Физикальные симптомы хронического холецистита

Эпидемиология

¡ Частота развития хронического бескаменного холецистита составляет 6-7 случаев на 1000 населения.

¡ Женщины болеют чаще мужчин в 3-4 раза.

Предрасполагающие факторы к возникновению хронического бескаменного холецистита

Застой желчи:

¡ Анатомические аномалии развития желчного пузыря (перегибы пузыря, перетяжки в желчном пузыре) и протоков, перегибы желчных путей, сдавления желчных путей.

¡ Снижение тонуса желчного пузыря и желчных путей, вызванное эндокринными расстройствами, эмоциональными стрессами, воздействием текущих воспалительных процессов в органах желудочно-кишечного тракта.

¡ Малоподвижный образ жизни, опущение органов брюшной полости, беременность, редкие, но обильные приемы пищи.

¡ Гипотонически-гипокинетические дискинезии желчного пузыря.

¡ Дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей.

Аномалия развития ЖП по типу «фригийского колпака» — загиб дна ЖП (по F. H. Netter, 2001)

Холецистография. Определяется аномалия ЖП — «фригийский колпак» (по A. Forbes et al., 2005)

Предрасполагающие факторы:

¡ Повреждение стенок желчного пузыря

¡ Снижение иммунитета

¡ Наличие очагов хронической инфекции

¡ Паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз).

¡ Эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея).

Пути инфицирования желчного пузыря:

¡ 1. Восходящим - из кишечника (способствует гипо- и ахлоргидрия, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу, дуоденостаз).

¡ 2. Нисходящим (гематогенным) - из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.

¡ 3. Лимфогенным - при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

 

Патогенез бескаменного холецистита

¡ Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией → способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке → присоединение инфекции → развитие хронического воспалительного процесса (в желчном пузыре или в протоках)

¡ Повреждение стенки желчного пузыря при хроническом холецистите варьирует от лёгкой инфильтрации до её утолщения и фибротического сморщивания.

¡ При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря.

¡ Стенка желчного пузыря склерозируется, утолщается, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и периодических обострений.

Клиническая картина хронического некалькулёзного холецистита:

¡ Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

¡ Ведущий симптом - боль, локализующаяся в правом подреберье, реже - в подложечной области, имеет ноющий характер, усиление боли после приема жирных и жареных блюд, газированных и алкогольных напитков.

¡ При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.

¡ Диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка воздухом, горечь или постоянный горький вкус во рту, рвота.

¡ Вздутие живота, запоры и понос.

¡ Слабость, снижение работоспособности, раздражительность.

¡ Иногда подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита.

Легкая степень тяжести характерны редкие и кратковременные обострения в течение 2-3 дней, спровоцированные погрешностями в питании и легко поддающиеся диетологической коррекции.

Средняя степень тяжести:

¡ чередованием периодов обострений и ремиссий

¡ обострения длятся 2-3 недели, с наличием болевого и диспепсического синдромов

¡ при обследовании обнаруживаются положительные симптомы (Мерфи, Ортнера, Кера, Гаусмана, Василенко),

¡ увеличение активности аминотрансфераз (в основном АЛТ), щелочной фосфатазы.

Тяжелая форма:

¡ непрерывно рецидивирующее течение

¡ отсутствие четких и длительных ремиссий

¡ из-за частого болевого и выраженного диспепсического синдрома пациенты вынуждены находиться на строгой диете, что приводит к потере массы тела

¡ высокий риск осложнений

 

Физикальные симптомы хронического холецистита

1. Симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы). Развитие этих симптомов связано с длительной ирритацией сегментарных вегетативных образований, находящихся в зоне иннервации билиарной системы. Результатом этой ирритации является появление в органоспецифических точках кожи ограниченных рефлекторных болевых зон до 5 мм в диаметре. Симптомы этой группы указывают на обострение хронического холецистита.

Болевая рефлекторная точка Маккензи расположена спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой, что соответствует разветвлениям в коже IX грудного нерва.

Сзади по паравертебральной линии справа в месте ее пересечения с X-XI ребрами находится рефлекторная болевая точка Боаса.

При обострении холецистита давление пальцем на точки Маккензи и Боаса вызывает висцеро-кутанный рефлекс и связанную с ним боль.

При выраженном обострении холецистита сегментарные болевые точки становятся исходным пунктом для более распространенных участков гипералгезии - зоны Захарьина–Геда. При хроническом холецистите эти зоны находятся в правом подреберье и правой подлопаточной области, соответствуют кожным сегментам С₃–С₄ и D₇–D₁₀.

 

 

2. Рефлекторные болевые точки и зоны, расположенные справа, но вне сегментов иннервации билиарной системы. Симптомы этой группы свидетельствуют о тяжести течения хронического бескаменного холецистита, характерны для частых обострений. Патогенез развития симптомов связан с ирритацией вегетативных образований, которая распространяется за пределы сегментарной иннервации желчных путей, охватывая всю правую половину тела и конечности. Симптомы второй группы формируют правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром: в правой половине тела определяется целый комплекс внесегментарных болевых точек и зон вследствие вовлечения в патологический процесс симпатического отдела нервной системы (например, симптом Мюсси).

Болевые точки, выявляемые при пальпации у больных хроническим холециститом (по Я. С. Циммерману, 2003):

1 - точка Бергмана;

2 - точка Мюсси;

3 - точка Маккензи;

4 - точка Лапинского;

5 - плантарная точка;

6 - точка Ионаша;

7 - точка Харитонова;

8 - точка Боаса;

9 - точка подколенной ямки.

 

3. Симптомы, связанные с непосредственным или опосредованным (путем сотрясения) раздражением ЖП (ирритативные симптомы). Эти симптомы бывают положительными не только в обострении, но и, в отличие от симптомов первых двух групп, в ремиссии хронического бескаменного холецистита. К симптомам, связанным с непосредственным раздражением ЖП, относятся симптомы Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене–Василенко, а к симптомам, которые вызываются опосредованным раздражением ЖП, относятся симптомы Ортнера, Айзенберга-2.

¡ Симптом Мерфи проверяют в положении больного на левом боку, сидя или стоя. При этом врач находится справа или позади больного и во время выдоха осторожно погружает кончики полусогнутых четырех пальцев правой руки (кроме большого) или только большой (по Гленару), либо подушечки обоих больших пальцев (по Прону) под правую реберную дугу в проекции ЖП. Симптом положителен, если во время глубокого вдоха больной прерывает его из-за боли при соприкосновении кончиков пальцев с ЖП.

¡ Симптом Кера — боль появляется при глубокой пальпации в правом подреберье в проекции ЖП.

¡ Симптом Гаусмана — боль появляется при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха.

¡ Симптом Лепене–Василенко — боль возникает при нанесении коротких отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой реберной дуги в проекции ЖП.

¡ Симптом Ортнера — боль возникает при сотрясении воспаленного ЖП в момент удара ребром ладони по правой реберной дуге.

¡ Симптом Айзенберга-2 — больной стоит на носках, затем быстро опускается на пятки. В случае сотрясения воспаленного ЖП появляется боль в правом подреберье.

 

Атипичные формы холецистита:

Менее чем у 1/3 больных наблюдаются атипичные формы бескаменного холецистита:

¡ Эзофагалгическая форма характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение "кола" за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия). Диагноз уточняется при помощи ФГДС, УЗИ ОБП.

¡ Кишечная форма протекает со вздутием живота, малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

Кардиалгическая форма сопровождается тупой болью в области сердца после еды, особенной жирной и жаренной, сочетающейся с экстрасистолией, однако пальпаторно выявляются признаки холецистита. Диагноз уточняется при помощи ЭКГ, УЗИ ОБП

¡ Субфебрильный вариант - субфебрилитет с температурой тела в пределах 37-38^оС, познабливание, симптомы интоксикации, которые проходят после успешной терапии.

¡ Неврастенический вариант - симптомы неврастении (эмоциональная лабильность, тревожность, бессонница), вегето-сосудистой дистонии (колющие боли в сердце, сердцебиение).

¡ Диэнцефальный (гипоталамический) вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, лабильностью АД, преходящей пароксизмальной тахикардией, неустойчивостью стула, периодическими частыми позывами к мочеиспусканию.

¡ Аллергического вариант -симптомы холецистита с коликоподобными приступами, крапивница, отек Квинке, мигрень, бронхиальная астма, эозинофилия крови и осадка желчи.

 

Хронический калькулёзный холецистит - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре (является одним из результатов ЖКБ).

Распространенность:

¡ за последние 40 лет заболеваемость холелитиазом удваивалась каждые 10 лет

¡ после 30 лет частота камнеобразования постоянно нарастает с возрастом

¡ болеют каждая 5-я женщина и каждый 10-й мужчина (четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет)

¡ желчные камни обнаруживаются почти у каждого шестого при патологоанатомических вскрытиях

¡ соотношение женщины/мужчины – 3-4:1

¡ 10-15% населения Западной Европы

 

Основные типы желчных камней

Холестериновые камни – составляют около 90% всех камней, содержат центральное ядро, в котором преобладают пигменты, эти камни состоят из отложений холестерина (более 50% массы камня – холестерин, муцин, фосфат, карбонат, пальмитат кальция).

”Чистые” – 100% холестериновые камни составляют 10-15% холестериновых камней.

Смешанные – камни, содержащие меньше 60% холестерина, но имеющие морфологические микроструктурные признаки типичных холестериновых камней.