Чтобы их запомнить, используют аббревиатуру ABCDE'S:
А — нарушение соответствия (alignment) суставных поверхностей; без анкилозов; В — костная ткань (bones): периартикулярный (юкстаартикулярный) остеопо-
роз; без периостита или остеофитов;
С — хрящевая ткань (cartilage): одностороннее (симметричное) уменьшение суставной щели в суставах, подвергающихся механической нагрузке; без каль-цификации хряща и мягких тканей; D — деформации (deformities) (по типу "лебединой шеи", "бутоньерки", ульнар-
ная девиация), поражение симметричное; Е — краевые эрозии; S — отечность мягких тканей (soft-tissue swelling); узелки без кальциноза.
Рентгенологические изменения при РА развиваются в течение нескольких месяцев. На ранних стадиях обнаруживается периартикулярный остеопороз, усиливающийся со временем. Эрозии костной ткани наблюдаются в основном по краям мелких суставов. Позднее возникают сужение суставной щели и деформации.
13. Перечислите типичные изменения состава синовиальной жидкости при РА.
Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер, число лейкоцитов колеблется от 5000 до 50 000/мм3. Типичен нейтрофилез выше 50 %. Концентрация белка увеличивается, а содержание глюкозы снижается и составляет 40-60 % от концент-
рации глюкозы в крови. Синовиальная жидкость не содержит кристаллов и бактерий. К сожал| нию, специфических симптомов, указывающих на наличие РА, нет.
14. Сравните рентгенографические признаки РА и остеоартрита (ОА).
| ПРИЗНАК | РА | ОА | ||
| Остеосклероз | + | ++++ | ||
| Остеофиты | + | ++++ | ||
| Остеопороз | +++ | |||
| Симметричность поражения | +++ | '* + | ||
| Эрозии | +++ | -Т 0 | ||
| Субхондральные полости | ++ | ,v ++ | ||
| Сужение суставной щели | +++ | +++ | ||
15. Каким образом при РА поражаются суставы шейного отдела позвоночника?
Поражения шейного отдела позвоночника отмечаются у 30-50 % больных РА. В процесс вовлекаются суставы любого уровня, но чаще всего — уровня CI-H. Поскольку артриты межпозвоночных суставов приводят к нестабильности этого отдела позво-' ночника с вероятностью смещения позвонков, очень важно перед хирургическим вмешательством, требующим интубации больного, провести рентгенографическое исследование. Возможные проявления поражения шейного отдела позвоночника следующие: Поражение на уровне С,_ц (атланто-осевого сустава) (20-40 % больных):
• Передний подвывих в атланто-осевом суставе, при этом промежуток между зубовидным отростком второго позвонка и передней дугой атланта увеличивается до 3 мм и более. Пролиферация синовиальных клеток вокруг зубовидного отростка приводит к слабости и разрывам поперечной связки атланта и крыловидных связок, которые удерживают суставные поверхности зубовидного отростка и передней дуги атланта в правильном положении.
• Вертикальный подвывих в атланто-осевом суставе возникает из-за разрушения боковых сочленений между d и Си. В этом случае дуга атланта отклоняется книзу, а зубовидный отросток смещается кверху. Смещенный зубовидный отросток может сдавить ствол мозга; и хотя данное осложнение наблюдается менее чем в 5 % случаев, оно имеет очень плохой неврологический прогноз.
• Латеральный (ротационный) подвывих в атланто-осевом суставе развивается вследствие разрушения одного из боковых сочленений между Q и Си, приводящего к ротации Сг относительно Си и к наклону головы. и
• Задний подвывих в атланто-осевом суставе. <* Подвывихи нижележащих шейных позвонков (10-20% больных):,
• Подвывихи нижележащих шейных позвонков, иногда множественные, вызывающие поражение по типу "лестницы". В процесс вовлекаются межпозвоночные суставы, чаще всего на уровне Сц_ш и Cni-iv
• Эрозии замыкающих пластинок позвонков и сужение межпозвоночных пространств. Ревматоидный дисцит возникает вследствие врастания паннуса в диск через сочленение Лушка.
16. Что можно обнаружить при клиническом анализе крови у больного РА?
У большинства пациентов в активной фазе заболевания развивается анемия, сопутствующая хроническому воспалительному процессу. Степень тяжести анемии зависит от активности процесса и при успешном лечении РА уменьшается. Количество тромбоцитов в крови, как правило, повышено и также соответствует тяжести основного заболевания. Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно в пределах нормы, но при синдроме Фелти наблюдается лейкопения.
17. Какие лабораторные исследования отражают степень активности патологического процесса?
О степени активности заболевания судят по выраженности анемии и тромбоцитоза. Однако лучшие ее показатели — величина СОЭ и уровень С-реактивного белка. Для
текущего наблюдения за пациентами с РА выбирают один из этих показателей, помня, однако, при этом, что оба они весьма неспецифичны.
18. Что такое ревматоидный фактор? Как часто он обнаруживается у пациентов с РА?
РФ — это набор антител к Fc-фрагменту молекулы IgG. РФ может принадлежать к любому изотипу (IgM, IgG, IgA, IgE), но все они воспринимают IgG в качестве антигена. Как показали лабораторные исследования, большинство РФ относятся к изотипу IgM. Предполагается, что РФ вырабатываются в организме человека с целью удаления иммунных комплексов, циркулирующих в крови. Таким образом, при многих заболеваниях, в основе которых лежит хроническое воспаление, в сыворотке крови обнаруживается РФ. Приблизительно 70 % больных РА имеют РФ в самом начале заболевания и еще 10-15% (всего 85%) становятся РФ-позитивными в первые 2 года от начала заболевания.
19. Как влияет наличие РФ на течение заболевания?
Наличие РФ предрасполагает к более тяжелому течению заболевания с внесустав-ными проявлениями (подкожные узелки) и повышенной летальностью.
20. Обнаруживаются ли у больных РА антинуклеарные антитела (AHA)?
Приблизительно у 25 % пациентов с РА в сыворотке крови определяются AHA, но эти антитела не типируются антигенами, использующимися в стандартном исследовании соотношения типов антинуклеарных антител (SS-A, SS-B, Sm, рибонуклео-протеин, ДНК). Пациенты, у которых обнаруживаются AHA, предрасположены к более тяжелому течению заболевания и имеют худший прогноз, чем АН А-негатив-ные больные.,
21. Изменяются ли при РА концентрации фракций комплемента в сыворотке крови?
Уровни СЗ, С4, и СН50 обычно в пределах нормы или немного повышены. Гипоком-плементемия встречается редко и наблюдается только у пациентов с тяжелой формой васкулита, развивающегося при РА.
22. Перечислите некоторые внесуставные проявления РА.
| Общие | Легочные | ||
| Лихорадка | Плеврит | ||
| Лимфаденопатия | Узелки | ||
| Снижение массы тела | Интерстициальный фиброз | ||
| Слабость | Облитерирующий бронхиолит | ||
| Кожные | Артериит | ||
| Пальмарная эритема | Сердечно-сосудистые | ||
| Подкожные узелки | Перикардит | ||
| Васкулит | Миокардит | ||
| Глазные | Васкулит коронарных сосудов | ||
| Эписклерит | Узелки на клапанах сердца | ||
| Склерит | Нервно-мышечные | ||
| Узелки на сосудистой оболочке | Ущемление нервов | ||
| и сетчатке | Периферическая нейропатия | ||
| Гистологические | Множественный мононеврит | ||
| Синдром Фелти | Другие | ||
| Синдром больших | Синдром Шегрена | ||
| гранулярных лимфоцитов | Амилоидоз | ||
| Лимфомы | |||
23. Как часто у пациентов с РА развиваются лихорадка и лимфоаденопатия?
Такие проявления заболевания наблюдаются редко и только у больных с тяжелой степенью активности процесса. Наличие данных симптомов позволяет предположить инфекционное заболевание или опухоль лимфоидной ткани.
24. Что такое ревматоидные узелки? Где они располагаются?
Ревматоидные узелки — это подкожные узелки, гистологически представленные областью фибриноидного некроза, окруженной зоной вытянутых гистиоцитов ("палисад") и слоем клеток соединительной ткани по периферии узелка. Они встречаются у 20-35 % больных РА, обычно РФ-позитивных и с тяжелым течением заболевания. Типичная локализация — локтевой сустав и разгибательная поверхность предплечья; также они встречаются около других суставов и в местах давления. Узелки часто появляются в период обострения заболевания и исчезают по мере улучшения состояния. Терапия метотрексатом вызывает усиленное образование узелков у некоторой части больных, даже при хорошем ответе на проводимое лечение.
25. О каких заболеваниях следует думать при наличии у больного подкожных узелков и артрита?
Ревматоидный артрит Ксантоматоз
Тофусная подагра СКВ (редко)
Амилоидоз Ревматическая лихорадка (редко)
Саркоидоз
