Начало РА обычно или подострое (20 %), или постепенное (70 %), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов; количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Примерно у 10 % больных дебют РА острый, а у некоторых наблюдается лишь периодические эпизоды возобновления симптоматики, которые затем перерастают в хроническое заболевание.
7. Какие суставы обычно поражаются при РА?
Суставы, наиболее часто поражаемые при РА (%)
| Пястно-фаланговые | 90-95 | ||
| Лучезапястные | 80-90 | ||
| Проксимальные межфаланговые | 65-90 | ||
| Коленные | 60-80 | ||
| Плюснефаланговые | 50-90 | ||
| Плечевые | 50-60 | ||
| Голеностопные/таранно-пяточные | 50-80 | ||
| Суставы шейного отдела позвоночника (особенно С,_ц) | 40-50 | ||
| Тазобедренные | 40-50 | ||
| Локтевые | 40-50 | ||
| Височно-челюстные | 20-30 | ||
Для ранней стадии болезни особенно характерно поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Крупные суставы вовлекаются в процесс позднее. В начале заболевания возможно развитие олигоартрита (воспаление 2-4 суставов), который в течение нескольких недель или месяцев постепенно переходит в полиартрит с симметричным повреждением суставов.
Поражение тораколюмбального отдела позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений или дистальных межфаланговых суставов для РА нехарактерно; в этом случае необходимо уточнить диагноз. Так, при поражении крестцово-подвздошных сочленений следует подозревать серонегативную спондилоартропатию. Вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов типично для артрита при псориазе, а поражение поясничного отдела позвоночника и дистальных межфаланговых суставов наблюдается, как правило, при остеоартрите.
8. Что подразумевают под "симметричным поражением суставов"?
Симметричность означает поражение одноименных суставов с обеих сторон. Кроме того, при РА в процесс вовлекается весь сустав целиком, в отличие от остеоартрита, когда страдают только те участки, которые более всего подвергаются механическим нагрузкам.
9. Что такое паннус?
Первичный очаг воспалительного процесса при РА локализован в синовиальной оболочке сустава. Воспалительный инфильтрат состоит из мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, а также активированных макрофагов и плазматических клеток, некоторые из них вырабатывают ревматоидный фактор. Синовиальные клетки усиленно пролиферируют, синовиальная оболочка набухает, утолщается, образует выросты в подлежащие ткани. Такая синовиальная оболочка называется паннусом; она обладает способностью прорастать в костную и хрящевую ткани, приводя к разрушению структур сустава.
Важно отметить, что в синовиальной оболочке полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) практически не встречаются, в то время как в синовиальной жидкости они преобладают. Протеолитические ферменты нейтрофилов также способствуют разрушению суставного хряща.
10. Перечислите наиболее частые деформации кистей рук при РА. Веретенообразная припухлость — синовит проксимальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом форму веретена.
Деформация типа "бутоньерки"("петлицы") — стойкое сгибание проксималь-ного межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава, вызванные слабостью центральных волокон сухожилия разгибателя и смещение боковых волокон этого разгибателя в ладонную сторону; в результате палец как будто продевается в петлицу.
Деформация типа "лебединой шеи" — развившиеся за счет стойкого сокращения мышц-сгибателей пястно-фаланговых суставов их контрактуры, а также переразгибание в проксимальных межфаланговых и сгибание в дистальных межфаланговых суставах.
Ульнарная девиация пальцев с неполными вывихами в пястно-фаланговых суставах.
11. Перечислите наиболее частые деформации стоп при РА.
Воспалительный процесс в плюснефаланговых суставах приводит к подвывихам головок плюсневых костей и, в конце концов, к самой распространенной деформации пальцев ног у пациентов, страдающих РА,— "пальцам в виде когтей", или "молотко-образным" пальцам. У таких больных возникают проблемы, связанные с ношением обуви, поскольку они очень часто натирают кончики пальцев, что может вызвать образование мозолей или язв. Кроме того, фиброзно-жировые "подушки", которые в норме находятся под головками плюсневых костей, смещаются, обнажая последние. При этом процесс ходьбы сопровождается очень сильной болезненностью, на подошвенной поверхности дистальных фаланг развиваются омозолелости (больные сравнивают свои ощущения с ходьбой по острым камням). Вовлечение в процесс суставов плюсны обусловливает уплощение свода и валыусную деформацию стопы.
