов ‘Ќќ-а.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-09-20; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 457 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќеосмысленна€ жизнь не стоит того, чтобы жить. © —ократ
==> читать все изречени€...

1266 - | 1106 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.009 с.