Женское молоко в процессе лактации проходит несколько последовательных фаз эволюции, характеризующихся биохимическими и физико-химическими признаками.
Молозиво — это грудное молоко, которое появляется в течение нескольких первых дней после родов. Оно густое, желтоватого или серо-желтого цвета; продуцируется обычно не более 4 сут после родов и в небольшом количестве, но имеет особенно важное значение в ранней адаптации и противоинфекционной защите новорожденного. При нагревании молозиво легко створаживается. Плотность молозива 1050-1060. В молозиве больше белка, в 2-10 раз витамина А и каротина, в 2-3 раза аскорбиновой кислоты, больше содержится витаминов В12 и Е, в 1,5 раза больше солей, чем в зрелом молоке. Альбуминовая и глобулиновая фракции белков превалируют над казеином, они могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном виде, так как они идентичны белкам сыворотки крови ребенка. Казеин в молозиве в пер-
вые 3 дня после родов не выявляется, а появляется лишь с 4-го дня лактации, и его количество постепенно увеличивается. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее, а затем оно постепенно снижается. Особенно много в молозиве секреторного иммуноглобулина А. Содержание жира и молочного сахара наоборот в молозиве меньше, чем в зрелом молоке. Под микроскопом обнаруживаются так называемые молозивные тельца — круглой формы клетки, наполненные жировыми капельками, представляющие собой лейкоциты в стадии жирового перерождения. Кроме того, обнаруживаются макрофаги и лимфоциты. В-лимфоциты молозива способны синтезировать секреторный IgA. Макрофаги с фагоцитарной активностью в сочетании с высоким содержанием IgA формируют местный иммунитет кишечника и других слизистых оболочек, когда происходит интенсивное бактериальное заселение организма новорожденного.
Энергетическая ценность молозива в 1-й день жизни составляет 1500 ккал/л, во 2-й день — 1100 ккал/л, в 3-й — 800 ккал/л, в 4-й — 750 ккал/л, в 5-й день — 700 ккал/л.
Биологическое значение молозива для новорожденного заключается в следующих аспектах:
• обеспечение защиты от инфекции и аллергии за счет большого ко
личества антител и других гуморальных и клеточных антимикробных
факторов;
• послабляющий эффект — очищение кишечника от мекония (пер
вичного стула) и билирубина, что уменьшает проявления физиологи
ческой желтухи новорожденного;
• содержит факторы роста — способствует развитию незрелого ки
шечника после рождения.
Переходное молоко — молоко на промежуточных стадиях биологической зрелости, выделяется в течение индивидуально различных сроков после родов. Иногда говорится о раннем переходном молоке или позднем. Раннее переходное молоко продуцируется совсем короткое время от 4-го до 6-7-го дней жизни. Позднее переходное молоко выделяется до 12-14-го дня после родов Набухание молочных желез и так называемый «прилив молока» чаще относят к позднему переходному молоку.
Зрелое молоко — это молоко, продуцируемое женщинами с 15-го дня после родов. Распространено использование терминов «раннее» и «позднее» для обозначения эволюции состава и свойств молока в течение одного кормления. Раннее молоко (переднее) — это молоко, вырабатываемое в начале кормления; имеет голубоватый оттенок по сравнению с поздним, оно вырабатывается в большем объеме и обеспечивает
ребенка достаточным количеством питательных веществ. Употребляя много раннего молока, ребенок получает с ним необходимое ему количество воды, которой в грудном молоке 87—90%. Поэтому ребенку на грудном вскармливании не нужно дополнительное питье в первые 4-6 мес жизни. Если утолить его жажду водой, то он будет употреблять меньше грудного молока. Позднее молоко (заднее) — это молоко, вырабатываемое в конце кормления; оно более густое и вязкое, по цвету белее, чем раннее, потому что в нем в 1,5-5,0 раза больше жира, который является основным источником энергии при грудном вскармливании. Поэтому очень важно не прерывать сосание ребенка слишком рано, пока он не насосался не только «переднего», но и «заднего» молока. Сравнительный состав молозива и зрелого женского молока представлен в табл. 3-6.
Таблица 3-6. Химический состав молозива и зрелого женского молока (на 1 литр) (по данным S.J. Fomon, 1993)
| Компоненты | Единицы измерения | Молозиво (1-5 дни) | Переходное молоко (6-10 дни) | Зрелое молоко |
| Энергия | ккал | |||
| Белок | г | 22,0 | 17,5 | 10,0 |
| Жир | г | 25,0 | 44,0 | 45,0 |
| Углеводы | г | |||
| Минеральные вещества | ||||
| Кальций | мг | |||
| Фосфор | мг | |||
| Натрий | мг | |||
| Калий | мг | |||
| Магний | мг | |||
| Железо | мг | 0,85 | 0,59 | 0,40 |
| Медь | мг | 0,65 | 1,04 | 0,30 |
| Марганец | мкг | 8,5 | следы | 3,5 |
| Цинк | мг | 8,0 | 3,8 | 1,4 |
| Йод | мкг | 45-450 | - | 20-100 |
| Хлор | мг | |||
| Фтор | мкг | - | 5-100 | |
| Селен | мкг |
| Окончание таблицы 3-6 | ||||
| Витамины | ||||
| Ретинол (витамин А) | мкг | |||
| Каротиноиды | мкг | |||
| Кальциферол (витамин D) | мкг | 1,3-76,0 | ||
| Токоферол (витамин Е) | мг | 14,8 | 8,9 | 4,3 |
| Витамин К | мкг | - | 0,6-9,3 | |
| Тиамин(В}) | мг | 0,02 | 0,06 | 0,2 |
| Рибофлавин (В2) | мг | 0,3 | 0,37 | 0,6 |
| Пиридоксин (В6) | мг | _♦ | 0,18 | |
| Ниацин (РР) | мг | 0,75 | 1,75 | 2,0 |
| Цианокобаламин <в12) | мкг | 0,45 | 0,35 | 0,50 |
| Фолиевая кислота (Вс) | мкг | 5,0 | 5,7 | 14,0 |
| Пантотеновая кисло га (В3) | мг | 1,8 | 2,9 | 4,5 |
| Аскорбиновая кислота (С) | мг | |||
| Биотин | мкг | _* | 4,8 | |
| Холин | мг | # | 50-140 |
Примечание. * нет данных.
Качественные отличия химического состава женского молока от коровьего молока, являющиеся основой видоспецифичности и преимуществ естественного вскармливания, представлены в табл. 3-7.
Таблица 3-7. Сравнительная характеристика химического состава женского и коровьего молока (на 100 мл)
| Нутриенты | Женское молоко | Коровье молоко |
| Белки, г | 0,9-1,3 | 2,8-3,2 |
| Казеин, mi | ||
| Сывороточные белки, мг | ||
| а-лактальбумин, мг | 26,0 | |
| Р-лактоглобулин, мг | - |
Окончание таблицы 3-7
| Сывороточный альбумин, мг | ||
| Аполактоферрин, мг | - | |
| Лизоцим, мг | - | |
| Иммуноглобулины, мг | ||
| Жиры, г (средняя порция) | 3,9-4,5 | 3,0-3,5 |
| Линолевая кислота,% от жира | 13,0 | 1,6 |
| пнжк/нжк | 0,40 | 0,04 |
| Отношение омега-6/омега-З ПНЖК | 10:1-7:1 | 0,9 1 |
| Углеводы, г | 6,8-7,2 | 4,8 |
| Минеральные соли | ||
| Кальций, мг | 25,5 | 120,0 |
| Фосфор, мг | 13,0 | 95,0 |
| Отношение кальций/фосфор | 2,1-2,4 | 1,2-1,3 |
| Нагрий, mi | 18,0 | 77,0 |
| Калий, мг | 45,5 | 143,0 |
| Железо, мг | 0,04 | 0,04 |
| Цинк, мг | 0,14 | 0,40 |
| Йод, мкг | 2,0-10,0 | 12,0 |
| Селен, мкг | 1,5 | 4,0 |
| Витамины | ||
| Витамин А, мг | 0,055 | 0,03 |
| Витамин Е, mi | 0,43 | 0,06 |
| Витамин С, мг | 6,2 | 1,1 |
| Витамин В], мкг | 20,0 | 43,0 |
| Витамин В2, мкг | 60,0 | 156,0 |
| Сухие вещества, г | 10,3-17,5 | 11,9-14,2 |
| Плотность, г/см3 | 1,026-1,037 | 1,028-1,033 |
Женское молоко содержит все важнейшие ингредиенты в оптимальном для усвоения и адаптации ребенка количестве и соотношении.
Общее содержание белка в женском молоке в процессе лактации прогрессивно падает, однако оно стабильно ниже, чем в коровьем молоке в 2,5-3 раза. Причем содержание «истинного белка» еще ниже, составляя 0,8-1,0 г/100 мл. Белковый компонент женского молока состоит из сывороточных белков (лактоальбумина, лактоглобулина, иммуноглобулинов, лактоферрина, лизоцима, сывороточного альбумина) и казеиногена в соотношении не менее 55:45. В важнейшем сывороточном
белке женского молока — а-лактальбумине — содержится много незаменимых для ребенка грудного возраста аминокислот (цистеина, триптофана и лизина). Сывороточные белки молока как правило очень близки по антигенной структуре к белкам сыворотки крови, что лежит в основе их низкой аллергенности. Особенно важно это свойство у детей первых недель жизни, так как в этом возрасте сывороточные белки (прежде всего а-лактальбумин) могут всасываться в кишечнике в неизмененном виде. Содержание потенциально наиболее аллергенной фракции |3-лактоглобулина в грудном молоке минимально, в то время как в коровьем молоке этот белок занимает ведущее место среди сывороточных белков.
Помимо более низкого процентного содержания казеиногена в грудном молоке имеются различия и в его структуре. Эти белки характеризуются наличием эфиросвязанных фосфатов, отсутствующих в сывороточных белках. При этом казенны женского молока содержат меньше фосфора, чем казенны коровьего молока. Величина молекулы казеиногена грудно! о молока равна 30 мкм, а коровьего — 102 мкм. При створаживании грудного молока в желудке ребенка образуются некрупные хлопья мелкодисперсных белков, доступные действию протеаз желудочно-кишечного тракта, и легко гидролизующийся казеин, к тому же облегчается эвакуация молочного сгустка из желудка в кишечник.
Наряду с сывороточными белками, имеющими высокую пищевую ценность, в женском молоке весьма значительную роль играют немета-болизируемые белки (секреторный иммуноглобулин А, аполактофер-рин и лизоцим), которые проходят через желудочно-кишечный тракт, не подвергаясь гидролизу. Важнейшими функциями этих белков является участие в механизмах местной иммунологической защиты и создании колонизационной резистентности кишечника (подробнее они охарактеризованы ниже). Среди иммуноглобулинов женского молока доминирует IgA, составляющий 95,2% суммы этих белков; на долю IgG и IgM приходится лишь 2,9% и 1,9% соответственно. В коровьем молоке, напротив, доминирует IgG (90,0%), a IgA и IgM составляют по 4,5% каждый.
Важнейший белок женского молока аполактоферрин является аналогом белка сыворотки крови трансферрина. На этом основаны его свойства по связыванию железа грудного молока и переносу его через слизистую оболочку кишечника. Наряду с транспортной функцией апо-/гактоферрин обладает антимикробной функцией, лишая интестиналь-пые микроорганизмы фактора роста — железа. В отличие от аполакго-феррина женского молока способности к транспорту железа аполакго-феррином коровьего молока существенно снижены, поэтому у дсчгй,
находящихся на искусственном вскармливании заметно чаще диагностируют сидеропению
Аминокислотный состав женского молока уникален. В грудном молоке очень мало ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) в связи с потенциальной опасностью фенилаланина для растущего мозга ребенка и низкой скоростью его метаболизации. В коровьем молоке преобладают ветвистые (лейцин и изолейцин) и ароматические (фенилаланин) аминокислоты.
Женское молоко в наибольшей степени соответствует удовлетворению потребностей ребенка грудного возраста в незаменимых аминокислотах, к перечню которых в первые месяцы жизни должны добавляться также гистидин и цистин.
В последние годы стали интенсивно изучаться аминокислоты женского молока, находящиеся в свободной форме, среди которых очень важная роль принадлежит серосодержащей аминокислоте таурин. Синтез его у человека ограничен, поэтому таурин относится к незаменимым аминокислотам. Таурин стимулирует рост и дифференцировку сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза и гипофиза, обеспечивает антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффекты, стимулирует фагоцитарную функцию нейтрофилов. Высокая концентрация таурина — одна из важнейших особенностей белкового состава женского молока. Поэтому в настоящее время обогащение таурином смесей для искусственного вскармливания является обязательным условием отнесения этих продуктов к категории максимально адаптированных.
Особенности жирового компонента женского молока обусловлены особой пластической ролью жиров в первые недели и месяцы жизни ребенка и наличием аутолитического гидролиза за счет собственной липазы (двух фракций), что способствует высокой усвояемости жира.
К пластическим процессам, требующим специфических, подчас незаменимых жиров, относятся рост и дифференцировка клеток центральной и периферической нервной системы, формирование клеточных и митохондриальных мембран, сурфактанта в альвеолах легких, стероидных гормонов, желчных кислот и др В постнатальном развитии заметно возрастает также энергетическая функция липидов.
В составе жиров грудного молока 98% составляют триглицериды, остальная доля представлена холестерином, фосфолипидами и свободными жирными кислотами. Жиры женского молока отличает высокая степень дисперсности, преобладание ненасыщенных жирных кислот над насыщенными, низкое содержание короткоцепочечных жирных кислот (пропионовой, масляной и др.), обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ребенка.
Важной структурной особенностью триглицеридов молока является то, что пальмитиновая кислота присоединяется к глицеролу во внутренней позиции, а в коровьем молоке — в наружных положениях Поэтому усвоение пальмитиновой кислоты на грудном вскармливании гораздо выше, чем на искусственном вскармливании
В составе грудного молока выше по сравнению с коровьим содержание фосфатидов (наиболее значимым среди них является лецитин), принимающих участие в регуляции тонуса сфинктера пилорического отдела желудка. Фосфатиды стимулируют более раннюю секрецию желчи и более активное всасывание жиров в верхних отделах тонкого кишечника, ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка в организме. К числу сфинголипидов женского молока принадлежат галактозиды и цереброзиды, участвующие в процессах миелинизации нервных волокон.
Дети, находящиеся на естественном вскармливании, с первых дней жизни имеют более высокий уровень холестерина в крови, обусловленный его интенсивным синтезом в печени и энтероцитах тонкого кишечника.
В последние годы очень важная пластическая роль в процессах созревания центральной нервной системы у детей отводится полиненасыщенным со-6- и ш-3-жирным кислотам. В женском молоке представителями со-6-жирных кислот являются линолевая (С182), у~линоленовая (С183) и арахидоновая (С2О4).
В женском молоке присутствуют небольшие количества длинноце-почечных полиненасыщенных со-3-жирных кислот — а-линоленовой (С183), эйкозопентаеновой (C2os)> докозопентаеновой (C22s) и докозо-гексаеновой (С22 с) Эти жирные кислоты и их метаболиты являются эс-сенциально необходимыми функциональными компонентами фосфо-липидов головного мозга и фоторецепторов сетчатой оболочки глаз. С их потреблением и последующим метаболизмом связывают функции хемотаксиса нейтрофилов, синтез тромбоксанов макрофагами, агрегацию тромбоцитов, стабильность мембран эритроцитов и клеток паренхиматозных органов. Соотношение ю-6/со-З жирных кислот в зрелом молоке составляет примерно 10:1-7:1, что является наиболее оптимальным для обеспечения их метаболизма.
Важным является также наличие в женском молоке карнитина — ви-таминоподобного соединения, играющего большую роль в процессах транспорта и внутриклеточного окисления жирных кислот
В женском молоке низкое содержание миристиновой и лауриновой жирных кислот, которые составляют немалую часть жирового компонента коровьего молока
Углеводный состав женского молока представлен моно-, ди-, три- и олигосахаридами, среди которых доминирующая роль принадлежит ди-сахариду лактозе. В женском молоке содержится р-лактоза, в коровьем — а-лактоза. Лактоза женского молока расщепляется в тонком кишечнике ферментом лактазой (р-галактозидазой) с образованием глюкозы и галактозы. Преимущества лактозы перед другими углеводами мно-гоплановы и обьясняются особенностями ее ферментативного и бактериального гидролиза, усвоения и пластической функцией.
Помимо лактозы в женском молоке содержатся глюкоза, галактоза, мальтоза, фукоза и различные фукозосодержащие три-, гетра-, пента- и гексасахара. Особенности углеводного состава играют немаловажную роль в осуществлении лактогенного эффекта многих растительных сборов, используемых при гипогалактии.
К группе сложных азотсодержащих углеводов женского молока относится олигоаминосахарид, называемый бифидус-фактор. Он обладает в несколько раз более высокой способностью стимулировать рост сапрофитной бифидофлоры, защищающей желудочно-кишечный тракт ребенка от инфицирования патогенными микроорганизмами.
В грудном молоке содержится сахароспирт инозитол, участвующий в процессах созревания сурфактантной системы легких ребенка первых недель жизни.
Существенные различия обнаруживаются при сравнительном анализе минерального состава женского и коровьего молока. Общее количество минеральных солей грудного молока заметно ниже, что особенно важно для обеспечения осмотического гомеостаза при низкой экскреторной и концентрационной способности почек в первые месяцы жизни. В женском молоке существенно ниже содержание натрия, хлора, калия, кальция и фосфора. Помимо этого соотношение кальций/фосфор, равное 2:1, наиболее благоприятно для всасывания, препятствуя развитию рахита. Содержание железа в грудном молоке очень мало (0,5-1,0 мг/л), однако, недостаточность железа на естественном вскармливании возникает крайне редко. Этому способствует очень высокая усваиваемость железа грудного молока (не менее 50%), определяемая высокими концентрациями лакгозы и аскорбиновой кислоты.
Таким образом, особенности химического состава грудного молока подтверждают его видоспецифичность и отражают важнейшее эволю-ционно-приспособительное значение периода естественного вскармливания в постнатальном онтогенезе для наиболее полноценного обеспечения процессов созревания и дифференцировки органов и систем растущего организма всем комплексом необходимых веществ и соединений в оптимальной пропорции.
