Груднинно-ключично-соскоподібна ділянка

Ділянка відповідає положенню груднинно-ключично-соскоподібного м’яза (мал. Б. 11).

Шкіра ділянки тонка, рухлива, іннервується n. transversus colli et nn. supraclaviculares.

У підшкірній клітковині проходять гілки n. transversus colli і укладена в поверхневу фасцію m. platysma.

Між першою і другою фасціями шиї проходять:

1) v. jugularis externa, анастомозує з v.retromandibularis, перетинає груднинно-ключично-соскоподібний м’яз, приймає v. jugularis anterior і впадає у венозний кут;

2) n. transversus colli перетинає груднинно-ключично-соскоподібний м’яз поперек, іннервує шкіру шиї в ділянці середнього трикутника;

3) n. auricularis magnus, прямує вгору, перетинає груднинно-ключично-соскоподібний м’яз, прямує до кута нижньої щелепи, іннервує шкіру вушної раковини і шкіру в ділянці привушної слинної залози.

4) n. occipitalis minor, прямує вгору уздовж заднього краю m. sternocleidomastoideus, іннервує шкіру потиличної ділянки;

5) nn.supraclaviculares, проходять донизу, іннервуючи шкіру груднинно-ключично-соскоподібної ділянки, шкіру зовнішнього шийного трикутника, шкіру підключичної і дельтоподібної ділянок.

При оперативних втручаннях на передній чи бічній поверхні шиї проводять провідникову анестезію шийного сплетення.

Для цього знаходять точку Ерба на межі верхньої і середньої третини заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, де виходять у підшкірну клітковину чутливі гілки шийного сплетення. Знаходять поперечний відросток VI шийного хребця. Укол голки роблять перпендикулярно до шкіри і вводять 15-20 мл 0,5% розчину новокаїну, інфільтруючи м’які тканини до упору.

Уздовж переднього і заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза розміщуються лімфатичні вузли, що збирають лімфу з покривів шиї.

Груднинно-ключично-соскоподібний м’яз розміщений у фасціальному футлярі, утвореному другою фасцією шиї (починається від груднини і ключиці і прикріплюється до соскоподібного відростка і linea nuchae superior). На його задній стінці є отвір, через який у фасціальний футляр входить a. sternocleidomastoidea і гілка додаткового нерва. Можлива компресія нерва, що викликає контрактуру кивального м’яза, кривошию і парез трапецієподібного м’яза. Кровопостачається a. stеrnосlеіdомаstоіdеа, іннервується n. accessorius і шийним сплетенням.

У нижній третині ділянки за груднинно-ключично-соскоподібним м’язом розміщені: третя фасція шиї, m. omohyoideus і сліпа кишеня Грубера.

Задній листок фасціального футляра груднинно-ключично-соскоподібного м’яза є передньою стінкою загальної фіброзної піхви основного судинно-нервового пучка, оточеного, у свою чергу, париетальним листком четвертої фасції шиї.

У межах цієї фіброзної піхви загальна сонна артерія розміщується досередини і глибше, внутрішня яремна вена – збоку і поверхово, а блукаючий нерв – між ними і позаду.

A. carotis communis праворуч відходить від плечеголовного стовбура, ліворуч – від дуги аорти. Вийшовши на шию через верхній отвір грудної клітки, попадає в переддрабинчастий проміжок і потім прямує догори, розміщуючись збоку від трахеї, гортані і стравоходу. Проектується на зовнішні покриви по лінії, що з’єднує груднинно-ключичний суглоб із серединою відстані між кутом нижньої щелепи і соскоподібним відростком.

По передній стінці загальної сонної артерії проходять: radix superior n. hypoglossus (або верхня частина шийної петлі) і серцеві гілки блукаючого нерва та симпатичного стовбура.

Уздовж внутрішньої стінки артерії у товщі її піхви спускається депресорний нерв Ціона.

Загальну сонну артерію поділяють на 3 відділи:

1 Від груднинно-ключичного суглоба до нижнього черевця m. omohyoideus.

2 Від нижнього черевця m. omohyoideus до біфуркації.

3 Ділянка біфуркації загальної сонної артерії.

У верхній третині ділянки артерія виходить з-під переднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза в ділянку сонного трикутника, а зовнішню поверхню внутрішньої яремної вени зверху вниз перетинає n. accessorius.

У середній третині ділянки артерія прикрита груднинно-ключично-соскоподібним м’язом і m. omohyoideus. Зовнішню поверхню внутрішньої яремної вени тут огинає radix inferior plexus cervicalis, що, з’єднуючись з radix superior n. hypoglossus утворить ansa cervicalis. Ansa cervicalis розміщується спереду і зовні від внутрішньої яремної вени та загальної сонної артерії, іннервує m. omohyoideus, m. sternohyoideus, sternothyreoideus і m. thyreohyoideus.

У нижній третині ділянки артерія розміщена між грудниною і ключичною ніжками m. sternocleidomastoideus. Її прикривають m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, а v. jugularis interna лежить попереду від артерії.

За судино-нервовим пучком під п’ятою фасцією шиї розміщується plexus cervicalis, утворене передніми гілками C₁-C_IV шийних сегментів, від якого починаються довгі гілки, що іннервують шкіру, м’язи шиї і діафрагму (n. auricularis magnus – до шкіри вушної раковини і зовнішнього слухового ходу, n. occipitalis minor – шкіру потиличної ділянки, n. transversus colli – шкіру передньої ділянки шиї, nn. supraclaviculares – шкіру дельтоподібної і підключичної ділянок і n. phrenicus, що іннервує плевру, перикард, очеревину, діафрагму, печінку і жовчний міхур).

Під п’ятою фасцією шиї за судинно-нервовим пучком лежить truncus sympathicus (мал. Б. 12).

Шийний відділ симпатичного стовбура складається, за І.А.Агеєнком, з чотирьох вузлів: верхнього, середнього, проміжного і нижнього чи зірчастого. Верхній шийний вузол, ganglion cervicale superius, довжиною від 2 до 4 см розміщений на m. longus capitis на рівні поперечних відростків II-IV шийних хребців за внутрішньою сонною артерією, досередини від блукаючого нерва. Від вузла відходять постгангліонарні волокна:

1 Rr. communicantes grisei до трьох шийних спинномозкових нервів.

2 N. caroticus internus, прямує до одноіменної артерії, формуючи pl. caroticus internus. Від сплетення відходять:

а) сонно-барабанні нерви до слизової оболонки середнього вуха;

б) n. petrosus profundus, що проходить через рваний отвір у крилоподібний канал і в складі n. canalis ptherygoidei (Відіїв нерв) досягає крилопіднебінної ямки і крилопіднебінного вузла.

Пройшовши транзитом через вузол, симпатичні волокна входять до складу n. maxillaris і по ходу його гілок досягають гладкої мускулатури судин і залоз слизової оболонки порожнини рота, носа, кон’юнктиви нижньої повіки і шкіри обличчя;

в) по ходу a. ophthalmica періартеріальні стовбури входять в очницю через canalis opticus і досягають війкового вузла й у складі nn.ciliares breves підходять до очного яблука, іннервуючи судини і m. dilatator pupillae.

3 NN. carotici externi формують pl. caroticus externus, що по ходу одноіменної артерії досягає гладкої мускулатури судин, залоз, органів голови.

4 N. jugularis, супроводжує внутрішню яремну вену і дає сполучні гілки до IX, X, ХІІ пар черепно-мозкових нервів.

5 Сполучні гілки до глотки і гортані.

6 N. cardiacus cervicalis superior, спускається по передній стінці загальної сонної артерії, беручи участь у формуванні plexus cardiacus.

Ganglion cervicale medius, розміщений на m. longus colli на рівні VI шийного хребця над дугою a. thyreoidea inferior. Від вузла відходить n. cardiacus cervicalis medius.

Ganglion vertebrale непостійний, розміщений на передній поверхні хребтової артерії, на рівні VII шийного хребця. Від вузла відходить r. interganglionaris до нижнього вузла, що оточуючи a. subclavia утворює ansa subclavia, петлю В’єссана.

Ganglion cervicale inferius часто зливається з першим грудним, утворюючи gangl. stellatum. Зірчастий вузол розміщений у драбинчасто-хребтовому трикутнику на рівні голівки I ребра, за хребтовою і підключичною артеріями. Збоку і попереду від вузла проходить truncus thyreocervicalis, а попереду і досередини лівого – ductus thoracicus.

Від вузла відходять:

1) гілка на утворення ansa subclavia;

2) гілки до підключичної артерії, що утворюють pl. subclavius. Симпатичні волокна цього сплетення досягають щитоподібної і прищитоподібної залоз, органів верхнього і переднього середостіння;

3) сполучні гілки до блукаючого і діафрагмового нервів;

4) n. vertebralis, що, оточуючи хребтову артерію, утворює pl. vertebralis, яке іннервує судини головного і спинного мозку та їх оболони.

При шийному остеохондрозі в результаті стиснення хребтової артерії і її симпатичного сплетення виникає шийна мігрень або синдром Барре-Льєу (франц. невропатолог і китайський лікар), при якому виникає біль і парастезії в ділянці шиї і голови, запаморочення, дзенькіт у вухах, зниження гостроти зору;

5) n. cardiacus cervicalis inferior, що бере участь в утворенні серцевого сплетення.

При подразненні симпатичних волокон в ділянці шиї виникає синдром Пті (франц. анатом і хірург) – екзофтальм, мідріаз і розширення очної щілини з однієї сторони.

Шийний відділ, truncus sympathicus, іннервує гладку мускулатуру очного яблука, повік (mm. tarsales) і очниці (mm. orbitales). Тому при пошкодженні симпатичного стовбура на шиї може виникнути синдром Бернара-Горнера (Клод Бернар франц. фізіолог, Горнер – швейцарський офтальмолог) – поєднання міозу (звуження зіниці в результаті паралічу m. dilatator pupillae), звуження очної щілини (у результаті паралічу Мюллерівських гладких м’язових волокон повіки) і енофтальм (западіння очного яблука в результаті паралічу гладких м’язових волокон у теноновій капсулі). Одночасно розширюються судини голови й обличчя.

При травмах грудної клітки, торакальних і торакоабдомінальних пораненнях для профілактики і лікування плевропульмонального шоку, при трансплевральних операціях на стравоході і легенях роблять ваго-симпатичну блокаду, запропоновану А.В.Вишневським. Суть методу полягає в тому, що розчин новокаїну вводять у клітковину, яка оточує верхній шийний симпатичний вузол, симпатичний стовбур і блукаючий нерв, що лежить поруч. При цьому блокуються больові імпульси, що йдуть від органів грудної порожнини, в іннервації яких беруть участь зазначені нерви. Про правильно проведену блокаду свідчить симптом Бернара-Горнера.

У нижньому відділі груднино-ключино-соскоподібної ділянки розміщений переддрабинчастий проміжок, spatium antescalenum.

Ця щілина обмежована:

Попереду і зовні – m. sternocleidomastoideus і m. omohyoideus.

Попереду і досередини – m. sternohyoideus і m. sternothyreoide-us.

Позаду – m. scalenus anterior.

Вміст:

1 Bulbus v. jugularis interna.

2 V. subclavia.

Зливаючись, вони утворять венозний кут Пирогова, у який (чи в одну з них) впадає:

3 V. jugularis externa.

4 Ductus thoracicus, ліворуч.

5 Ductus lymphaticus dexter праворуч.

Досередини від v. jugularis interna лежить:

6 N. vagus.

7 A. carotis communis.

За веною під п’ятою фасцією по передній поверхні m. scalenus anterior проходить:

8 N. phrenicus (мал. Б. 13).

Він проектується на шкірні покриви в малій надключичній ямці (ямка Цанга) у точці Гено де Мюссі. Вона міститься між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, болюча при запаленні жовчного міхура. Біль при натисненні між ніжками правого груднинно-ключично-соскоподібного м’яза при холециститі називається френікус-симптом чи симптом Георгієвського-Мюссі.

9 Поруч і досередини від n. phrenicus проходить a. cervicalis ascendens, а спереду його, поперечно перетинаючи m. scalenus anterior, проходять:

10 A. suprascapularis.

11 A. cervicalis superficialis.

Досередини і глибше переддрабинчастого проміжку в нижньому відділі груднинно-ключично-соскоподібної ділянки розташований драбинчасто-хребтовий трикутник, trigonum scaleno-vertebrale (мал. Б. 14). Він обмежований:

Зовні – m.scalenus anterior.

Зсередини – m. longus colli і тіла хребців.

Знизу – купол плеври.

Попереду – п’ята фасція шиї.

Верхівка трикутника – tuberculum caroticum, передній горбок поперечного відростка VI шийного хребця.

Уміст трикутника складають:

1 Перший чи початковий відділ a. subclavia.

2 Середній, проміжний і нижній вузли симпатичного стовбура.

3 V. vertebralis.

4 Ліворуч – грудна лімфатична протока.

Підключична артерія умовно розділяється на три відділи. Перший її відділ від початку до внутрішнього краю переднього драбинчастого м’яза розміщений у межах драбинчасто-хребтового трикутника. Другий відділ підключичної артерії розміщений у міждрабинчастому просторі, третій – при виході з spatium interscalenum у бічному трикутнику шиї.

Права підключична артерія починається від truncus brасhіосерhаlісus прямує догори, обгинає купол плеври і входить у spatium interscalenum.

Медіальний відділ артерії прилягає до трахеї і загальної сонній артерії.

Попереду до венозного кута, v. jugularis interna і v. vertebralis, що, у свою чергу, прикриті m. sternocleidomastoideus, m. sternohyoideus і m. sternothyreoideus.

Між веною і артерією, перетинаючи останню поперек, проходять n. vagus і n. phrenicus. При цьому n. vagus розміщений медіально від truncus thyreocervicalis, a n. phrenicus латерально.

Біля основи truncus thyreocervicalis розташована аnsа subclavia. Позаду а. subclavia – n. laryngeus reccurens dexter і ganglion stellatum.

В межах драбинчасто-хребтового трикутника від підключичної артерії відходять:

1 A. vertebralis, прямує в foramen transversarium VI шийного хребця.

Дозаду і присерединно від неї розміщений ganglion stellatum, а спереду – v. vertebralis і ganglion cervicale intermedius (g.vertebrale).

2 Truncus thyreocervicalis, розміщується біля медіального краю m. scalenus anterior і поділяється на:

а) a. thyreoidea inferior, проходить за a.carotis communis і попереду від a. vertebralis, прямує до задньої поверхні бічної частки щитоподібної залози, на шляху віддає гілки до глотки, стравоходу, трахеї і гортані (a. laryngea inferior);

б) a. cervicalis ascendens, прямує догори по m. scalenus anterior, досередини від n. phrenicus, кровопостачає м’язи шиї;

в) a. cervicalis superficialis, проходить у поперечному напрямку по передній поверхні драбинчастих м’язів;

г) a. suprascapularis, прямує вподовж ключиці до incisura scapulae.

3 A. thoracica interna, відходить від нижнього півкола підключичної артерії, прямує донизу по внутрішній поверхні передньої грудної стінки.

Шийна частина грудної лімфатичної протоки має вигляд дуги опуклістю зверненої догори і розміщена в межах драбинчасто-хребтового трикутника.

Ductus thoracicus виникає на шиї біля лівого краю стравоходу на рівні apertura thoracis superior, розміщуючись за a. subclavia. Прямує догори, проходить попереду від a. et v. vertebralis за а.carotis communis, v. jugularis interna і n. vagus.

Дуга грудної протоки прилягає до купола плеври, перехрещує підключичну артерію спереду, біля місця відходження від неї truncus thyreocervicalis і впадає в v. jugularis interna або у венозний кут Пирогова.

В дугу лімфатичної протоки вливаються лівий яремний і лівий підключичний стовбури.

Для розвантаження організму від продуктів метаболізму і токсинів при гострих отруєннях, інтоксикації, перитонітах, панкреотитах, цирозах печінки роблять дренування грудної лімфатичної протоки.

Бічний трикутник шиї

Обмежований:

Попереду – задній край m. sternocleidomastoideus. Позаду – переднє-зовнішним краєм m. trapezius. Знизу – ключицею.

Лопатково-під’язиковий м’яз поділяє його на два трикутники: trigonum omoclaviculare, або fossa suрrасlаvісulаrіs major і trigonum omotrapezoideum.

Шкіра тонка, рухлива. У підшкірній клітковині проходять дрібні судини і нерви і огорнута поверхневою фасцією m. platysma.

Під першою фасцією шиї лежить v. jugularis externa і супроводжуючі її поверхневі лімфатичні вузли, nodi lymphatici servicalis superficialis, а також гілки шийного сплетення: n. auricularis magnus, n. transversus colli, n. occipitalis minor і nn. suрrасlаvісulаrеs anteriores, medii et posterior.

Між другою і п’ятою фасціями шиї в клітковині tr. omotrapezoideum розміщені: а. cervicalis superficialis, вена, що її супроводжує і лімфатичні вузли; невеликий відрізок v. jugularis externa; гілки шийного сплетення і n. accessorius, останній проходить зверху вниз і спереду назад, ховаючись під m. trapezius. Він проектується на шкірні покриви по лінії, проведеній від точки між верхньою і середньою третиною заднього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза до точки між середньою і нижньою третиною переднього краю n. trapezius (мал. Б. 15).

У клітковині між третьою і п’ятою фасціями шиї в trigonum omoclacularis розташовані: a. et v. suprascapularis; початковий відділ а. cervicalis superficialis і лімфатичні вузли, що супроводжують надлопаткову артерію і можуть ушкоджуватися при раку молочної залози.

Під п’ятою фасцією в trigonum omotrapezoideum розміщені: жирова клітковина, драбинчасті м’язи: mm. scaleni anterior, medius et posterior; m. levator scapulae; m. splenius capitis et cervicis.

Під п’ятою фасцією в tr. omoclaviculare розміщені: жирова клітковина, a. subclavia, v. subclavia і pl. brachialis.

У бічному трикутнику шиї виділяють два клітковинних простори – поверхневий і глибокий. Поверхневий розміщений між II і III фасціями шиї, глибокий міститься за III і V фасціями. Ці клітковинні простори сполучаються з клітковиною підключичної ділянки і пахвової западини та з клітковиною верхнього середостіння.

Підключична вена, v. subcalvia, є безпосереднім продовженням v. axillaris. Границею між ними є зовнішній край I ребра. Вона лягає на верхню поверхню I ребра, розміщуючись у переддрабинчастому проміжку, підходить до задньої поверхні груднино-ключичного зчленування, де, з’єднуючись із внутрішньою яремною веною, утворює плечоголовну вену, v. brachiocephalica.

Підключична вена проходить в косому напрямку: знизу догори і зовні досередини. Вона не зміщується при рухах верхньої кінцівки, тому що тісно пов’язана з навколишніми тканинами.

У результаті зрощення піхви підключичної вени з окістям ключиці і I ребром та fascia clavipectorale просвіт її залишається постійним навіть при різкому зменшенні об’єму циркулюючої крові, коли всі інші периферичні вени злипаються. При її ушкодженні виникає повітряна емболія – часте і грізне ускладнення переломів ключиці.

Підключичну вену можна розділити на два відділи. Перший відділ розміщується в trigonum clavipectorale, другий – за ключицею в переддрабинчастому просторі.

Позаключичний відділ v. subclavia розміщується на I ребрі, що відокремлює вену від купола плеври. Тут вона лежить позаду від ключиці, попереду переднього драбинчастого м’яза, що відокремлює підключичну вену від одноіменної артерії, вище і дозаду від якої розміщене плечове сплетення. Потім підключична вена проходить над куполом плеври, прикриваючи своїм краєм одноіменну артерію. У її верхню стінку впадають: v. cephalica, v. suprascapularas, v. transversa colli, v. jugularis externa, v. cervicalis profunda, v. vertebralis, грудний або яремний лімфатичні протоки.

За необхідності проведення тривалої інфузійної терапії (крововтрата, перитоніт, великі опіки, черепно-мозкова травма), коли відсутні (злипаються) великі поверхневі вени, роблять пункцію і катетеризацію підключичної вени за Сельдингером.

Пункцію підключичної вени можна робити під- і надключичними доступами. При підключичному доступі найбільш зручною є пункція вени за методом Абаніака – на 1 см нижче межі середньої і внутрішньої третини ключиці. При пункції над ключицею орієнтиром є кут, утворений верхнім краєм ключиці і латеральною ніжкою груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Голку вводять у точку Йоффе, дещо вище верхівки кута.

Більш обґрунтована і безпечна пункція правої вени знизу ключиці, тому що: у верхню стінку v. subclavia впадають великі вени, грудний або яремний лімфатичні протоки; вище ключиці вена міститься ближче до купола плеври, ушкодження якого викликає пневмоторакс. Нижче ключиці вона відділена від купола плеври I ребром. У медіальній частині позаключичного простору вена своїм краєм прикриває одноіменну артерію.

Найбільш часта катетеризація підключичної вени обґрунтована її анатомо-фізіологічними особливостями:

1 Вена відрізняється сталістю розміщення і чіткими топографічними орієнтирами.

2 Має значний просвіт (12-25 мм у дорослих).

3 Тісний зв’язок венозної стінки з м’язово-фасціальними утворами робить підключичну вену відносно нерухомою і перешкоджає її злипанню навіть при значній гіповолемії (зниженні об’єму кровотоку).

4 Висока швидкість кровотоку у вені є умовою, що перешкоджає тромбоутворенню.

Стиснення підключичної вени в реберно-ключичному проміжку при фізичному навантаженні у спортсменів викликає гіпертрофію стінки клапана підключичної вени і призводить до тромбозу підключичної вени викликаючи синдром Педжета-Шреттера. Він проявляється прогресуючим набряком кінцівки, виникають сильні болі і ціаноз, порушується кровообіг у кінцівці.

A. subclavia і plexus brachialis проникають у бічний трикутник шиї через spatium interscalenum.

Передній і середній драбинчасті м’язи прикріплюються до I ребра, передній до tuberculum m. scaleni, а середній позаду і дещо назовні від переднього.

Підключична артерія розміщується попереду, нижче і досередини від pl. brachialis і оточена пухкою клітковиною, у якій містяться лімфатичні вузли.

У міждрабинчастому проміжку розміщений середній відділ a. subclavia, від якого відходить tr. costocervicalis, останній віддає:

1) а. cervicalis profunda, прямує в задню ділянку шиї, проходить між поперечним відростком VII шийного хребця і I ребром, анастомозує з a. оссіріtаlіs і a. vertebralis.

2) a. intercostalis suprema, проходить назад і вниз попереду від шийок I і II ребер і віддає I і II міжреберні артерії.

При компресії судинно-нервового пучка в міждрабинчастому просторі виникає синдром переднього драбинчастого м’яза, "скаленус-синдром" чи синдром Наффцигера – біль в ділянці шиї, надпліччя та руці, парестезія, оніміння, слабість у руці, ослаблення пульсу на променевій артерії. Оніміння і поколювання в руці спостерігається по ульнарному краю (зона іннервації нижнього стовбура плечового сплетення, що, проходячи між сухожилковими краями переднього і середнього драбинчастих м’язів, найбільше травмується. Цей симптом виникає при природжених додаткових шийних ребрах, при переломах I ребра з утворенням надлишкової мозолі, при шийному остеохондрозі. До професійних факторів компресії відносять гіпертрофію драбинчастих м’язів у спортсменів, осіб фізичної праці, постійне носіння рюкзака.

Оклюзія проксимального відділу підключичної артерії, крім порушення магістрального кровообігу у верхній кінцівці, приводить до феномена "обкрадання мозкового кровообігу" – шляхом зворотнього потоку крові по хребтовій артерії. При оклюзії II сегмента підключичної артерії і гирла хребтової "синдром обкрадання головного мозку" відбувається за рахунок анастомозу, утвореного гілками хребтової, потиличної артерій, щитошийним та реберно-шийним стовбурами.

Найбільш поширеним прийомом лікування синдрому компресії судинно-нервового пучка є трансаксилярна резекція I ребра з резекцією переднього і середнього драбинчастого м’язів.

Третій відділ підключичної артерії лежить за межами міждрабинчастого проміжку, назовні від m. scalenus anterior у бічному трикутнику шиї.

Обминаючи I ребро, підключична артерія на середині ключиці проникає в пахвову ділянку.

У третьому відділі від артерії відходить a. transversa colli, що проходить через гілки плечового сплетення до м’язів спини і шиї.

Плечове сплетення, plexus brachialis, утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних (С₅ – С₈) і Th₁. З’єднання їх відбувається таким способом: С₅ з’єднується з C₆, утворюючи верхній стовбур, truncus superior; C₈ з’єднується з Th₁, утворюючи нижній стовбур, truncus inferior; C₇, розміщується між ними, утворюючи середній стовбур, truncus medius. Три стовбури складають надключичну частину плечового сплетення.

Кожний з нервових стовбурів поділяється на дві гілки: передню і задню. За рахунок цих гілок на рівні нижнього краю ключиці або в межах trig. clavipectorale формуються пучки плечового сплетення. Формування їх, за К.А.Григоровичем, відбувається таким способом: задні гілки з’єднуються в один загальний стовбур – задній пучок, fasciculus posterior;передня гілка верхнього стовбура з’єднується з передньою гілкою середнього стовбура, утворюючи бічний пучок, fasciculus lateralis;передня гілка нижнього стовбура залишається незалежною, формуючи присередній пучок, fasciculus medialis.

Fasciculus posterior продовжується в n. radialis. Присередній і бічний пучки поділяються на дві гілки. Обидві середні гілки, що утворилися від цього розподілу, з’єднуються під прямим кутом у n. medianus.

Зовнішня гілка fasciculus lateralis дає n. musculocutaneus. Внутрішня гілка, fasciculus medialis,дає початок n. ulnaris і двом шкірним нервам руки – n. cutaneus brachii medialis і n. cutaneus antebrachii medialis.

З міждрабинчастого проміжку стовбури виходять у велику надключичну ямку, розміщуючись позаду, вище і збоку підключичної артерії і разом з гілками, що відходять від них, утворюють надключичну частину плечового сплетення.

Від надключичної частини плечового сплетення відходять:

1) n. dorasalis scapulae, проходить по передній поверхні m. levator scapulae, між нею і m. scalenus posterior, супроводжує r. profundus a. transversa colli та іннервує m. rhomboideus і m. levator scapulae;

2) n. thoracicus longus, спускається по m. scalenus medius, лягає на m. serratus anterior та іннервує його;

3) nn. pectorales mediales et laterales, прямують донизу позаду ключиці та спереду a. et v. subcalvia до m. pectoralis major et minor, іннервують ці м’язи;

4) n. subclavius, тонкий стволик, прямує уздовж зовнішнього краю m. scalenus anterior, спереду a. subclavia до m. subclavius, іннервує його;

5) n. suprascapularis, прямує до нижнього черевця m. omohyoideus і в супроводі a. suprascapularis входить у надостьову ямку, а потім під acromion – у підостьову ямку, іннервуючи mm. supra et infraspinatus і капсулу плечового суглоба;

6) n. subscapularis, проходить по передній поверхні одноіменного м’яза, іннервує m. subscapularis і m. teres major;

7) n. thoracodorsalis – прямує вподовж бічного краю лопатки до m. latissimus dorsi, іннервує цей м’яз.

 

Органи шиї

Щитоподібна залоза, glandula thyreoidea.

Складається з двох бічних часток і перешийка, isthmus. У 1/3 випадків догори від перешийка піднімається lobus pyramidalis, що досягає іноді під’язикової кістки. Зовні огортається фіброзною капсулою, від якої відходять відростки, що поділяють її на часточки. Поверх капсули залоза покрита вісцеральним листком четвертої фасції шиї. Між капсулою і фасцією в жировій навколозалізовій клітковині розміщені артерії, нерви і паращитоподібні залози.

Вісцеральний листок, переходячи на сусідні органи, утворює зв’язки, що фіксують залозу до трахеї, перснеподібного і щитоподібного хрящів. Серединну зв’язку, що прямує від перешийка до перснеподібного хряща, необхідно розсікати при верхній трахеотомії, щоб опустити перешийок і оголити верхні кільця трахеї.

Попереду залозу прикривають: m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus і m. omohyoideus.

Позаду перешийка міститься 2-4 хрящі трахеї.

Збоку частки охоплюють трахею, глотку, гортань і стравохід.

Позаду розміщені прищитоподібні залози і a. thyreoidea inferior.

До задньоприсерединної поверхні прилягає n. laryngeus recurrens.

До задньобічної – a. carotis communis.

Верхній полюс бічних часток досягає середини щитоподібного хряща. Нижній полюс розміщений на рівні 5-6-го кільця трахеї.

До верхнього полюса правої і лівої часток підходять права і ліва верхні щитоподібні артерії, a. thyreoidea superior, гілки a. carotis externa. Вони кровопостачають переважно передній відділ органа.

Нижні щитоподібні артерії, a. thyreoidea inferior, з truncus thyreocervicalis, підходять до нижнього полюса правої і лівої часток. Біля задньої поверхні залози вони перетинають поворотний гортанний нерв, знаходячись попереду або позаду від нього. Іноді до перешийка залози підходить a. thyreoidea ima, що відходить від truncus brachiocephalicus.

Венозна кров від залози відтікає по верхніх і середніх щитоподібних венах у внутрішню яремну вену, по нижніх щитоподібних венах у v. brachiocephalica. Відвідні лімфатичні судини щитоподібної залози впадають у глибокі шийні, предтрахейні і притрахейні лімфатичні вузли (мал. Б. 16).

Важливе значення при операціях на щитоподібній залозі мають дані про топографію гортанних нервів і прищитоподібних залоз, що мають тісні взаємовідносини з щитоподібною залозою і її судинами,особливо з нижніми щитоподібними артеріями. Близьке розміщення цих анатомічних утворень до щитоподібної залози створює потенційну загрозу ушкодження їх при хірургічному втручанні і розвиток у подальшому серйозних ускладнень.

Верхній гортанний нерв, n. laryngeus superior, відходить від блукаючого нерва і на рівні великих рогів під’язикової кістки поділяється на дві гілки – ramus externus, прямує до щитоподібної залози і m. cricothyreoideus, і ramus internus, що разом з a. laryngea superior пробиває membrana thyreohyoideus.

Поворотні гортанні нерви, обігнувши знизу і позаду аорту (ліворуч) і підключичну артерію (праворуч), піднімаються догори у борозні між трахеєю і стравоходом. По шляху віддають: rr. tracheales, rr. oesophagei, rr. thyreoidei і n. laryngeus interior. Останній у 50% випадків проходить у товщі щитоподібно-трахейної зв’язки, у результаті чого можлива його травма при натягу зв’язки під час операції. По обидва боки нерв розміщується між вісцеральним листком четвертої фасції шиї і капсулою щитоподібної залози, проходячи по її задній поверхні. Перехрещуючись з нижньою щитоподібною артерією, може розміщуватись спереду чи позаду артерії, або проходить між її гілками.

При резекції щитоподібної залози на етапі перев’язки гілок нижньої щитоподібної артерії є небезпека захопити в лігатуру поворотний нерв, що іннервує м’язи гортані (у тому числі і голосові зв’язки). Тому при ушкодженні нерва з однієї сторони настає афонія (відсутня звучність голосу, але збережена шепітна мова). При двосторонньому ушкодженні – параліч зв’язок з розвитком асфіксії – задуха, що змушує проводити трахеотомію.

Симпатичні гілки до залози відходять від шийних симпатичних вузлів, а також разом з артеріями, утворюючи сплетення разом з гілками блукаючого нерва, що проходять у складі r. externus n. laryngeus superior і n. laryngeus recurrens.

Щитоподібна залоза виробляє гормони – тироксин, трийодотиронин і кальцитонін. Основним компонентом для утворення гормонів є йод, що надходить в організм з їжею, водою, повітрям у вигляді органічних і неорганічних сполук.

Нестача йоду і зниження процукції тиреоїдних йодовмісних гормонів викликає гіпертрофію і гіперплазію епітелію щитоподібної залози. Морфологічно це виражається збільшенням щитоподібної залози й утворенням у ній вузлів. Збільшення щитоподібної залози зазвичай називають зобом.

Зоб може бути дифузний – з рівномірним збільшенням залози, вузловий, коли тканина залози має вигляд вузла і змішаний (дифузно-вузловий), з рівномірним збільшенням залози і наявністю в ній одного чи декількох вузлів.

Хвороба, що характеризується дифузним збільшенням щитоподібної залози і підвищенням її функції, називається дифузним токсичним зобом (хвороба Грейвса) чи базедовою хворобою, на честь німецького лікаря, що працював у м. Мерзебузі і описав мерзебургську тріаду – зоб, экзофтальм і тахікардія. Відомі й інші симптоми цього захворювання: симптом Грефе – відставання верхньої повіки при погляді вниз, Мебіуса – порушення конвергенції, Штельвага – рідке миготіння, Дальримпля – розширення очної щілини та ін., що виникають у результаті підвищення тонусу симпатичної нервової системи.

Показаннями до операції на щитоподібній залозі є: вузловий зоб, оскільки він може перероджуватися в рак, дифузний токсичний зоб, гострі тиреоідити і струміти; рак щитоподібної залози.

Прищитоподібні залози, gl. parathyreoideae, розміщуються у вигляді двох пар (верхньої і нижньої) на задній поверхні часток щитоподібної залози, між капсулою щитоподібної залози і вісцеральним листком четвертої фасції шиї.

Верхня пара міститься на рівні перснеподібного хряща, на середині відстані між верхнім полюсом і перешийком щитоподібної залози. Нижня пара – біля нижнього полюса щитоподібної залози, у місці входження a. thyreoidea inferior.

Прищитоподібні залози мають форму злегка сплющених тілець овальної форми, близько 7 мм у довжину, червоно-бурого чи жовтого кольору.

Кровопостачаються здебільшого за рахунок a. thyreoidea inferior.

Венозний відтік здійснюється у вени щитоподібної залози.

Симпатичну іннервацію одержують від шийних симпатичних вузлів, парасимпатичні волокна відходять від блукаючого нерва. Залози належать до залоз внутрішньої секреції. Виробляють паратиреоїдин – гормон, що регулює обмін фосфору і кальцію.

Після ушкодження паращитоподібних залоз при операціях на щитоподібній залозі розвивається гіпопаратиреоз, що характеризується судомами, нервовими і психічними розладами, зниженням вмісту кальцію в крові. Тетанічні судоми захоплюють, як правило, м’язи обличчя і кінцівок, частіше верхніх. Можуть поширюватися на м’язи глотки і гортані, викликаючи асфіксію. Їх можна викликати штучно, подразнюючи периферичні нерви або м’язи, збудливість яких різко підвищена (симптоми: Хвостека – скорочення м’язів обличчя у відповідь на удар молоточком у ділянки проходження лицьового нерва; Труссо – судоми кисті у відповідь на тиск у ділянці судинно-нервового пучка на плечі).

Для зняття тетанічного нападу внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину кальцію хлориду. Надалі для підтримки рівня кальцію, одночасно з розчином хлориду кальцію, вводять паратиреоїдин.

Гортань, larynx, орган дихання і голосоутворення. Скелет гортані складається з трьох непарних хрящів: cartilagines thyreoidea, cricoidea і надгортанника, epiglottis і трьох парних хрящів – черпакуватих, cartilago arytenoidea, ріжкоподібних, cartilago corniculata і клиноподібних, cartilago cuneiformis. Хрящі гортані з’єднуються між собою за допомогою зв’язок. Рухливість хрящів забезпечується наявністю двох суглобів: art. cricothyreoidea і art. cricoarythenoidea.

М’язи гортані поділяються на три групи:

1 Звужувачі голосової щілини: m. cricoarythenoideus lateralis, m. thyreoarytenoideus, m. arytenoideus transversus, m. arytenoideus obliquus і m. aryepiglotticus.

2 Розширювачі голосової щілини: m. cricoarytenoideus posterior і m. thyreoepiglotticus.

3 М’язи, що змінюють напругу голосових зв’язок – m. vocalis і m. cricothyreoideus.

Порожнина гортані нагадує пісковий годинник. Вхід у гортань обмежований:

Спереду – надгортанником.

З боків – plicae aryepiglotticae.

Позаду – верхівками черпакуватих хрящів.

Простір від входу в гортань до несправжніх голосових зв’язок має назву присінок гортані, vestibulum laryngis.

Несправжні голосові зв’язки являють собою складки слизової оболонки, еластичні та м’язові волокна.

Між справжніми і несправжніми зв’язками міститься поглиблення – морганьєві шлуночки (ventriculus laryngis).

Справжні голосові зв’язки в поперечному розтині мають трикутну форму. Вони починаються від внутрішньої поверхні кута щитоподібного хряща і прикріплюються до голосових відростків черпакуватих хрящів. Щілина між ними називається голосовою щілиною, rima glottidis. Вона поділяється умовно на дві ділянки: передній, pars intermembranacea, між справжніми голосовими зв’язками і задній, pars intercartilaginea, між внутрішніми поверхнями черпакуватих хрящів.

Простір від справжніх голосових зв’язок до верхнього краю кільця трахеї називається cavum infraglotticum.

Гортань розміщена в межах від IV до VI шийного хребця. У дітей лежить вище, досягаючи своїм верхнім краєм III хребця, у осіб похилого віку лежить нижче, розміщуючись своїм верхнім краєм на рівні VI шийного хребця.

Положення гортані змінюється залежно від положення голови та функціонального стану сусідніх органів і може зміщуватися убік, догори і донизу.

Попереду гортань прикривають m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus і m. thyreohyoideus.

Позаду – розміщена глотка.

З боків – бічні частки щитоподібної залози і загальна сонна артерія.

Зверху – розміщена os hyoideum, до якої гортань підвішена за допомогою membrana thyreohyoideum.

Унизу – переходить у трахею.

Угорі – відкривається в порожнину глотки.

Кровопостачання гортані забезпечують верхня і нижня гортанні артерії (а. laryngea supeior et inferior).

Верхня гортанна артерія відходить від стовбура a. thyreoidea superior (гілка зовнішньої сонної артерії), пронизує membrana thyreohyoidea разом з r. internus від n. laryngeus superior і постачає кров’ю внутрішню поверхню гортані.

Нижня гортанна артерія відходить від нижньої щитоподібної артерії (гілка truncus thyreocervicalis) і кровопостачає задній відділ гортані.

Верхньогортанні вени вливаються у верхню щитоподібну вену, нижньогортанні – у нижню щитоподібну вену.

Лімфатичні судини від верхнього відділу гортані прямують в глибокі шийні лімфатичні вузли, розміщені вподовж судинно-нервового пучка шиї: від нижнього відділу – в предгортанні і паратрахейні лімфатичні вузли.

Іннервація гортані здійснюється гілками блукаючого і симпатичного нервів. Блукаючий нерв віддає верхній і нижній гортанні нерви (nn. laryngei superior et inferior). Перший містить рухові волокна для m. сrісоthуrеоіdеus та іннервує слизисту гортані вище голосової щілини.

Нижній гортанний, або поворотний нерв, n. laryngeus recurrens постачає руховими волокнами всі інші м’язи гортані, а чуттєвими-слизову оболонку нижче голосової щілини.

Симпатичні волокна до гортані проходять від верхнього і зірчастого вузлів truncus sympathicus у складі верхнього і нижнього гортанних нервів, а також по ходу артеріальних стовбурів.

Трахея, або дихальне горло, є безпосереднім продовженням гортані і являє собою початковий відділ нижніх дихальних шляхів.

Має вигляд циліндричної трубки, довжиною 11-13 см і складається з 16-20 трахейних хрящів, що мають вигляд півкілець cartilagimis tracheales, з’єднаних між собою щільною волокнистою сполучною тканиною, lig. annularia.

Позаду, де хрящові півкільця не замикаються, трахейна стінка, paries membranaceus, утворена сполучною тканиною і гладкою мускулатурою.

Зсередини вистелена слизовою оболонкою, покритою миготливим епітелієм. У підслизовому шарі розміщуються слизові залози, вивідні протоки яких відкриваються на поверхні епітелію.

Слизова трахеї має значну усмоктувальну здатність, що використовується в клініці для введення лікарських препаратів.

Розрізняють два відділи трахеї – шийний і грудний. Їх розділяє край яремної вирізки. Шийний відділ трахеї складається з 6-8 хрящових напівкілець, більш рухомий при диханні, ковтанні, розмові і кашлі. Глибина залягання трахеї вгорі – 1-2 см від шкіри. Унизу, на рівні яремної вирізки, – до 3-4 см.

Початок шийного відділу трахеї міститься на рівні нижнього краю VI шийного хребця. У дітей – на рівні IV-V. Шийна частина закінчується на рівні II грудного хребця і відповідає яремній вирізці.

Шийний відділ трахеї локалізується в підпід’язиковій ділянці. Спереду від трахеї розміщені: m. sternohyoideus і m. sternothyreoideus, пов’язані з листками третьої фасції шиї. По середній лінії листки третьої фасції зростаються з другою фасцією, в результаті чого утвориться біла лінія шиї. Вона має 2-З мм у ширину і не доходить до вирізки груднини на 3 см. До передньої стінки трахеї прилягає щитоподібна залоза і її перешийок, а в нижніх відділах – претрахейна клітковина, у якій міститься:

1) a. thyreoidea ima;

2) pl. venosus thyreoideus impar, з якого починаються vv. thyreoidea inferiores;

3) верхній полюс вилочкової залози в дітей;

4) лімфатичні судини і вузли.;

5) trunсus brachiocephalicus і a. carotis communis dextra, котра від нього відходить;

6) ліва плечоголовна вена.

Збоку – бічні частки щитоподібної залози, загальні сонні артерії,truncus brachiocephalicus.

Позаду – стравохід. У борозні між трахеєю і стравоходом проходить n. laryngeus recurrens.

Кровопостачається трахея гілками нижньої щитоподібної артерії. Венозна кров від шийного відділу трахеї відтікає в щитоподібні вени. Відтік лімфи здійснюється у претрахейні вузли.

В іннервації трахеї беруть участь rr. trachleales поворотних гортанних нервів і симпатичного стовбура.

При утрудненнях дихання, обумовлених звуженням просвіту гортані чи трахеї, для підтримки нормальної прохідності дихальних шляхів роблять трахеотомію, при якій розтинається трахея, а в її просвіт вводиться спеціальна трубка, або трахеостомія, при якій край розтину трахеї підшивають до країв розтину шкіри.

Показаннями до операції є: ларингоспазм, набряк гортані, пухлини, поранення, сторонні тіла гортані і трахеї, необхідність тривалої штучної вентиляції легень і постійної санації трахео-бронхіального дерева при запальних захворюваннях, черепно-мозковій травмі, набряк легень.

Глотка, pharynx.

Розміщена від основи черепа до VI шийного хребця.

Складається з трьох відділів: pars nasalis, pars oralis і pars laryngea.

На передній стінці носоглотки розміщені хоани, на бічній стінці – ostium pharyngeum tubae, отвори слухової труби. На межі між верхньою і задньою стінками міститься глотковий мигдалик. Слід відзначити, що при вході в глотку розміщується скупчення лімфоїдних утворень, що отримало назву лімфатичного кільця Вальдєйера-Пирогова. До складу кільця входять глотковий, язиковий, 2 піднебінних і 2 трубних мигдалики.

Ротова частина глотки розміщена на рівні III шийного хребця. Це місце – перехрест травних і дихальних шляхів.

Гортанна частина глотки розміщена на відстані від входу в гортань до входу в стравохід. На бічній її стінці міститься грушоподібні кишені, на дні яких проходить plica n. laryngei, а в її товщі r. internus n. laryngeus superior.

Глотка зсередини вистилена слизовою оболонкою. Під слизовою розміщена фіброзна оболонка, fascia pharyngobasilaris, що фіксує глотку до основи черепа. Зовні від фіброзної – м’язова оболонка, що складається з трьох звужувачів – верхнього, середнього і нижнього, та двох подовжніх м’язів – m. stylopharyngeus і m. palatopharyngeus.

М’язи покриває fascia buccopharyngea. Збоку від глотки розміщена парафарингеальна клітковина.

Попереду від глотки розміщена порожнина носа, порожнина рота і гортань.

Позаду – тіла 6 шийних хребців, m. longus colli, що покриваються передхребтовою фасцією, і заглотковий клітковинний простір.

Збоку від глотки в нижніх відділах міститься загальні сонні артерії і верхні полюси щитоподібної залози. У верхніх відділах – парафарінгеальна клітковина і її вміст (a. carotis іntеrnа, v. jugularis interna, черепно-мозкові нерви з IX-XII, tr. sympathicus і його верхній шийний вузол, лімфатичні вузли).

Кровопостачається глотка за рахунок:

1) a. pharyngea ascendens (a. carotis externa);

2) a. palatina ascendens (a. facialis);

3) a. palatina descendens (a. maxillaris);

4) a. canalis pterygoideus (a. maxillaris);

5) a. thyreoidea superior (a. carotis externa);

6) a. thyreoidea inferior (tr. thyreocervicalis).

Венозна кров від глотки відтікає в plexus pharyngeus, розміщена зовні від м’язової оболонки, а від верхніх відділів – у v. jugularis interna. Від нижніх – у вени щитоподібної залози.

Відведення лімфи здійснюється в заглоткові та глибокі шийні лімфатичні вузли.

Іннервується за рахунок plexus pharyngeus, гілками IX і Х пар черепно-мозкових нервів і симпатичних стовбурів.

Заглотковий клітковинний простір являє собою щілину між fascia buccopharyngea, що покриває задню стінку глотки і предхребтовою фасцією. Простір заповнений пухкою клітковиною.

У клітковині містяться гілки a. pharyngea ascendens, pl. pharyngeus і pl. venosus pharyngeus. Тут розміщені заглоткові лімфатичні вузли, запалення яких призводить до утворення заглоткового абсцесу.

Заглотковий простір обмежований:

Зверху – основою черепа.

Знизу, на рівні VI шийного хребця, переходить у позаорганний простір шиї.

Збоків – aponeurosis pharyngoprevertebralis, перебірка Шарпі.

Попереду – fascia buccopharyngea, що покриває задню стінку глотки.

Позаду – fascia prevertebralis.

Заглотковий простір серединною перебіркою, що проходить від tuberculum pharyngeum до VI шийного хребця, розділяється на дві половини. Тому заглоткові абсцеси, як правило, однобічні і розміщені збоку від середньої лінії.