Состояние верхних дыхательных путей

Носовое дыхание не затруднено___________________________________________________

Придаточные пазухи носа безболезненны при пальпации______________________________

Зев не гиперемирован_____________________________________________________________

Гортань: голос не изменен_________________________________________________________

Осмотр и пальпация грудной клетки:

форма нормальная гиперстенического типа, соответствует конституции пациента__________

симметричность да_________________________________________________________

участие в дыхании обеих половин да_____________________________

характеристика дыхания: 17 дыхательных движений в минуту, правильный ритм, средней глубины, смешанный тип, соотношение вдоха и выдоха 1:1_________________________________

окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:

при спокойном дыхании 126 см____________________________________________________

на высоте максимального вдоха 128 см______________________________________________

при максимальном выдохе 124 см__________________________________________________

экскурсия грудной клетки 4 см_____________________________________________________

Пробы: Штанге, Генча не проводилось______________________________________________

Пальпация грудной клетки:

болезненность отсутствует________________________________________________________

эластичность грудной клетки средней степени________________________________________

голосовое дрожание определяется во всех стандартных областях_________________________

уплотнения отсутствуют__________________________________________________________

деформации отсутствуют_________________________________________________________

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия лёгких: лёгочный звук на симметричных участках определяется одинаково _______

Топографическая перкуссия грудной клетки:

Границы по линиям	правое лёгкое	левое лёгкое
средне-ключичная	6 межреберье	6 межреберье
передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье

 

Аускультация лёгких:

Характер основного дыхательного шума везикулярное_________________________________

Побочные дыхательные шумы не выслушиваются____________________________________

патологические хрипы отсутствуют______________________________________________

крепитация отсутствуют ___________________________________________________

шум трения плевры отсутствуют _____________________________________________

шум плеска или падающей капли отсутствуют _______________________________________

 

Система кровообращения:

Область сердца при осмотре______________________________________________________

Деформация грудной клетки в области сердца отсутствует_____________________________

видимые пульсации отсутствуют___________________________________________________

деформация грудной клетки отсутствует_____________________________________________

рубцы в области сердца отсутстуют_________________________________________________

Пальпация:

верхушечный толчок пальпаторно определяется на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберий, ритмичный, положительный, ограниченный, средней высоты, средней силы, не смещается в положении лежа на боку___________________________________________

сердечный толчок не пальпируется, не виден, дрожание не определяется__________________

область сосудистого пучка не определяется пульсация, нет выбуханий, дрожаний_________

эпигастральная пульсация отсутствует______________________________________________

 

Топографическая перкуссия сердца:

Границы относительной тупости

Межреберье	справа	слева
	2,6 см	2,5 см
	3,5 см	4,5 см
	3 см	5 см

Ширина сосудистого пучка 5,1 см (соответствует норме)______________________________

 

Поперечник относительной тупости 11 см (соответствует норме)______________________

Талия 3,5см______

Положение сердца нормальное____________________________________________________

Конфигурация правильная_______________________________________________________

Аускультация сердца:

Ритм сердечной деятельности правильный___________________________________________

Характеристика тонов ___________________________________________________________

на верхушке: 1ый тон средней громкости, громче 2ой, отсутствует расщепления___________

во 2 межреберье: 2ой тон средней громкости, громче 1ого тона, акцент над легочной артерией

патологические шумы над областью сердца отстутствуют______________________________

Исследование сосудов

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 68 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется

При аускультации артерий патологических изменений нет

АД 120/70 мм рт ст

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости:

Язык

Маленький, симметричный, подвижный, влажной, розовая окраска, налета, трещины нет_____________

Десны

Розовая окраска, безболезненна_____________________________________________________

Миндалины

Физиологичского цвета, не гиперемированы, не увеличены_____________________________

Задняя стенка глотки Не гиперемирована____________________________________________

Исследование живота.

Конфигурация правильная

Симметричность да

Форма округлая

Видимая перистальтика отсутстует_________________________________________________

Участие в акте дыхания да________________________________________________________

Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненно, снижен тонус мышц, пассивная резистентность определяется в правой подреберной области_______________________

Пальпация белой линии живота, пупочного, наружного пахового и бедренного колец не выпячивается_______

При глубокой пальпации желудка не удалось определить. Есть боль слабой интенсивности в проекции желудка_____
При глубокой скользящей пальпации толстого кишечника по Стражеско – Василенко:

Слепая кишка в првой подвздошной облпсти на протяжении 3 см в виде эластичного цилиндра шириной 2,5 см, безболезненна ________________________________________________

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде эластичного тяжа шириной 2 см на протяжении 5 см, безболезненная.

Восходящая ободочная кишка не удалось _____________________________________

Нисходящая ободочная кишка не удалось___________________________________________

Поперечная ободочная кишка не удалось____________________________________________

Симптомы раздражения брюшины отсутстуют________

Гепатобилиарная система:

Размеры печени по Курлову 9*8*7 см (соответстует норме)____________________________,

При пальпации печени ровный, мягкий, острый край___________________________________

Болезненность в точке проекции желчного пузыря да_________________________________

Симптом Василенко положительный_______________________________________________

Симптом Мерфи положительный___________________________________________________

Симптом Керра положительный____________________________________________________

Симптом Ортнера (Грекова) положительный_________________________________________

Симптом Рисмана положительный__________________________________________________

Симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный______________________________________

Симптом Боаса отрицательный____________________________________________________

Симптом Лепена положительный___________________________________________________

Мочевыделительная система:

Область почек

Рубцы нет______, выбухание нет________________________, деформации нет_____________

симптом Пастернацкого отрицательный

Пальпация почек не определяется__________________________________________________

Болевые точки отсутствуют

Кроветворная система:

Пассивная резистентность отсутстует, выбуханий нет, перкуторные размеры селезёнки не определяются.

Пальпация селезёнки не удалось________________________________________________

4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (диагноз, установленный на основании данных анамнеза, общего и локлаьного статуса):

Основной Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит______________

сопутствующие, фоновые заболевания хронический гастрит _________________________ Осложнения отсутстуют ___________________________________________________

План обследования:

Кинические лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи_______

Биохимические исследования: биохимический анализ крови__________________________

Лучевые исследования: УЗИ брюшной полости______________________________________

Инструментальные исследования: ФГДС с биопсией _________________________________

 

 

5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Лабораторные показатели: ОАК, ОАМ, Б/Х в пределах нормы

Общий анализ крови

Гемоглобин. 130 г/л.

Эритроциты. 4,5 * 10¹²/л.

Лейкоциты. 9,0*10⁹/л.

Эозинофилы. 1%

Базофилы. 1%.

Нейтрофилы. 65% из них 3% палочкоядерные нейтрофилы и 62% сегментоядерные нейтрофилы.

Моноциты. 3%

Лимфоциты. 30%

Тромбоциты. 300*10⁹/л.

Скорость оседания эритроцитов. 10 мм/ч.

Цветовой показатель. 1,00.

Гематокрит. 45,0%.

 

Общий анализ мочи

Цвет мочи соломенно-желтая

Прозрачность мочи прозрачная

Запах мочи нерезкий

Реакция мочи или рН 5

Плотность мочи 1012 г/л

Белок в моче отсутствует

Глюкоза в моче отсутствует

Кетоновые тела в моче отсутствуют

Билирубин в моче отсутствует

Уробилиноген в моче 8 мг/л

Гемоглобин в моче отсутствует

Эритроциты в моче 2 ед в поле зрения

Лейкоциты в моче 5 ед в поле зрения

Эпителиальные клетки в моче 10 в поле зрения

Цилиндры в моче отсутствуют

Соли в моче отсутствуют

Бактерии в моче отсутствуют

Грибы в моче отсутствуют

Паразиты в моче отсутствуют