Опишите рентгенологические признаки РА

Чтобы их запомнить, используют аббревиатуру ABCDE'S:

А — нарушение соответствия (alignment) суставных поверхностей; без анкилозов; В — костная ткань (bones): периартикулярный (юкстаартикулярный) остеопо-

роз; без периостита или остеофитов;

С — хрящевая ткань (cartilage): одностороннее (симметричное) уменьшение суставной щели в суставах, подвергающихся механической нагрузке; без каль-цификации хряща и мягких тканей; D — деформации (deformities) (по типу "лебединой шеи", "бутоньерки", ульнар-

ная девиация), поражение симметричное; Е — краевые эрозии; S — отечность мягких тканей (soft-tissue swelling); узелки без кальциноза.

Рентгенологические изменения при РА развиваются в течение нескольких месяцев. На ранних стадиях обнаруживается периартикулярный остеопороз, усиливающийся со временем. Эрозии костной ткани наблюдаются в основном по краям мелких суставов. Позднее возникают сужение суставной щели и деформации.
13. Перечислите типичные изменения состава синовиальной жидкости при РА.

Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер, число лейкоцитов колеблется от 5000 до 50 000/мм³. Типичен нейтрофилез выше 50 %. Концентрация белка увеличивается, а содержание глюкозы снижается и составляет 40-60 % от концент-

рации глюкозы в крови. Синовиальная жидкость не содержит кристаллов и бактерий. К сожал| нию, специфических симптомов, указывающих на наличие РА, нет.

14. Сравните рентгенографические признаки РА и остеоартрита (ОА).

	ПРИЗНАК	РА	ОА
	Остеосклероз	+	++++
	Остеофиты	+	++++
	Остеопороз	+++
	Симметричность поражения	+++	'* +
	Эрозии	+++	-Т 0
	Субхондральные полости	++	,v ++
	Сужение суставной щели	+++	+++

15. Каким образом при РА поражаются суставы шейного отдела позвоночника?

Поражения шейного отдела позвоночника отмечаются у 30-50 % больных РА. В процесс вовлекаются суставы любого уровня, но чаще всего — уровня CI-H. Поскольку артриты межпозвоночных суставов приводят к нестабильности этого отдела позво-' ночника с вероятностью смещения позвонков, очень важно перед хирургическим вмешательством, требующим интубации больного, провести рентгенографическое исследование. Возможные проявления поражения шейного отдела позвоночника следующие: Поражение на уровне С,_ц (атланто-осевого сустава) (20-40 % больных):

• Передний подвывих в атланто-осевом суставе, при этом промежуток между зубовидным отростком второго позвонка и передней дугой атланта увеличивается до 3 мм и более. Пролиферация синовиальных клеток вокруг зубовидного отростка приводит к слабости и разрывам поперечной связки атланта и крыловидных связок, которые удерживают суставные поверхности зубовидного отростка и передней дуги атланта в правильном положении.

• Вертикальный подвывих в атланто-осевом суставе возникает из-за разрушения боковых сочленений между d и Си. В этом случае дуга атланта отклоняется книзу, а зубовидный отросток смещается кверху. Смещенный зубовидный отросток может сдавить ствол мозга; и хотя данное осложнение наблюдается менее чем в 5 % случаев, оно имеет очень плохой неврологический прогноз.
• Латеральный (ротационный) подвывих в атланто-осевом суставе развивается вследствие разрушения одного из боковых сочленений между Q и С_и, приводящего к ротации С_г относительно Си и к наклону головы. и

• Задний подвывих в атланто-осевом суставе. <* Подвывихи нижележащих шейных позвонков (10-20% больных):,

• Подвывихи нижележащих шейных позвонков, иногда множественные, вызывающие поражение по типу "лестницы". В процесс вовлекаются межпозвоночные суставы, чаще всего на уровне Сц__ш и C_ni-iv

• Эрозии замыкающих пластинок позвонков и сужение межпозвоночных пространств. Ревматоидный дисцит возникает вследствие врастания паннуса в диск через сочленение Лушка.

16. Что можно обнаружить при клиническом анализе крови у больного РА?

У большинства пациентов в активной фазе заболевания развивается анемия, сопутствующая хроническому воспалительному процессу. Степень тяжести анемии зависит от активности процесса и при успешном лечении РА уменьшается. Количество тромбоцитов в крови, как правило, повышено и также соответствует тяжести основного заболевания. Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно в пределах нормы, но при синдроме Фелти наблюдается лейкопения.

17. Какие лабораторные исследования отражают степень активности патологического процесса?

О степени активности заболевания судят по выраженности анемии и тромбоцитоза. Однако лучшие ее показатели — величина СОЭ и уровень С-реактивного белка. Для

текущего наблюдения за пациентами с РА выбирают один из этих показателей, помня, однако, при этом, что оба они весьма неспецифичны.

18. Что такое ревматоидный фактор? Как часто он обнаруживается у пациентов с РА?

РФ — это набор антител к Fc-фрагменту молекулы IgG. РФ может принадлежать к любому изотипу (IgM, IgG, IgA, IgE), но все они воспринимают IgG в качестве антигена. Как показали лабораторные исследования, большинство РФ относятся к изотипу IgM. Предполагается, что РФ вырабатываются в организме человека с целью удаления иммунных комплексов, циркулирующих в крови. Таким образом, при многих заболеваниях, в основе которых лежит хроническое воспаление, в сыворотке крови обнаруживается РФ. Приблизительно 70 % больных РА имеют РФ в самом начале заболевания и еще 10-15% (всего 85%) становятся РФ-позитивными в первые 2 года от начала заболевания.

19. Как влияет наличие РФ на течение заболевания?

Наличие РФ предрасполагает к более тяжелому течению заболевания с внесустав-ными проявлениями (подкожные узелки) и повышенной летальностью.

20. Обнаруживаются ли у больных РА антинуклеарные антитела (AHA)?

Приблизительно у 25 % пациентов с РА в сыворотке крови определяются AHA, но эти антитела не типируются антигенами, использующимися в стандартном исследовании соотношения типов антинуклеарных антител (SS-A, SS-B, Sm, рибонуклео-протеин, ДНК). Пациенты, у которых обнаруживаются AHA, предрасположены к более тяжелому течению заболевания и имеют худший прогноз, чем АН А-негатив-ные больные.,

21. Изменяются ли при РА концентрации фракций комплемента в сыворотке крови?

Уровни СЗ, С4, и СН50 обычно в пределах нормы или немного повышены. Гипоком-плементемия встречается редко и наблюдается только у пациентов с тяжелой формой васкулита, развивающегося при РА.

22. Перечислите некоторые внесуставные проявления РА.

	Общие	Легочные
	Лихорадка	Плеврит
	Лимфаденопатия	Узелки
	Снижение массы тела	Интерстициальный фиброз
	Слабость	Облитерирующий бронхиолит
	Кожные	Артериит
	Пальмарная эритема	Сердечно-сосудистые
	Подкожные узелки	Перикардит
	Васкулит	Миокардит
	Глазные	Васкулит коронарных сосудов
	Эписклерит	Узелки на клапанах сердца
	Склерит	Нервно-мышечные
	Узелки на сосудистой оболочке	Ущемление нервов
	и сетчатке	Периферическая нейропатия
	Гистологические	Множественный мононеврит
	Синдром Фелти	Другие
	Синдром больших	Синдром Шегрена
	гранулярных лимфоцитов	Амилоидоз
	Лимфомы

23. Как часто у пациентов с РА развиваются лихорадка и лимфоаденопатия?

Такие проявления заболевания наблюдаются редко и только у больных с тяжелой степенью активности процесса. Наличие данных симптомов позволяет предположить инфекционное заболевание или опухоль лимфоидной ткани.

24. Что такое ревматоидные узелки? Где они располагаются?

Ревматоидные узелки — это подкожные узелки, гистологически представленные областью фибриноидного некроза, окруженной зоной вытянутых гистиоцитов ("палисад") и слоем клеток соединительной ткани по периферии узелка. Они встречаются у 20-35 % больных РА, обычно РФ-позитивных и с тяжелым течением заболевания. Типичная локализация — локтевой сустав и разгибательная поверхность предплечья; также они встречаются около других суставов и в местах давления. Узелки часто появляются в период обострения заболевания и исчезают по мере улучшения состояния. Терапия метотрексатом вызывает усиленное образование узелков у некоторой части больных, даже при хорошем ответе на проводимое лечение.

25. О каких заболеваниях следует думать при наличии у больного подкожных узелков и артрита?

Ревматоидный артрит Ксантоматоз

Тофусная подагра СКВ (редко)

Амилоидоз Ревматическая лихорадка (редко)

Саркоидоз