Верхняя граница по l. Medioclavicularisdexter определяется в V межреберье, нижняя граница по этой же линии не выходит из- под края реберной дуги. Верхняя граница по l.mediana anterior - перпендикуляр из верхней границы по l.medioclavicularis dextra, нижняя граница находится на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница по левой реберной дуге располагается в месте прикрепленияVIIребра к грудине.
Размеры печени по Курлову:
11,5 см – по срединно-ключичной линии.
10 см – по срединной линии.
8,5 см – косой размер.
Пальпация: край печени в regio hypochondriaca dextra пальпируется под реберной дугой, консистенция плотная, край острый, поверхность ровная, безболезненный.
Желчный пузырь.
При пальпации в точке Роже – не пальпируется, безболезнен.
Симптом Мюсси,Ортнера, Курвуазье - отрицательны.
Стул оформленный, 1 раз в сутки, акт дефекации безболезненный.
Селезенка.
Осмотр: Область селезенки видимо не изменена. Перкуссия по методу Образцова: верхняя граница по L.axillaris posterior определяется в IX м/р, нижняя граница по этой же линии - XI м/р, передняя граница по X м/р на 1 см за L. axillaris anterior. Размеры селезенки 10*6 см.
Пальпация: в regio hypochondriaca sinistra в положении на спине и боку селезенка не пальпируется, место пальпации безболезненно.
Система органов мочевыделения
Осмотр: поясничная область внешне не изменена.
Пальпация: Почки не пальпируются, место их пальпации безболезненно. Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, проекция безболезненна. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Область щитовидной железы видимо не изменена.
При пальпации щитовидная железа обычной локализации, консистенции, величины, безболезненна.
Глазные симптомы отрицательны.
Нарушения роста, телосложения, пропорциональности частей тела не наблюдаются.
Нервно-психическая сфера
Лицо симметричное. Обоняние, вкус, зрение, слух, речь не нарушены. Походка обычная. Объем и сила движений в конечностях полные. Гиперкинезов нет. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности не зарегистрировано.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%
· Осложнения: Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов, ОНМК
Обоснование диагноза. Поставлен с учетом субъективного и объективного статусов:
1.Жалоб: на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.
2. Истории развития заболевания:
Считает себя больным с 2013 года, когда почувствовал слабость, недомогание, головную боль, сильную жажду, сухость во рту, кожный зуд, увеличение количества мочи. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. При сдаче анализа было выявлено увеличение уровня глюкозы в крови 17 ммоль/л.
Ухудшение состояния отмечает с 24 августа, обратился в поликлинику по месту жительства, после измерения уровня глюкозы в крови была выявлена гипергликемия и проводимая сахароснижающая терапия не давала результатов. Был планово госпитализирован 26 августа в ИОКБ г. Иркутска, эндокринологическое отделение.
3. Данных общего осмотра:
Масса тела 103 кг, рост 167 см. ИМТ = 36,93 (выше N,ожирение 2 степени). Объем талии 123 см, что превышает норму.
С целью подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование больного:
1. ОАМ
2. ОАК, антитела ВИЧ
3. Биохимический анализ крови
4. Липидограмма
5. Коагулограмма
6. Гликированный гемоглобин
7. Суточные колебания сахаров
8. Проба Нечипоренко
9. Тест на микроальбуминурию
10. Глюкоза крови
11. УЗС брюшной полости
12. ФЛГ грудной клетки
13. ЭКГ
Результаты дополнительных исследований:
1. ОАМ: (от 01.09.2016)
Объем - 100 мл.
Прозрачность - прозрачная.
Цвет – соломенно- желтый
Белок –
Уробилиноген – отрицательно
Билирубин – отрицательно
Глюкоза – отрицательно
Кетоны – отрицательно
Аскорбиновая кислота – отрицательно
Эритроциты – 1
Лейкоциты – 1
Плоский эпителий – 1
Гиалиновые цилиндры – 1
Ураты – редко
Удельный вес -1016.
Заключение: В ОАМ отклонений не выявлено.
2. ОАК + РМП, антитела ВИЧ (24.08.2016):
Количество лейкоцитов (WBC) – 9,07 * 10^9/л
Нейтрофилы % (NEUT%) – 60,2%
Лимфоциты % (LYMPH%)- 29,4%
Моноциты % (MONO%) – 8,6%
Эозинофилы % (EO%) – 1,5%
Базофилы % (BASO%) - 0,3%
Нейтрофилы #(NEUT#) – 5,45 * 10^9 /л
Лимфоциты # (LYMPH#) – 2,67 * 10^9/ л
Моноциты # (MONO#) – 0,78 * 10^9/л
Эозинофилы # (EO#) – 0,14 * 10^ 9/л
Базофилы # (BASO#) – 0?03*10^9/л
Количество эритроцитов (RBC) 4,88*10^12л
Гемоглобин (HGB) – 144 г/л
Гематокрит (HTC) – 39,3%
Средний объем эритроцита (MCV) – 80,5 фл
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH) – 29,5 пг
Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHC) – 366 г/л
Стандартное отклонение эритроцита от среднего (RDW – SD) – 39,2фл
Анизоцитоз эритроцитов (RDW – CV) – 13,8%
Количество тромбоцитов (PLT) – 252*10^9/л
Отклонение объема тромбоцитов от среднего (PDW) – 11,6%
Средний объем тромбоцита (MPV) – 10,0 фл
Тромбокрит (PCT) – 0,25%
Отношение тромбоцитарных крупных клеток к малым (P-LCR) – 25,1%
СОЭ – 34 мм/ч
Заключение: в ОАК повышено количество лейкоцитов (WBC) – 9,07 * 10^9/л
Анализ крови на РМП – отрицательно.
Определение антител к ВИЧ – отрицательно.
3. Биохимический анализ крови (от 22.08.2016):
Общий белок – 76 г/л
Альбумин – 47 г/л
Креатинин – 0,13 ммоль/л
Мочевина – 11,2 ммоль/л
Общий билирубин – 13,9 мкмоль/л
Прямой билирубин – 2,6 мкмоль/л
Глюкоза крови – 17,2 ммоль/л
АЛТ – 35 ед/л
АСТ – 26 ед/л
Ca2+ = 2,48 ммоль/л
Заключение: в общем анализе крови повышение уровня глюкозы 17,2 ммоль/л; мочевины 11,2 ммоль/л; креатинин 0,13 ммоль/л.
4. Липидограмма (от 22.08.2016):
Холестерин – 3,7 ммоль/л
Триглицериды – 2,0 ммоль/л
ЛПВП – 1,1 ммоль/л
ЛПНП – 1,7 ммоль/л
ЛПОНП – 0,9 ммоль/л
Коэффициент атерогенности – 2,4
Заключение: повышение уровня триглицеридов 2,0 ммоль/л.
5. Коагулограмма (от 26.08.2016):
Протромбиновое время (тромборель S) – 12,70 с
Международное нормализованное отношение (тромборель S) – 1,04 MHO
Протромбиновый индекс (тромборель S) – 84,31%
Фибриноген (мультифибрен U) – 3,83г/л
Активированное парциальное тромбопластиновое время (PSL) – 28,40c
Заключение: коагулограмма в норме.
6. Гликозилированный гемоглобин (от 22.08.2016):
Гликозилированный гемоглобин А1с – 8,4%
Заключение: повышение уровня гликозилированного гемоглобина А1с - 8,4% (в норме 4,0-6,0%).
7. Проба с изокалорийным завтраком (от 29.08. 2016):
Содержание в сыворотке крови:
С – пептид – 1,5 пмоль/л(1 проба)
(2 проба) – 2,7 пмоль/л
Заключение:
8. Проба Нечипоренко (от 29.08.2016):
Белок –
Эритроциты – 0
Лейкоциты – 1000
Цилиндры – 0
Заключение: проба Нечипоренко в норме.
9. Тест на микроальбуминурию (от 24.08.2016):
Креатинин – 10,41 ммоль/л
Микроальбумин – 12,04 мг/л
Отношение микроальбумина к креатинину – 1,2
Заключение: тест на микроальбуминурию в норме.
10. Глюкоза крови (от 22.08.2016):
1100 – 18,7 ммоль/л
Заключение: повышение уровня глюкозы крови (в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).
Глюкоза крови (от 26.08.2016):
1100 – 12,0 ммоль/л
1300 – 9,5 ммоль/л
1500 – 15,4 ммоль/л
1800 – 8,4 ммоль/л
2100 – 9,4 ммоль/л
Заключение: повышение уровня глюкозы крови (в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).
Глюкоза крови (от 28-29.08.2016):
1100 – 0100 – 6,5 ммоль/л
1300 – 0300 6,1 ммоль/л
1500 – 0600 – 7,6 ммоль/л
Заключение: глюкоза крови повышена в в период с 1500 по 0600 – 7,6 ммоль/л
Глюкоза крови (от 28.08.2016):
800 – 9,7 ммоль/л
1100 – 13,8 ммоль/л
1300 – 10,8 ммоль/л
1500 – 11,5 ммоль/л
1800 – 7,8 ммоль/л
2100 – 11,4 ммоль/л
Заключение: повышение уровня глюкозы крови (в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).
Глюкоза крови (от 31.08 – 1.09.2016):
1100 – 0100 – 3,9 ммоль/л
1500 – 0300 – 3,9 ммоль/л
2100 – 0600 – 4,4 ммоль/л
Заключение: глюкоза крови в норме.
Глюкоза крови (от 31.08.2016):
800 – 7,7 ммоль/л
1500 - 7,2 ммоль/л
1800 – 6,1 ммоль/л
2100 – 10,0 ммоль/л
Заключение: глюкоза крови повышена.
