(от 31.08.2016):
Заключение: диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Гепатомегалия. Неспецифические структурные изменения в почках.
12. Флюорография органов грудной клетки:
Заключение: признаки бронхита.
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый, с ЧСС 88 ударов в минуту.
План лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – полупостельный;
Стол - №9.
Устранение гиподинамии, постепенное снижение массы тела, увеличение физической активности (ходьба 30-40 минут в день), рациональное питание.
Медикаментозное лечение:
Базальный 8.00 ED; S. Levemiry – 8.00 ED
Базальный 22.00 ED; S. Levemiry – 6 ED
Таблетированные сахароснижающие препараты: T. Glimeiridi – 4 mg утром.
Гипотензивная терапия: T. Indapamidi 2,5 mg утром; T. Lisiniprili 20 mg утром; T. Bisoprololi 2,5 mg; T. Atorvastatini 20 mg вечер; T. Ac. Acethylsalicilici 0,5 ¼ таблетки на ночь.
Рекомендации по питанию:
Расчет основного обмена для мужчин:
(66 + кг*13,7 + рост*5-возраст*6,8)*1,2
(66+ (103*13,7) + (169*5) – (61*6,8) * 1,2 = 2300
Основной обмен равен 2300 ккал
Завтрак: каша гречневая 3 ст. ложки + йогурт натуральный 250 мл + крекер 5 шт. + чай без сахара.
Перекус: банан
Обед: макароны 6 ст. ложки + отварная грудка + салат из огурцов + крекер 5 шт. + чай без сахара.
Перекус: орехи 50 грамм
Ужин: картофельное пюре 6 ст. ложки + запеченная рыба + салат из капусты + чай без сахара.
Перекус: стакан кефира
Поэтапный эпикриз:
Больной Ф.Н.П. 61 года находится на лечении в эндокринологическом отделении ОГБУЗ ИГБ №6 с 26.08.2016, с диагнозом:
· Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%
· Осложнения: Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов, ОНМК
Обоснование диагноза. Поставлен с учетом субъективного и объективного статусов:
1.Жалоб: на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.
2. Истории развития заболевания:
Считает себя больным с 2013 года, когда почувствовал слабость, недомогание, головную боль, сильную жажду, сухость во рту, кожный зуд, увеличение количества мочи. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. При сдаче анализа было выявлено увеличение уровня глюкозы в крови 17 ммоль/л.
Ухудшение состояния отмечает с 24 августа, обратился в поликлинику по месту жительства, после измерения уровня глюкозы в крови была выявлена гипергликемия и проводимая сахароснижающая терапия не давала результатов. Был планово госпитализирован 26 августа в ИОКБ г. Иркутска, эндокринологическое отделение.
3. Данных общего осмотра:
Масса тела 103 кг, рост 167 см. ИМТ = 36,93 (выше N,ожирение 2 степени). Объем талии 123 см, что превышает норму.
Проведено обследование:
1. ОАМ: (от 01.09.2016)
Объем - 100 мл.
Прозрачность - прозрачная.
Цвет – соломенно- желтый
Белок –
Уробилиноген – отрицательно
Билирубин – отрицательно
Глюкоза – отрицательно
Кетоны – отрицательно
Аскорбиновая кислота – отрицательно
Эритроциты – 1
Лейкоциты – 1
Плоский эпителий – 1
Гиалиновые цилиндры – 1
Ураты – редко
Удельный вес -1016.
Заключение: В ОАМ отклонений не выявлено.
2. ОАК + РМП, антитела ВИЧ (24.08.2016):
Количество лейкоцитов (WBC) – 9,07 * 10^9/л
Нейтрофилы % (NEUT%) – 60,2%
Лимфоциты % (LYMPH%)- 29,4%
Моноциты % (MONO%) – 8,6%
Эозинофилы % (EO%) – 1,5%
Базофилы % (BASO%) - 0,3%
Нейтрофилы #(NEUT#) – 5,45 * 10^9 /л
Лимфоциты # (LYMPH#) – 2,67 * 10^9/ л
Моноциты # (MONO#) – 0,78 * 10^9/л
Эозинофилы # (EO#) – 0,14 * 10^ 9/л
Базофилы # (BASO#) – 0?03*10^9/л
Количество эритроцитов (RBC) 4,88*10^12л
Гемоглобин (HGB) – 144 г/л
Гематокрит (HTC) – 39,3%
Средний объем эритроцита (MCV) – 80,5 фл
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH) – 29,5 пг
Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHC) – 366 г/л
Стандартное отклонение эритроцита от среднего (RDW – SD) – 39,2фл
Анизоцитоз эритроцитов (RDW – CV) – 13,8%
Количество тромбоцитов (PLT) – 252*10^9/л
Отклонение объема тромбоцитов от среднего (PDW) – 11,6%
Средний объем тромбоцита (MPV) – 10,0 фл
Тромбокрит (PCT) – 0,25%
Отношение тромбоцитарных крупных клеток к малым (P-LCR) – 25,1%
СОЭ – 34 мм/ч
Заключение: в ОАК повышено количество лейкоцитов (WBC) – 9,07 * 10^9/л
Анализ крови на РМП – отрицательно.
Определение антител к ВИЧ – отрицательно.
3. Биохимический анализ крови (от 22.08.2016):
Общий белок – 76 г/л
Альбумин – 47 г/л
Креатинин – 0,13 ммоль/л
Мочевина – 11,2 ммоль/л
Общий билирубин – 13,9 мкмоль/л
Прямой билирубин – 2,6 мкмоль/л
Глюкоза крови – 17,2 ммоль/л
АЛТ – 35 ед/л
АСТ – 26 ед/л
Ca2+ = 2,48 ммоль/л
Заключение: в общем анализе крови повышение уровня глюкозы 17,2 ммоль/л; мочевины 11,2 ммоль/л; креатинин 0,13 ммоль/л.
4. Липидограмма (от 22.08.2016):
Холестерин – 3,7 ммоль/л
Триглицериды – 2,0 ммоль/л
ЛПВП – 1,1 ммоль/л
ЛПНП – 1,7 ммоль/л
ЛПОНП – 0,9 ммоль/л
Коэффициент атерогенности – 2,4
Заключение: повышение уровня триглицеридов 2,0 ммоль/л.
5. Коагулограмма (от 26.08.2016):
Протромбиновое время (тромборель S) – 12,70 с
Международное нормализованное отношение (тромборель S) – 1,04 MHO
Протромбиновый индекс (тромборель S) – 84,31%
Фибриноген (мультифибрен U) – 3,83г/л
Активированное парциальное тромбопластиновое время (PSL) – 28,40c
Заключение: коагулограмма в норме.
6. Гликозилированный гемоглобин (от 22.08.2016):
Гликозилированный гемоглобин А1с – 8,4%
Заключение: повышение уровня гликозилированного гемоглобина А1с - 8,4% (в норме 4,0-6,0%).
7. Проба с изокалорийным завтраком (от 29.08. 2016):
Содержание в сыворотке крови:
С – пептид – 1,5 пмоль/л(1 проба)
(2 проба) – 2,7 пмоль/л
Заключение:
8. Проба Нечипоренко (от 29.08.2016):
Белок –
Эритроциты – 0
Лейкоциты – 1000
Цилиндры – 0
Заключение: проба Нечипоренко в норме.
9. Тест на микроальбуминурию (от 24.08.2016):
Креатинин – 10,41 ммоль/л
Микроальбумин – 12,04 мг/л
Отношение микроальбумина к креатинину – 1,2
Заключение: тест на микроальбуминурию в норме.
10. Глюкоза крови (от 22.08.2016):
1100 – 18,7 ммоль/л
Заключение: повышение уровня глюкозы крови (в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).
Глюкоза крови (от 26.08.2016):
1100 – 12,0 ммоль/л
1300 – 9,5 ммоль/л
1500 – 15,4 ммоль/л
1800 – 8,4 ммоль/л
2100 – 9,4 ммоль/л
Заключение: повышение уровня глюкозы крови (в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).
Глюкоза крови (от 28-29.08.2016):
1100 – 0100 – 6,5 ммоль/л
1300 – 0300 6,1 ммоль/л
1500 – 0600 – 7,6 ммоль/л
Заключение: глюкоза крови повышена в в период с 1500 по 0600 – 7,6 ммоль/л
Глюкоза крови (от 28.08.2016):
800 – 9,7 ммоль/л
1100 – 13,8 ммоль/л
1300 – 10,8 ммоль/л
1500 – 11,5 ммоль/л
1800 – 7,8 ммоль/л
2100 – 11,4 ммоль/л
Заключение: повышение уровня глюкозы крови (в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).
Глюкоза крови (от 31.08 – 1.09.2016):
1100 – 0100 – 3,9 ммоль/л
1500 – 0300 – 3,9 ммоль/л
2100 – 0600 – 4,4 ммоль/л
Заключение: глюкоза крови в норме.
Глюкоза крови (от 31.08.2016):
800 – 7,7 ммоль/л
1500 - 7,2 ммоль/л
1800 – 6,1 ммоль/л
2100 – 10,0 ммоль/л
Заключение: глюкоза крови повышена.
