1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________
________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______
________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес ведомственная и отраслевая принадлежность
__________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –физического лица)
Наименование структурного подразделения__________________________________________
_______________________________
3. Организация, направившая работника_____________________________________________
________________
(наименование, место нахождения юридический адрес, отраслевая принадлежность
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:______________________________
________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество____________________________________________________________
пол: мужской, женский____________________________________________________________
дата рождения___________________________________________________________________
профессиональный статус_________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации___________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________
________________(число, месяц, год)
Стажировка: с «_____» ___________________200__г. по «____» _________________200__г.
________________
(если не проводилась- указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____» ______________200_г. по __________________200__г.
_______________________________________________
(если не проводилось указать
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола0
7 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_____________
_______________
(краткое описание происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случая___________________
________________
(наименование, тип марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8 Обстоятельства несчастного случая_______________________________________________
________________
(краткое вложение обстоятельств предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий
__________________________________________
пострадавшего и других лиц связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
_____________________________________________
8.1 Вид происшествия_____________________________________________________________
________________
8.2 Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья_________________________________________
________________
8.3 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения___
________________ (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4 Очевидцы несчастного случая___________________________________________________
________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9 Причины несчастного случая _____________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10 Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, и иных
________________
нормативно-правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
__________________________________________
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанный в п.9 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
11 Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
Расследование несчастного случая ________________ _________________
(подписи) (фамилии, инициалы)
_____________________ ______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________
________________________
(дата)
Приложение 2
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
| Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.092 № 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности» |
| СВЕДЕНИЯ О ТРАВМАТИЗМЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ За 20___ г. |
| Представляют | Сроки представления |
| Юридические лица, их обособленные подразделения (по перечню, установленному территориальными органами Федеральной службы государственной статистики): -ерриториальному органу Федеральной службы государственной статистики в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу; - органу, осуществляющему государственное регулирование в соответствующей сфере деятельности | 25 января |
| Форма № 7 - травматизм |
Утверждена постановлением
Федеральной службы
государственной статистики
от 06.07.2004 № 23
| годовая |
| Наименование отчитывающейся организации______________________________________ | |||||||
| Почтовый адрес_________________________________________________________________ | |||||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||||
| отчитываю- щейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организаци- онно- правовой формы по ОКОПФ | Формы собственности по ОКФС | ||
Код по ОКЕИ: человек –792; человеко-день –540; тысяча рублей – 384; с одним десятичным знаком
| Наименование показателя | Единица измерения | № строки | За отчетный год |
| Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более | чел | ||
| из них: женщин | чел | ||
| лиц до 18 лет | чел | ||
| Из стр. 01 численность пострадавших со смертельным исходом | чел | ||
| из них: женщин | чел | ||
| лиц до 18 лет | чел | ||
| Число человеко- дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году | чел дн | ||
| Численность пострадавших, частично утративших трудоспособность и переведенных с основной работы на другую на 1 рабочий день и более в соответствии с медицинским заключением | чел | ||
| из них женщин | чел | ||
| Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием | чел | ||
| Израсходовано на мероприятия по охране труда – всего | тыс руб | ||
| Контрольная сумма)* |
Справочно:
Среднесписочная численность работающих за отчетный год (13) ______человек, из них женщин (14)_____ человек.
______________________
Примечание:
*) Строка 12 (сумма строк 01-11) заполняется статистическим органом.
Руководитель организации __________________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы ______________ __________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_________________________ «______» ______________________20___год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Приложение 3
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
| Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.092 № 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности» |
| СВЕДЕНИЯ О РАСПРЕДЕЛЕНИИ ЧИСЛА ПОСТРАДАВШИХ ПРИ НЕСАЧТНЫХ СЛУЧАЯХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ПО ОСНОВНЫМ ВИДАМ ПРОИСШЕСТВИЙ И ПРИЧНАМ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ За 20___ г. |
| Представляют | Сроки представления |
| Юридические лица, их обособленные подразделения (по перечню, установленному территориальными органами Федеральной службы государственной статистики): -ерриториальному органу Федеральной службы государственной статистики в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу; - органу, осуществляющему государственное регулирование в соответствующей сфере деятельности | 25 января |
| Приложение к форме № 7 травматизм |
Утверждена постановлением
Федеральной службы
государственной статистики
от 06.07.2004 № 23
| 1 раз в 3 года |
| Наименование отчитывающейся организации______________________________________ | |||||||
| Почтовый адрес_________________________________________________________________ | |||||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||||
| отчитываю- щейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организаци- онно- правовой формы по ОКОПФ | Формы собственности по ОКФС | ||
Код по ОКЕИ: человек –792
| Наименование показателей | № строки | Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом | |
| всего | из них со смертельным исходом | ||
| Всего пострадавших(сумма строк 02-15; сумма строк 17-31) | |||
| Из них пострадавшие по основным видам происшествий, приведших к несчастному случаю Дорожно-транспортное происшествие | |||
| Падение пострадавшего с высоты | |||
| Падение обрушения, обвалы предметов, материалов, земли и т.п. | |||
| Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов и деталей | |||
| Поражение электрическим током | |||
| Воздействие экстремальных температур | |||
| Воздействие вредных веществ | |||
| Воздействие ионизирующих излучений | |||
| Физические перегрузки | |||
| Повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися | |||
| Утопление | |||
| Убийство | |||
| Повреждение при стихийных бедствиях | |||
| Прочие | |||
| Контрольная сумма)* | |||
| Из общего числа (стр.01) – пострадавшие по причинам несчастных случаев Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования | |||
| Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования | |||
| Несовершенство технологического процесса | |||
| Нарушение технологического процесса | |||
| Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств | |||
| Нарушение правил дорожного движения | |||
| Неудовлетворительная организация производства работ | |||
| Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест | |||
| Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории | |||
| Недостатки в обучении безопасным приемам труда | |||
| Неприменение средств индивидуальной защиты | |||
| Неприменение средств коллективной защиты | |||
| Нарушение трудовой и производственной дисциплины | |||
| Использование рабочего не по специальности | |||
| Прочие | |||
| Контрольная сумма*) |
_________________________
*) Строки 16 и 32 заполняются статистическим органом.
Руководитель организации ____________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное _________________ _____________________ ______________
должность (Ф.И.О.) (подпись)
за составление формы _______________________ «_____» ________________________20___год.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
