Общественная практика создала определенный тип экономического института, предназначенный для ослабления некоторых из присущих медицинскому рынку изъянов. Это институт медицинского страхования: люди вносят некоторые средства в общий страховой фонд (страховой пул), из которого в случае их заболевания производится оплата лечения. Поскольку в течение определенного промежутка времени лишь часть людей заболевает и нуждается в медицинской помощи, то размер требуемых индивидуальных взносов может быть установлен на уровне существенно меньшем, чем уровень затрат, необходимых в случае серьезного заболевания. Страховой пул дает возможность распределить риски больших расходов среди большего числа людей, в результате чего затраты на приобретение страхового полиса для заболевших будут относительно ниже, чем прямая оплата необходимых им медицинских услуг. Это делает страхование экономически привлекательным для каждого, кто принимает во внимание риск оказаться больным и вынужденным тратить много средств на медицинскую помощь и приобретение лекарств. Главный принцип медицинского страхования выражается формулой "здоровый платит за больного".
В каждой стране на этапе индустриального развития ее экономики происходит формирование рынка страховых медицинских услуг. Его субъектами являются страховщики, страхователи и застрахованные. Страховщиками являются организации, обычно коммерческие, предлагающие те или иные страховые программы. Страховая программа включает перечень видов медицинской помощи, предоставление и/или оплату которых гарантирует страховщик застрахованным у него лицам, и размер соответствующих страховых взносов. Страхователями выступают лица, заключившие договор со страховщиком на выполнение определенной страховой программы и производящие оплату страховых взносов. Застрахованными являются лица, в пользу которых заключены договоры страхования. Страхователем может быть гражданин, заключающий договор индивидуального страхования. В этом случае он же одновременно выступает застрахованным. Страхователем может быть коллектив работников, заключающий со страховщиком договор коллективного страхования. Страхователем может выступать работодатель, заключающий договор страхования в пользу своих работников.
Развитие медицинского страхования является своеобразным рыночным ответом на несовершенства рынка медицинских услуг. Медицинское страхование позволяет не только разрешить проблему неопределенности возникновения спроса на медицинскую помощь, но и существенно ослабить информационную асимметрию и возможности производителей формировать спрос потребителей. Дело в том, что в лице страховщика застрахованные получают более информированного, чем они сами, посредника во взаимодействии с производителями медицинских услуг. Страховщик экономически заинтересован в рациональном расходовании собранных им взносов, так как это увеличивает его прибыль. Поэтому он стремится контролировать обоснованность назначения врачами тех или иных диагностических процедур и дорогостоящих лекарственных препаратов для застрахованных у него лиц, оправданность применения стационарных форм лечения, которые гораздо дороже лечения в амбулаторных условиях, и т.п.
Но рынку страховых услуг присущи некоторые собственные изъяны, которые получили названия ухудшающего отбора и морального риска.
Моральный риск. Понятие "моральный риск"* обозначает появление у застрахованного лица желания ускорить наступление страхового случая, воспользоваться медицинскими услугами, без которых он мог бы обойтись. У человека, имеющего страховку, возникает искушение посетить лишний раз врача, настоять на госпитализации или получении дорогого лекарства. В свою очередь врач, зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, будет склонен рекомендовать ему более дорогостоящее лечение. То есть приобретение страховки становится фактором, стимулирующим избыточное потребление медицинских услуг.
*Для обозначения этого свойства в английском языке используется термин "moral hasard". В русском языке в качестве понятий-синонимов, различающихся по соотношению точности и образности, могут служить: моральный риск, субъективный риск, угроза недобросовестности, моральное искушение. Чаще используется первое.
Развитие медицинского страхования сопровождалось разработкой различных способов преодоления проблемы морального риска. Для сокращения избыточного спроса, предъявляемого застрахованными лицами, были предложены следующие меры.
1. Введение соплатежей застрахованных лиц в момент потребления медицинских услуг. Пациенты помимо страховки платят фиксированную сумму за каждое посещение врача или за каждый день пребывания в стационаре, либо оплачивают фиксированный процент от стоимости оказанных им услуг. Однако такая мера может ограничить не только избыточный спрос, но и необходимый.
2. Предоставление скидок на размер страхового взноса, если в течение предшествующего страхового периода количество посещений застрахованным лицом врачей и число дней стационарного лечения были меньше некоторых установленных пределов.
3. Экспертиза необходимости госпитализации больного, проводимая экспертами страховой медицинской организации.
4. Страховая организация оплачивает счета за лечение застрахованных только у тех врачей и в тех медицинских организациях, с которыми у нее заключены контракты, предусматривающие санкционирование страховщиком каждого направления застрахованного на консультацию к другим врачам-специалистам и каждой госпитализации. Такие сети врачей и медицинских организаций, возникающих вокруг страховщика, который выполняет функции планирования потоков пациентов, называются системами управляемой медицинской помощи.
Ухудшающий отбор. Правильная оценка рисков заболеваемости лиц, желающих застраховаться, представляет значительные сложности. Если страховщик не имеет возможности дифференцировать страховые взносы в строгом соответствии с индивидуальным риском заболеваемости, то он вынужден устанавливать размер страховых взносов, отражающий некоторый средний уровень риска. Такая страховая программа вызовет больший спрос со стороны лиц с высоким риском заболеваемости, чем лиц с низкой вероятностью заболеть. Многие относительно более здоровые люди откажутся от приобретения страховки, поскольку предлагаемая ее цена будет выше уровня, который они расценивают для себя как оправданный. В результате соотношение лиц с высоким и низким уровнями риска среди застрахованных изменится в пользу первых. Произойдет ухудшающий по параметрам риска заболеваемости отбор покупателей страховок.
Ухудшающий отбор повлечет рост необходимых расходов на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным, по сравнению с первоначальными расчетами. Принимая во внимание эффект ухудшающего отбора, страховщик должен увеличивать размер страховых взносов, что в свою очередь делает приобретение страховки невыгодным для еще большего числа лиц с низким уровнем риска заболеваемости. В итоге значительная часть людей не воспользуется услугами медицинского страхования.
Для разрешения проблемы ухудшающего отбора были предложены следующие способы.
1. Разделение расходов между страховщиком и застрахованным: предложение страховок с меньшим размером страхового взноса, но предусматривающих дополнительные небольшие соплатежи застрахованного в случае оказания ему медицинской помощи. Такая страховка становится привлекательной для более здоровых лиц с меньшим риском заболеваний.
2. Более точная увязка размера страховых взносов с состоянием здоровья и индивидуальным риском заболеваемости. Современные методы генетического тестирования и медицинской диагностики позволяют с высокой точностью оценивать риск заболеваний, учитывая генетическую предрасположенность и историю болезней каждого человека, и рассчитывать индивидуальный размер страхового тарифа. Однако при использовании индивидуальных тарифов у больного человека ослабляются стимулы к приобретению страховки, поскольку ее цена становится сопоставимой с затратами на лечение в случае прямой оплаты пациентом оказанных ему услуг. Для многих больных стоимость страховки оказывается очень высокой в сравнении с их доходами, и они вынуждены отказаться от услуг медицинского страхования.
3. Сокращение сроков страхования и корректировка стоимости страховок при их перезаключении в зависимости от выявленных болезней. Но при таком подходе больной при перезаключении краткосрочного договора страхования может оказаться в ситуации, когда новая страховка ему уже не по карману.
Развитие страхового дела и реализация перечисленных выше мер в целом содействовали ослаблению проблем морального риска и ухудшающего отбора. Но полного разрешения этих проблем достичь не удалось. Главный недостаток рынка медицинского страхования состоит в том, что для значительной части людей предлагаемые страховые услуги оказываются непривлекательными или недоступными, и они в случае заболевания становятся покупателями на рынке медицинских услуг, находящимися в ситуации информационной асимметрии и оказывающимися в сильной зависимости от производителей этих услуг. Кроме того, развитие медицинского страхования само по себе не в состоянии устранить такие изъяны рынка медицинских услуг, как ограниченный доступ производителей на рынок, их локальный монополизм, наличие внешних эффектов, не учитываемых в рыночном обмене.
