Сердечного горба нет. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 межреберье по среднеключичной линий.
Границы относительной сердечной тупости: справа- правая парастернальная линия; слева- 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сверху- второе ребро.
Аускультативно: частота сердечных сокращений составляет 112 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологических тонов и шумов нет.
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, дефицита пульса нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Пульсации и набухания шейных вен нет. Набухания и пульсации кожных вен области груди и живота нет.
Пищеварительная система
Язык влажный, розовый, чистый. Изъязвлений, трещин, рубцов нет. Видимая слизистая глотки не гиперемирована, поверхность гладкая. Миндалины не увеличины, гнойных пробок в лакунах и налёта нет.
Живот округлой формы, не увеличен. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозная сеть не видна. Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. Расхождение белой линии живота не обнаружено.
Глубокая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско без особенностей.
Печень и селезенка не увеличены.
Анус в долженствующем месте отсутствует. На его месте локализуется кожный валик. Кпереди на 1,5 см от последнего локализуется свищевое отверстие диаметром 0,4 см, через которое поступае кашицеобразный кал жёлтого цвета.
Мочевыделительная система
Патологических изменений в области поясницы не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система
Сознание ясное. При исследовании двигательных и рефлекторных сфер патологических изменений не отмечается.
Локальный статус: Анус в долженствующем месте отсутствует, на его месте локализуется кожный валик. Кпереди на 1,5 см от последнего локализуется свищевое отверстие диаметром 0,4 см, через которое поступает кашицеобразный кал жёлтого цвета.
Предварительный диагноз
На основании жалоб: отсутствие анального отверстия в долженствующем месте, опорожнение кишечника через отверстие не промежности.
На основании анамнеза заболевания: в период новорожденности выставлен диагноз: ВПР: атрезия ануса и прямой кишки, ректо- промежностный свищ. Опорожнение кишечника через свищ удовлетворительное.
На основании данных объективного обследования: при осмотре аноректальной области- анус в долженствующем месте отсутствует. На его месте локализуется кожный валик. Кпереди на 1,5 см от последнего локализуется свищевое отверстие диаметром 0,4 см, через которое поступает кашицеобразный кал желтого цвета.
Можно поставить диагноз: ВПР: атрезия ануса и прямой кишки, низкий вариант, свищевая форма, ректо- промежностный свищ.
План обследования:
1. Общеклинические анализы:
ОАК, ОАМ, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз
2. Биохимия крови
3. Кровь на группу и резус- фактор
4. Кровь на маркеры гепатита
5. Кровь на МОР
6. Микроскопия кала
7. УЗИ органов брюшной полости, почек
Результаты обследований
ОАК
Эритроциты 4,0х10^12/л
Гемоглобин 128 г/л
Лейкоциты 15х10^9/л
-эозинофилы 13,0%
-нейтрофилы 39,0%
-лимфоциты-45,0%
-моноциты-3,0%
СОЭ 3 мм/ч
ОАМ
Реакция кислая
Цвет желтый
Удельный вес 1005
Белок нет
Глюкоза не обнаружено
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
Соли нет
Кал на я/г отрицательно
Соскоб на энтеробиоз отрицательно
Биохимия крови
Общий белок-61,0 г/л
Билирубин общий -15,5 мкмоль/л
непрямой-5,4 ммоль/k
АлТ-38 ед/л
АсТ-46ед/л
Мочевина-1,3 ммоль/л
Креатинин-39,0 мкмоль/л
К+ в плазме-6,74 ммоль/л
Na+ в плазме-150ммоль/л
Сахар крови-4,46 ммоль/л
Микроскопия кала
Цвет- жёлто- зелёный
Форма- кашицеобразный
Реакция- слабощелочная
Жиры нейтральные- значительно
Слизь микроскопическая- значительно
Лейкоциты в поле зрения- умеренно
Дрожжевые грибы- значительно
Крахмал внутриклеточный- не обнаружено
Крахмал внутриклеточный- не обнаружено
Кровь на маркеры гепатита
Hbs Ag не обнаружено
Кровь на МОР - отрицательно
