Карагандинский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней №2
История болезни
Больная Тонких А. В. 09.11.1940
Клинический диагноз: Бронхиальная астма тяжелой степени, неконтролируемое течение. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ 3 ст., риск 4(ИБС, СД) НК 1. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.
Выполнил: ст. Хусаинов Ф.Г. 4-069 гр.
Проверил: Койгельдинова Ш.С.
Караганда 2016г.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Тонких Александра Васильевна
Дата рождения: 09.11.1940.
Адрес: г. Караганда, Октябрьский район, улица Шумлянская, дом 25
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 05.02.2016г. в 11:30.
Телефон: 32-49-58
Моб. телефон: нет
Жалобы при поступлении:
· Одышка с затрудненным выдохом при физической нагрузке.
· Кашель приступообразный с продукцией мокроты слизистого характера до 1 ст. л в сутки.
· Нарушение ночного сна, ограничение физической активности
Анамнез заболевания: С 50 лет – отмечает продуктивный кашель в холодное время года, наблюдалась по месту жительства с позитивной динамикой. С 60 лет присоединение одышки при физической нагрузке, по поводу которого за медицинской помощью не обращалась, не лечилась. Считает себя больной с 76 лет – когда впервые появились эпизоды бронхиальной обструкции в ночное время, лечилась стационарно по месту жительства с позитивной динамикой. В течение 1 года прогрессирование бронхообструкции, проводимая терапия по месту жительства безрезультатна.
Анамнез жизни: Туберкулез отрицает. Вирусный гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Детские инфекционные заболевания не переносила. Хронические заболевания: ИБС, повышение АД200/90 мм.рт.ст., СД типа 2, препараты не принимает. В 1980 г. холецистоэктомия. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез спокоен. Гинекологический анамнез: менархе с 15 лет, по 3-5 дней регулярные, безболезненные. Климакс с 50 лет, беременностей 6, абортов, детей 2. Наследственность не отягощена.
Объективно при поступлении: Общее состояние средней степени, обусловленное бронхообструктивным синдромом. В сознании, адекватна, ориентирована в пространстве и во времени. Кожный покров бледно-розовой окраски,. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируется. Тургор снижен.
Органы дыхания: Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Пальпаторно болезненности над областью придаточных пазух нет. Частота дыхания 22 в минуту, выдох удлинен. Гортань не деформирована, голос тихий. Экспираторная одышка. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены. Голосовое дрожание симметрично ослаблено.
При сравнительной перкуссии коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.
Границы легких:
Ширина полей Кренинга – 5 см. справа и слева.
Верхняя: спереди – на 3 см. выше уровня ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижняя:
правое левое
Окологрудинная линия VI ребро
Среднеключичная линия VII ребро
Передняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Средняя подмышечная IX ребро IX ребро
Задняя подмышечная X ребро X ребро
Лопаточная линия XI ребро XI ребро
Околопозвоночная XII ребр XII гр. позвонок
При Аускультации: ослабленное везикулярное дыхание, хрипы сухие свистящие на выдохе, выдох удлинен.
Органы кровообращения: Пульс – 84 уд. в мин., ритмичный синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Область сердца визуальное не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст.
Органы пищеварения: Аппетит не снижен. Акты жевания, глотания и прохождение пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты - нет. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный.. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Стул 1-2 раза в сутки без патологических примесей, оформленный. Печень располагается по краю реберной дуги, нижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Размеpы по Куpлову: 7, 6, 5 см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения: Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Клинические синдромы:
I. Бронхообструктивный синдром
II. Синдром дыхательной недостаточности
III. Гипертензивный синдром
IV. Астеновегетативный синдром
Обоснование и выделение ведущего синдрома:
У моего пациента ведущим синдромом является бронхообструктивный, т.к он преобладает над остальными синдромами, имеет выраженную интенсивность и обуславливает тяжесть состояния пациента.
Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома со следующими заболеваниями:
· Первичное обострение эмфизема легких
· Облитерирующий бронхиолит
· Трахеобронхиальная дискенезия
· Бронхиальная астма
· Саркоидоз легких
I этап Дифференциальной диагностики:
Первичное обострение эмфизема легких
Первичной эмфиземе свойственна тяжёлая одышка, с которой (без предшествовавшего кашля) начинается заболевание; у больных уже в покое объём вентиляции предельно велик, поэтому их толерантность к физической нагрузке очень низка. При эмфиземе легких наблюдаются ряд симптомов: одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение её дыхательных экскурсий, расширение межрёберных промежутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, низкое стояние диафрагмы и уменьшение её подвижности.
