КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургических болезней детского возраста
Зав.кафедрой д.м.н.профессор
Тараканов В.А.
Преподаватель:к.м.н.
Старченко В.М
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сергеева Татьяна Николаевна,3 мес.
Клинический диагноз:
ВПР: атрезия ануса и прямой кишки, низкий вариант, свищевая форма,
ректо- промежностный свищ.
Кураторы студентки 13 группы
5 курса педиатрического ф-та
Букина А.А., Календжян Э.С
Время курации:
Краснодар 2014 год.
Паспортная часть
Ф.И.О. Сергеева Татьяна Николаевна
Возраст 3 мес
Дата рождения 7.07.14
Национальность русская
Домашний адрес г. Новороссийск улица Атаманская д7 кв3
Ф.И.О. матери Сергеева Виктория Анатольевна,25 лет, не работает
Ф.И.О. отца Сергеев Николай Евгеньевич,28 лет, строитель
Диагноз при поступлении: ВПР: атрезия ануса и прямой кишки, свищевая форма
Диагноз клинический: ВПР: атрезия ануса и прямой кишки, низкий вариант, свищевая форма, ректо- промежностный свищ.
Жалобы: на отсутствие анального отверстия в долженствующем месте, опорожнение кишечника через отверстие на промежности.
Анамнез заболевания: в период новорожденности выставлен диагноз: ВПР: атрезия ануса и прямой кишки, ректо- промежностный свищ. Опорожнение кишечника через свищ удовлетворительное.
Анамнез жизни
1) Антенатальный период: Ребёнок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне варикозной болезни вен, ОРВИ во второй половине беременности.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды срочные. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
2) Период новорожденности: Родилась доношенной, масса при рождении 3400г.,длина при рождении 50 см.Закричала сразу, меры оживления не применялись. Родовой травмы не было.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Была приложена к груди через 1 сутки.
3) Вскармливание ребёнка: В настоящее время находится на грудном вскармливании.
4) Оценка физического развития: Показатель длины тела находится между 25 и 75 центилем, что соответствует средним величинам для данного пола и возраста.
Показатель массы тела находится между 75 и 90 центилем, что соответствует величинам выше среднего для данного пола и возраста. Показатель окружности головы находится между 25 и 75 центилем, что соответствует средним величинам для данного пола и возраста. Показатель окружности груди находится между 25 и 75 центилем, что соответствует средним величинам для данного пола и возраста.
Заключение: физическое развитие по росту- среднее, по массе- выше среднего, по окружности головы и груди- среднее гармоничное.
5) Сведения о профилактических прививках: привита соответственно возрасту.
6) Перенесенные заболевания: детскими инфекциями не болела.
7) Жилищно-бытовые условия: Материально-бытовые условия удовлетворительные.Уход за ребёнком достаточный, режим ребёнка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные, питание регулярное.
8) Сведения о семье ребёнка: Мать- Сергеева Виктория Анатольевна, 25 лет, здорова.
Отец-Сергеев Николай Евгеньевич,28 лет, здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается. Наследственность не отягощена.
Эпидемиологический анамнез
За последние 3 недели за пределы края не выезжала. В контакте с инфекционными больными не состояла. Жидкого стула не было. Переливаний крови не было.
Аллергологический анамнез
Аллергологический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит в семье мать отрицает.
Жилищно-бытовые условия
Проживают втроем, в отдельной квартире. Квартира светлая, сухая, хорошо проветриваемая.
Данные объективного обследования
Общее состояние ребёнка тяжёлое. Вес 6000г.,рост 61 см, окружность головы 39 см, окружность грудной клетки 38 см.
Кожные покровы чистые, розовые.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Подкожно-жировой слой умеренно развит, равномерно распределён, тургор тканей, эластичность кожи не нарушены.
Окраска кожи в местах проекции лимфатических узлов не изменена. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура развита достаточно, симметрично, тонус мышц нормальный.
Деформаций, укорочений, искривлений костей нет. Суставы обычной формы и величины, изменений кожи над ними нет.
Голова обычной величины и формы, деформаций нет.
Форма носа обычная, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Температура тела в момент обследования 36,7.
Объективное обследование
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, симметричные. ЧДД 30 в мин. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках. Над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации дыхание пуэрильное.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких
| Топографическая линия | Слева | справа |
| Среднеключичная линия | 6 ребро | - |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 9 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | 11 гр.позвонок | 11 гр.позвонок |
