О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________

________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

____________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), фамилия, инициалы работодателя-

________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________________

________

 

3. Организация, направившая работника _____________________________________

________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _______________________

________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность)____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________

_______,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужно подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__»__________200 _ г. по «__»__________200 _ г.

________

(если не поводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный

случай _____________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

Проверки знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел

несчастный случай _____________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и(или) вредных производственных

________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________

________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

________ и действий пострадавшего и

других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

________ установленные в ходе

расследования)

_____________________________

_____________________________

______________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________________

________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о

тяжести повреждения здоровья _____________________

________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

_______________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с

________

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________

________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________

________

________

________

10. Лица, допустившие нарушение требований охране труда:

________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

________

иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, предусматривающих их

________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

________

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

________

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ________

________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая __________________

________

(фамилии инициалы, дата)__

 

Библиографический список

1. Абрамов Н.Р., Волгин Н.А. Словарь-справочник по охране труда. – Мытищи: УПЦ «Талант», 2001. – 96 с.

2. Акимов Н.И. Гражданская оборона на объектах сельскохозяйственного производства / Акимов Н.И., Ильин В.Г. – М.: Колос, 1984. – 336 с.

3. Арустамов Э.А. Безопасность жизнедеятельности. – М.: Маркетинг, 1999. – 304 с.

4. Атаманюк В.Г. Гражданская оборона / Атаманюк В.Г. и др. – М.: Высш. шк., 1996. – 208 с.

5. Белов С.В. Безопасность жизнедеятельности / Белов С.В., Ильницкая А.В. – М.: Высш. шк., 1999. – 444 с.

6. Беляков Г.И. Безопасность жизнедеятельности на производстве (охрана труда): Учебник для вузов. – СПб.: Издательство «Лань», 2006. – 512 с.

7. Зотов Б.И., Курдюмов В.И. Безопасность жизнедеятельности на производстве. – 2-е изд. М.: Колос, 2003 – 432 с.

8. Канарев Ф.М. Охрана труда / Канарев Ф.М., Бугаевский В.В. – М.: Агропромиздат, 1988. – 351 с.

9. Кукин П.П. Безопасность технологических процессов и производств (Охрана труда) / Кукин П.П., Лашен В.Л. – М.: Высш. шк., 1999. – 316 с.

10. Николаев Н.С. Гражданская оборона на объектах агропромышленного комплекса / Николаев Н.С., Дмитриев И.М. – М.: Агропромиздат, 1990. – 352 с.

11. Об обязательном страховании от несчастных случаев и профессиональных заболеваний: Федеральный Закон № 125 от 24 июля 1998 г.

12. Обеспечение безопасности при техническом сервисе сельскохозяйственной техники. М.: ФГНУ «Росинформагротех», 2001. – 408 с.

13. Перечень тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет (утв. постановлением Правительства РФ от 25.02.2000 г. № 163).

14. Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях: Постановление Правительства Российской Федерации № 73 от 24 октября 2002 г.

15. Положение об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха водителей автомобилей, утв. Минтрансом России от 20.08.2004 г. № 15.

16. Постановление Минтруда РФ от 31.03.2003 г. № 13 «Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда».

17. Постановление Минтруда РФ от 08.02.2000 г. №14 «Об утверждении Рекомендаций по организации работы службы охраны труда в организации».

18. Раздорожный А.А. Охрана труда и производственная безопасность. – М.: Экзамен, 2007 – 510 с.

19. Трудовой кодекс Российской Федерации. – М., 2002.

20. Шкрабак В.С. Безопасность жизнедеятельности в сельскохозяйственном производстве / Шкрабак В.С., Луковников А.В., Тургиев А.К. – М.: Колос, 2002. – 512 с.

21. Щуко Л.П. Справочник по охране труда в РФ. – СПб.: «Издательский дом Герда», 2003 – 720 с.