Status presens communis (общий соматический статус)

УЧЕБНАЯ ТИПОВАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Корешкова С.В., 44 г, отделение 16, палата 409, №3624

 

Дата курации 01.03.2016 г - 04.03.2016 г

Куратор: Фам Тхай Зыонг

группа ОЛД-312

Преподаватель: Желнина Тамара Николаевна

 

Екатеринбург 2016 г.

АНАМНЕЗ

Фамилия, имя, отчество Корешкова Светлана Викторовна___________________________________

Пол__ Женский __

Дата рождения 05.10.1971 г______________________Возраст ____ 44 ___ (полных лет)

Национальность русская

Место работы:_гимназия №1 г.Сухой Лог_________________________________________________

Занимаемая должность:__ учительница младших классов ____________________________________

Домашний адрес г. Сухой Лог Пр-зд Школьный, 5 кв. 24

Диагноз направившего учреждения Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит___________

Диагноз при поступлении _Желчнокаменная болезнь_______________________________________

 

 

Жалобы больного (на момент начала курации):_боль в правой подреберной и правой боковой области, усиливающая после приема пищи, особенно жирной_____________________

Аnamnesis morbi (история настоящего заболевания) Первые боли в правой боковой области возникали с 2003 года, обнаружено камни в том же году, периодически появлялись боли. С 2016 года до настоящего времени 2 раза обратилась в поликлинику, проводилось УЗИ. С 13 февраля 2016 года боли возникают ежедневно, приступообразно. Баралгин, дюспаталин помогают на 8 ч. С 20 февраля по назначению врача принимала тетрациклин (по 2 таблетки 4 раза в день), ношпа. Во рту чувствуется горечь. При возникновении боли пациент принимает только пищу в жидком состоянии. 24 февраля поступила в стационар, назначили дюспаталин, панкреатин, омез и урсосан. _____________________________________

Аnamnesis vitae (история жизни)

место рождения г Сухой Лог, Свердлвская область____________________________________

особенности развития в детском и подростковом возрасте_Развивалась в благоприятной семье, среде._____

наличие врождённой патологии_отсутствует_________________________________________

выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов_Выполняет по прививочному календарю_________________________________________________________

образование Высшее педагогическое________________________________________________

трудовая деятельность 27 лет работает учителем начальных классов_____________________

наличие профессиональных вредностей_Стрессы, конфликты__________________________

социально-бытовые условия жизни_Живет в квартире, благоприятные бытовые условия_________

семейное положение. Замужем 23 года______________________________________________

наследственные заболевания Желчнокаменная болезнь по женской линии_________________

Применение психотропных средств(наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.) не принимает______

Отсутствуют вредные привычки___________________________________________________

Операции Кесарево сечение, лапароскопическая резекция яичников (2002 г) _______________

Аллергологический анамнез: наличие аллергии на лекарства, Аллергия на Азитромицин (большие красные пятна на коже) ___________________________________________

пищевая аллергия отсутствует______________________________________________________

Гемотрансфузий не было, 3 группа крови, резус +_____________________________________

Туберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А,В,С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.) отрицает_______

Гинекологический анамнез: наличие беременностей_3______, родов_1______, медицинских абортов_0____, выкидышей_2____, мертворождений_0______.

Экспертный анамнез: нуждается в оформлении больничного листа _________________________

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Status presens communis (общий соматический статус)

Данные наружного осмотра больного:

Соответствие внешнего вида больного его паспортному возрасту: Соответсует________________

Состояние больного: удовлетворительное____________________________________________

Сознание: ясное__________________________________________________________________

Положение больного активное_______________________________________________________

Осанка и походка: уверенная, плавный поворот______________________________________

Осмотр по частям тела: _________________________________________________________

Голова:_ правильной формы, нет изменений__________________________________________

Лицо: Овальной формы, нет изменений, сохранена мимика_____________________________

Шея: Короткая, нет изменений_____________________________________________________

Размер грудной клетки 126 см______________________________________________

Размер живота, соотношение грудной клетки и живота___130 см, живот выступает вперед по отношению к грудной клетке___________________________________________________________

Длина конечностей по отношению к туловищу_пропорционально_______________________

Рост (см): 155____

Масса тела (кг): 98________________________________________________________________

Индекс массы тела Кетле: 41_______________________________________________________

Телосложение: крупное____________________________________________________________

Конституция: гиперстеник_______________________________________________________

Кожа и её дереваты:

цвет физиологический розовый____________________________________________________

влажность низкая________________________________________________________________

тургор есть, пониженная эластичность______________________________________________

температура на ощупь_прохладная_________________________________________________

сыпь (экзантема) отсутствует______________________________________________________

геморрагические явления_отсутствует______________________________________________

пигментации, депигментации_отсутствуют___________________________________________

рубцы_10 см бледного цвета в лобковой области от Кесарева сечения____________________

наружные опухоли отсутствуют____________________________________________________

ногти_короткие, не изменены_____________________________________________________

волосы чистые, рост не нарушен___________________________________________________

Видимые слизистые глаз, носа, губ, полости рта_физиологического розового цвета_________

Подкожная клетчатка:

степень выраженности ПЖК _высокая___________________________________________________

равномерность распределения ПЖК больше в области живота и конечностей___________________

отёки отсутствуют_____

болезненность ПЖК_отсутствует_____________________________________________

жировики и другие подкожные опухоли и образования_отсутствуют________________________

Лимфатические узлы:

локализация прощупываемых узлов_поднижнечелюстные_______________________________

величина_1 см_____

консистенция_эластическая__________________________________________________________

болезненность_безболезненные______________________________________________________

подвижность, спаянность_не спаяны друг с другом и окружающими тканями______________

состояние кожи над узлами_не изменены______________________________________________

Мышцы:

степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры: средней степени развития, пропорционально и симметрично________________________________________________________

тонус_низкий_________

сила мышц__слабая___________________________________________________________________

болезненность при пальпации, наличие уплотнений___безболенно, уплотнений нет______________

наличие мышечных гипотрофии и атрофии __отсутствуют____________________________,

Кости:

пропорциональность частей скелета_пропорционально_____________________________________

болезненность при пальпации отсутствует________________________________________________

размягчение костей отсутствует_________________________________________________________

Суставы:

объём активных движений полный_________________________________________________

объём пассивных движений в суставах полный________________________________________

болезненность в суставах при движении отсутствует___________________________________

припухлость отсутствует___________________________________________________________

изменение температуры нет_______________________________________________________

крепитация в области коленных суставов при вставании_______________________________

степень подвижности позвоночника, болезненноть: высокая степень подвижности, безболезненная

Термометрия: 36,6 С

 

 

Исследование по системам:

Система дыхания: