Отморожения. Общее охлаждение (замерзание)

Местное воздействие низких температур вызывает патологический процесс в тканях - отморожение. Последнее может наступить и при поло­жительной температуре окружающего воздуха в условиях других неблагоприятных факторов - повышенной влажности, мокрой одежде, сильном вет­ре, тесной мокрой обуви, голодании, кровопотере. В отличие от ожогов, при отморожениях воздействие низких температур непосредственно не при­водит к некрозу тканей. Он наступает вторично, в реактивном периоде, вследствие спазма сосудов, стаза крови в них и тромбообразования с последующими изменениями в самой сосудистой стенке. Набухает и инфиль­трируется эндотелий с последующим соединительнотканным перерождением и развитием облитерации сосуда.

В течении отморожений различают 2 периода: скрытый (дореактив­ный), при котором пораженные участки бледны, лишены чувствительности, но определить глубину и площадь отморожения в этот период невозможно. Продолжается скрытый период несколько часов (до суток). После согрева­ния конечности и восстановления в ней кровообращения наступает второй период - реактивный. В первые 12 часов от начала согревания - ранний реактивный период, характеризующийся нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием. Последующий поздний реактивный период отличается развитием последующих некрозов тканей, инфекционными осложнениями, на­растающей интоксикацией, анемией.

В реактивный период создается возможность определить глубину поражения. Различают отморожения 4-х степеней. Поверхностные отмороже­ния (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов (см. схему 3). При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели.

III степень отморожения отличается некрозом кожи на всю ее глубину. После отторжения струпа заживление возможно только с формиро­ванием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампу­тация.

Длительно повторяющееся охлаждение ног во влажной среде даже при плюсовой температуре приводит к развитию своеобразного вида холо­довой травмы, который назвали "траншейной стопой". Проявляется пораже­ние ноющими болями в области стоп, чувством "одеревянения", жжения. Стопы холодны, отечны. Появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Повышается температура тела, нарастает слабость, тахикардия, присоеди­няются инфекционные осложнения.

Первая помощь заключается в возможно более быстром согревании пораженных участков, обычно это нижние или верхние конечности. Их сле­дует в теплом помещении поместить в ванну с температурой воды 20 гра­дусов. В течение 20-30 минут температуру воды повышают до 39-40 граду­сов с одновременным легким массажем конечности от периферии к центру. После потепления и порозовения конечности ее извлекают из ванны, обра­батывают спиртом и накладывают ватно-марлевую повязку. Пострадавшему дают горячее питье, возможно - небольшое количество алкоголя.

Ушные раковины, нос, щеки растирают руками или мягкой тканью до потепления, обрабатывают спиртом и смазывают синтомициновой эмуль­сией, вазелиновым маслом или другой жидкой мазью. Не следует растирать снегом, так как это приводит к дальнейшему охлаждению, снегом повреж­дается кожа (поверхностно). Это приводит к микробному загрязнению мик­ротравм, последующему развитию рожистого воспаления или нагноения. Ес­ли пораженные участки тела невозможно согреть в помещении, то на них накладывают утепляющие повязки или осуществляется укутывание. Но в этих случаях согревание затягивается, удлиняясь примерно в 10 раз по сравнению с активным согреванием в ванне с массажем.

В стационаре в скрытом (дореактивном) и раннем реактивном пе­риодах (в первые 12 часов после отморожения) проводят активную инфузи­онную и медикаментозную терапию, направленную на нормализацию кровос­набжения пораженной конечности. Внутривенно или еще лучше - внутриар­териально вводят спазмолитические средства (0,5% раствор новокаина-10 мл, раствор никотиновой кислоты 1% - 2 мл, папаверина 2% - 2 мл). С целью профилактики тромбозов вводят гепарин 10 000-20 000 ЕД. Внутри­венно - реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор. Проводят ан­тибиотикотерапию. В поздний реактивный период интенсивность этой тера­пии снижают.

При отморожениях IV степени для предупреждения развития влаж­ной гангрены производят некротомию в первые 3 суток, лучше через сут­ки, если определилась зона некроза. Некрэктомию обычно производят че­рез 2-3 недели или выполняют радикальную операцию - ампутацию или экзартикуляцию конечности с удалением пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Затем выполняются реконструктивные вмешательства - кожная пластика, реампутация, иссечение обезображивающих рубцов. При отморожениях I - II степени проводится консервативное лечение под ма­зевыми повязками. Так же можно лечить и отморожения III степени, кото­рые заживают рубцеванием, а при больших ранах после отторжения некроза прибегают к кожной пластике.

Общее охлаждение (замерзание).

Развивается оно при воздействии на весь организм низких темпе­ратур - при падении температуры тела ниже 34 градусов, а в прямой киш­ке - ниже 35 градусов. Сопровождается угнетением жизненных функций, расстройствами кровообращения, дыхания, гипоксией тканей, нарушением обмена веществ. По тяжести клинических проявлений и уровню снижения температуры тела различают 3 стадии общего охлаждения (см. схему 4): легкая (адинамическая) - при снижении температуры тела до 34-32 граду­сов; средней тяжести (ступорозная) - при температуре тела 31-29 граду­сов и тяжелая (коматозная) - при температуре тела 28-26 градусов. Па­дение температуры тела ниже 25-23 градусов приводит к клинической

смерти пострадавшего.

Адинамическая стадия общего охлаждения характеризуется нарас­тающей слабостью, сонливостью, скандированной речью, урежением пульса (60 в 1 минуту), жаждой, ознобом. Кожа приобретает мраморный вид - че­редование бледных участков (пятен) с синюшными. В ступорозную стадию происходит дальнейшее угнетение функций: сознание угнетено, движения затруднены, ограничены, дыхание редкое (10 в 1 минуту), усиливается брадикардия (до 40 в 1 минуту), пульс слабый, кожа холодная, синюш­но-бледная. Артериальное давление снижается. В коматозную стадию соз­нание отсутствует, реакция зрачков на свет резко снижена. Наблюдаются тонические судороги конечностей с их окоченением (тугоподвижностью). Дыхание поверхностное, редкое (5 в 1 минуту), пульс урежается порядка 30 в 1 минуту, АД резко снижено. В состоянии клинической смерти пульс, АД, сердечные тоны не определяются, дыхание отсутствует, отмечается арефлексия, отсутствует и корнеальный рефлекс.

Первая помощь заключается прежде всего в согревании пострадав­шего, которого помещают в ванну с температурой воды 36 градусов, пос­тепенно повышая ее до 40 градусов в течение 20 минут. Согревают боль­ного до температуры тела 35-36 градусов. Через рот дают горячее питье. Внутривенно 40% глюкоза 50 мл, хлорид кальция 10%-10 мл, 5% раствор питьевой соды (гидрокарбоната натрия) - 150 мл; пипольфен, кофеин, коргликон. Применяют антибиотики, симптоматическое лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

При термических поражениях существенное влияние на течение и исходы оказывают своевременность и полноценность первой помощи, нап­равленной на профилактику и ослабление ожогового шока, изоляцию ожого­вых ран от внешней среды, предотвращение ее загрязнения; на быстрейшее согревание при отморожениях и общем охлаждении. Как при ожогах, так и при отморожениях необходимо принять меры профилактики столбняка: при­витым вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым - 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки и отдельно 1 мл столбнячного ана­токсина с повторной инъекцией 0,5 мл анатоксина через 1 месяц. Оказа­ние помощи обожженным и при отморожениях обязаны осуществлять врачи любой специальности.