1. Дата и время несчастного случая __________________________________________
________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
____________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), фамилия, инициалы работодателя-
________
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________________
________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _______________________
________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность)____________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________
_______,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации___________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужно подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «__»__________200 _ г. по «__»__________200 _ г.
________
(если не поводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный
случай _____________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
Проверки знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел
несчастный случай _____________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и(или) вредных производственных
________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________
________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
________ и действий пострадавшего и
других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
________ установленные в ходе
расследования)
_____________________________
_____________________________
______________________________
8.1. Вид происшествия ____________________________________________________
________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о
тяжести повреждения здоровья _____________________
________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
_______________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с
________
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
________
________
________
________
10. Лица, допустившие нарушение требований охране труда:
________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
________
иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, предусматривающих их
________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
________
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
________
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ________
________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая __________________
________
(фамилии инициалы, дата)__
Библиографический список
1. Абрамов Н.Р., Волгин Н.А. Словарь-справочник по охране труда. – Мытищи: УПЦ «Талант», 2001. – 96 с.
2. Акимов Н.И. Гражданская оборона на объектах сельскохозяйственного производства / Акимов Н.И., Ильин В.Г. – М.: Колос, 1984. – 336 с.
3. Арустамов Э.А. Безопасность жизнедеятельности. – М.: Маркетинг, 1999. – 304 с.
4. Атаманюк В.Г. Гражданская оборона / Атаманюк В.Г. и др. – М.: Высш. шк., 1996. – 208 с.
5. Белов С.В. Безопасность жизнедеятельности / Белов С.В., Ильницкая А.В. – М.: Высш. шк., 1999. – 444 с.
6. Беляков Г.И. Безопасность жизнедеятельности на производстве (охрана труда): Учебник для вузов. – СПб.: Издательство «Лань», 2006. – 512 с.
7. Зотов Б.И., Курдюмов В.И. Безопасность жизнедеятельности на производстве. – 2-е изд. М.: Колос, 2003 – 432 с.
8. Канарев Ф.М. Охрана труда / Канарев Ф.М., Бугаевский В.В. – М.: Агропромиздат, 1988. – 351 с.
9. Кукин П.П. Безопасность технологических процессов и производств (Охрана труда) / Кукин П.П., Лашен В.Л. – М.: Высш. шк., 1999. – 316 с.
10. Николаев Н.С. Гражданская оборона на объектах агропромышленного комплекса / Николаев Н.С., Дмитриев И.М. – М.: Агропромиздат, 1990. – 352 с.
11. Об обязательном страховании от несчастных случаев и профессиональных заболеваний: Федеральный Закон № 125 от 24 июля 1998 г.
12. Обеспечение безопасности при техническом сервисе сельскохозяйственной техники. М.: ФГНУ «Росинформагротех», 2001. – 408 с.
13. Перечень тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет (утв. постановлением Правительства РФ от 25.02.2000 г. № 163).
14. Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях: Постановление Правительства Российской Федерации № 73 от 24 октября 2002 г.
15. Положение об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха водителей автомобилей, утв. Минтрансом России от 20.08.2004 г. № 15.
16. Постановление Минтруда РФ от 31.03.2003 г. № 13 «Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда».
17. Постановление Минтруда РФ от 08.02.2000 г. №14 «Об утверждении Рекомендаций по организации работы службы охраны труда в организации».
18. Раздорожный А.А. Охрана труда и производственная безопасность. – М.: Экзамен, 2007 – 510 с.
19. Трудовой кодекс Российской Федерации. – М., 2002.
20. Шкрабак В.С. Безопасность жизнедеятельности в сельскохозяйственном производстве / Шкрабак В.С., Луковников А.В., Тургиев А.К. – М.: Колос, 2002. – 512 с.
21. Щуко Л.П. Справочник по охране труда в РФ. – СПб.: «Издательский дом Герда», 2003 – 720 с.
