а. Резонерское мышление — цель рассуждения «ускользает» от больного, что приводит к «рассуждательству» по несущественному поводу, пустословию, окружающим непонятно, «зачем» он это говорит. Содержание — банальные нравоучения, морализированные, известные изречения и т.п. Речь построена грамматически правильно, но многословна и перегружена причастными и деепричастными оборотами, вводными словами. Такое мышление непродуктивно, является конкретным, так как не опирается на опыт и не относится к абстрактному ввиду отсутствия обобщения.
б. Атаксически-ассоциативное («разорванное») мышление — характерно полное отсутствие логической связи между ассоциациями: то, что должно быть объединено — разъединяется, а разнородное — соединяется. Атаксическое мышление обычно проявляется в грамматически правильно построенных фразах: «Пошел в магазин верхом на трехэтажном доме», «Летит крыльями под водой», и т.п.
в. Паралогическое мышление — также нарушается образование логических связей между ассоциациями, но в отличие от разорванного мышления, где понятия и представления сочетаются друг с другом на основе совершенно случайных признаков, здесь мышление характеризуется явными нарушениями формальной логики. Больной приходит к совершенно необоснованным, даже нелепым выводам, так как в цепи рассуждений происходит «соскальзывание» с основного ряда мышления на побочный в силу утраты логической связи между элементами. Точнее, ассоциации здесь возникают не по законам общепринятой логики, а на основе какой-то другой, «понятной» только самому больному логики (аутистическая, «кривая» логика). Как случайное явление такого рода паралогизмы наблюдаться в состоянии аффекта, нарушающего логическое течение мыслей, а как постоянное расстройство — свойственны шизофрении.
Характерной особенностью паралогического мышления является и то, что один объект может рассматриваться в качестве эквивалента любого другого, если между ними обнаруживаются черты сходства.
г. Символическое мышление. Символика свойственна и нормальному мышлению, когда она отражает общепринятые идеи и взгляды (герб, математические знаки, персонажи басни и пр.). При патологическом символизме она сугубо индивидуальна и непонятна окружающим. При этом логическая переработка в рассуждениях больного имеется, но в общепринятые понятия, которыми оперирует его мышление, вложен иной смысл, который понятен только ему самому. В результате многие явления и предметы окружающего мира приобретают для больного особое, отличающееся от общепринятого, значение.
В начальных стадиях символизм может проявляться аморфностью мышления, где заметна только нечеткость использования понятий. При этом грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, и мысли больного в силу этого окружающим малопонятны — неясно, «о чем» больной говорит (отличать от резонерства, где неясно, «зачем» больной это говорит).
II. Патология суждений и умозаключений. К этой группе расстройств относятся бредовые, сверхценные, навязчивые и доминирующие идеи.
1. Бредовые идеи — это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни каким-либо другим способом. Совокупность бредовых идей называется бредом. Бред всегда возникает на болезненной основе и нарушает адаптацию человека к своей среде; он вытекает не столько из знаний и опыта, сколько из внутреннего, аффективно-психического состояния. Личность охвачена (эмоционально вовлечена) ложным убеждением, хотя оно и неприемлемо для других людей данной культуры или субкультуры (т.е. это убеждение не является религиозным догматом или суеверием). Таким образом, в определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции. Такой бред также называют первичным бредом, а при его формировании можно часто заметить определенную этапность — сначала бредовое настроение, а затем бредовое восприятие и толкование внешних событий с последующей «кристаллизацией» самой бредовой идеи. При первичном бреде можно даже говорить о своеобразной вере больного в свои болезненные идеи — он «чувствует», что он прав (аналогично религиозным чувствованиям или при суевериях у здоровых). Первичный бред является истинным расстройством мышления и недоступен пониманию в терминах культурного и образовательного статуса пациента, что отличает его от других видов убеждений (нормальная убежденность, доминирующая или сверхценная идея).
В отличие от первичного, вторичный бред доступен пониманию и объяснению в сочетании с другими психопатологическими явлениями, такими как галлюцинации или изменения настроения. Например, больной, который убежден, что его «отравляют соседи», может первоначально получить эту информацию от «голосов», которые он «слышит».
2. Сверхценные (бредоподобные) идеи. Представляют собой суждения или комплекс мыслей, односторонне отражающих реальные обстоятельства и доминирующих в сознании в силу их особой личностной значимости. Главная отличительная черта сверхценной идеи заключается в том, что в ее основе всегда лежит какой-либо реальный факт, правда весьма незначительный, мелкий. Однако суждения и умозаключения, возникшие на основе мелких фактов, в сознании больного начинают переоцениваться в их значении и занимать в жизни незаслуженно большое место. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, никогда не носят характера нелепости, и больного можно в некоторой степени разубедить в них на непродолжительное время. В практике врача общего профиля наибольшие трудности в диагностике и лечении вызывают сверхценные идеи какого-либо соматического неблагополучия, так как в их основе действительно лежит какое-либо незначительное заболевание, значение которого непомерно переоценивается больным.
3. Навязчивые идеи. Навязчивые идеи характеризуются появлением в сознании неотступных и назойливых мыслей, которые сам больной критически оценивает как болезненные, нелепые и не соответствующие действительности, но устранить их вновь и вновь повторяющееся возникновение не может. Факт этой неодолимой навязанности (обсессии) субъективно тяжело переживается человеком. Навязчивые идеи довольно часто сочетаются с навязчивыми действиями (неодолимая потребность совершать какое-либо действие» или поступок). Все виды навязчивостей, могут возникать при относительно редком заболевании (0,05% в населении) — неврозе навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство).
Отвлеченные навязчивости — бесплодное мудрствование, навязчивый счет и навязчивые репродукции.
Бесплодное мудрствование, или душевная, умственная жвачка, руминация, проявляется навязчивым стремлением вновь и вновь разрешать ненужные или даже бессмысленные вопросы (например, больной вынужден думать, почему правая рука называется именно правой, а левая— левой).
Навязчивый счет (арифмомания) выражается назойливым стремлением считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, прохожих, столбов, автомобилей, производить в уме счетные операции.
Навязчивые репродукции — назойливое припоминание забытых или ненужных терминов, имен, определений, эпизодов из жизни. Например, ономатомания — это навязчивое вспоминание различных имен.
Образные навязчивости — это преимущественно простые фобии (страхи конкретного содержания), навязчивые опасения, представления и воспоминания, контрастные представления и хульные мысли, а также навязчивые влечения к действию (компульсии).
Фобии — в отличие от навязчивых мыслей и действий, при фобиях, т.е. навязчивых страхах конкретных ситуаций или предметов, больной не испытывает тревоги и дискомфорта, если не сталкивается с устрашающими объектами. Однако они формируют ограничительное поведение: больной начинает избегать пугающих ситуаций, когда это возможно.
4. Доминирующие идеи. Доминирующей идеей следует называть такую мысль, которая занимает в сознании человека незаслуженно большое место. Доминирующие идеи часто бывают у здоровых людей, когда они усиленно к чему-то стремятся и сосредоточены на достижении цели. У больных отношение к доминирующим идеям бывает разным, но иногда эти идеи начинают их тяготить. Не сомневаясь в их правильности, больной понимает, что они совершенно неправомерно все время владеют им. Эти идеи болезненны не потому, что они неправильно отражают действительность, а потому, что какой-либо реальный факт привлек к себе упорное внимание на слишком долгое время («прилипание» внимания). Довольно часто в психиатрической клинике доминирующие идеи предшествуют возникновению других болезненных идей, в частности бреда.
Воображение
Воображение (фантазия) — познавательный психический процесс создания нового образа (представления) предмета или ситуации путем перестройки (преобразования) имеющихся у человека представлений.
Воображение как своеобразная форма отражения действительности осуществляет мысленный отход за пределы непосредственно воспринимаемого, способствует предвосхищению будущего, «оживляет» то, что было ранее.
Воображение — это созидательный процесс, и в нем принимают участие многие психические процессы, особенно мышление, память и восприятие. Одновременно само воображение «вмешивается» в течение того или иного психического акта, как бы пронизывая его и придавая ему свои соответствующие черты.
Воображение — это аналитико-синтетическая деятельность, которая осуществляется под направляющим влиянием сознательно поставленной цели, либо чувств и переживаний, которые владеют человеком в данный момент.
Чаще всего воображение возникает в проблемной ситуации, когда требуется быстрый поиск решения, опережающий конкретные практические действия по ее разрешению (опережающее отражение), что также характерно и для мышления. Однако в отличие от мышления, где опережающее отражение действительности происходит путем оперирования понятиями, в воображении это происходит в конкретно-образной форме — в виде ярких представлений. Таким образом, в проблемных ситуациях существуют две системы опережения сознанием результатов деятельности — это организованная система образов (воображение) и организованная система понятий (мышление).
Возможность выбора и реконструкции образов (представлений) или возможность новой комбинации понятий обеспечивают человеку пластичность приспособления к жизненным ситуациям. В зависимости от обстоятельств, которыми характеризуется проблемная ситуация, одна и та же задача может решаться как с помощью воображения, так и с помощью мышления. Особенно велика роль воображения в ситуациях неопределенности, когда нет той нужной полноты знаний, которые необходимы мышлению.
Существуют индивидуально-типологические особенности воображения, тесно связанные со спецификой памяти, мышления и восприятия. Лица с художественным типом мышления обладают большим разнообразием фантазии в плане конкретно-образного восприятия мира (доминирование правого полушария мозга), а у других отмечается больше склонность к оперированию абстрактными символами и понятиями (доминирование левого полушария мозга).
Виды воображения
Воображение может быть пассивным и активным, а активное, в свою очередь разделяют на воссоздающее (репродуктивное) и творческое (продуктивное воображение).
Пассивное воображение характеризуется непроизвольностью возникновения, что проявляется в сновидениях и грезах. Грезы человек может вызвать и преднамеренно, но и в этом случае возникновение самих образов воображения отличается непроизвольностью.
Отличительная черта пассивного воображения — это полный или почти полный отрыв его от практической деятельности человека. Продукты, образы сновидений и грез обычно неосуществимы и являются своеобразной заменой реальности, ее суррогатом. Грезы служат человеку средством «ухода» от различных жизненных трудностей, выступая в этой роли как особый механизм психологической личностной защиты. Всем людям свойственно грезить о чем-то радостном, приятном и заманчивом, но преобладание у человека во всех продуктах его воображения грез может свидетельствовать об определенных дефектах развития личности, ее пассивности.
Активное воображение характеризуется произвольностью, и человек при этом по собственному желанию, усилием воли вызывает у себя соответствующие образы, оно более ориентировано на практическую деятельность.
При воссоздающем, репродуктивном воображении образ предмета или явления создается по его словесному описанию. Это необходимо человеку при чтении книг, изучении различных схем и карт. Репродуктивное воображение больше напоминает восприятие или память, чем творчество.
При творческом, продуктивном воображении предполагается самостоятельное создание совершенно новых образов без опоры на готовое описание. Оно требует отбора из запасов памяти соответствующих представлений и их реконструкции в соответствии с замыслом.
При творческом воображении различают объективную и субъективную новизну его результата. Если образы и идеи оригинальны и не повторяют чего-либо, что имеется уже в опыте других людей, то это объективное новое для данного человека и для всех других. Если образы воображения новы только для самого создателя (он не знал о существовании аналогичных результатов), то их следует относить к субъективному новому.
Если воображение рисует сознанию такие картины, которым ничего или мало что соответствует в действительности, то оно носит название фантазии (в широком смысле термины «воображение» и «фантазия» часто отождествляются). Понятие «мечта» наиболее применимо к содержанию образов воображения, моделирующих ситуации и события, особенно желательные и значимые для человека. Мечты могут стимулировать к активной деятельности, но могут и оставлять человека пассивным, как бы пребывающим в мире своих мечтаний.
Образы воображения создаются различными способами:
• агглютинация — «склеивание», синтез различных, в повседневной жизни несоединяемых свойств и частей предметов (так строятся сказочные образы - русалка, кентавр);
• гиперболизация — увеличение или уменьшение величины предмета, а также изменение его отдельных частей (сказочные великаны и карлики, многорукие богини);
• заострение (акцентирование) — подчеркивание каких-либо отдельных признаков (злые карикатуры и дружеские шаржи);
• схематизация — отдельные представления сливаются, различия сглаживаются, а черты сходства выступают четко;
• типизация — выделение существенного, повторяющегося в однородных явлениях с воплощением его в одиночном образе.
Наиболее ярко феномены воображения видны в художественном творчестве людей (например,импрессионизм и кубизм в живописи, а в литературе — фантастика). В продуктах воображения, фантазии человека всегда проявляется и его личность, особенно неосознаваемые эмоционально-мотивационные процессы. Данный факт нашел широкое применение в психологии для создания различных проективных психодиагностических личностных методик (тест «чернильных пятен» Роршаха, тест рисуночной фрустрации Розенцвейга и др.).
Знание особенностей воображения необходимо врачу для понимания внутреннего состояния своих пациентов. Воображение больного, в силу имеющихся страхов и опасений за здоровье, может искажать картину имеющейся болезни и ее последствий, хода предстоящей операции. Врач, пользуясь методами разъяснения, убеждения и внушения, должен направить воображение больного по оптимистическому пути. С помощью воображения мы можем управлять многими психофизиологическими состояниями организма. Именно эти возможности воображения лежат в основе некоторых психотерапевтических методик саморегуляции, в частности аутотренинга.
Ятрогении
Некоторые расстройства психики своим возникновением иногда обязаны чрезмерной мнительности, впечатлительности и живому воображению больного. Часто непосредственным поводом для такого заболевания является неправильно понятое слово врача. Слово врача — могучее средство воздействия на больного. Как и всякое другое терапевтическое средство, слово врача может иметь не только полезное, но и вредное для больного действие. Немецкий психиатр О. Бумке (Bumke О., 1925) в своей небольшой статье «Врач как причина душевных расстройств» обратил внимание на вредные последствия неправильного (в психологическом плане) поведения врача с больным. Пациент здесь воображает, что он заболел опасной болезнью и у него даже «появляются соответствующие симптомы. Такие болезни, которые возникают под влиянием неосторожного слова врача, принято называть ятрогенными заболеваниями. Сила ятрогенных воздействий врача возрастает при авторитарном, директивном стиле его отношений с больным. Врач должен уметь пользоваться словами.
При ятрогении в сознании больного человека постоянно присутствует через обозначение в словах ощущение того симптома, который он себе вообразил под влиянием слов врача. Человек, как бы не желая думать о симптоме, думает о нем. Этот его миф о болезни постоянно нуждается в подтверждении, поэтому человек прислушивается к себе и «находит» соответствующие ощущения. У него начинает болеть там, где «должно» болеть. К этому разряду относится и хорошо известный в среде медиков «симптом 3-го курса», когда студент «обнаруживает» у себя все изучаемые им болезни.
Ятрогении (от лат. iatros — врач) — общее название, обозначающее психогенные расстройства у больного вследствие неосторожных, ранящих больного слов врача (собственно ятрогения) или его действий (ятропатия), медицинской сестры (соророгения, от лат. soror — сестра), других медицинских работников. Пагубные самовлияния, связанные с предубеждением по отношению к врачу, страхи перед медицинским обследованием также привести к подобным расстройствам — эгогения. Ухудшения в состоянии больного под влиянием нежелательных воздействий других больных (сомнения в правильности диагноза, лечения и т.п.) обозначают терминомэгротогения (от aegrotus — больной).
Особую роль миф о болезни играет в ситуации лечения. Если больной верит в лечение, то его эффективность заметно возрастает. В ряде случаев лекарство (например, анальгетик) может быть заменено плацебо («пустышка»), от которого бальной субъективно чувствует тот же эффект. Лечебный миф, как и миф о болезни, не имеет четкой структуры и подвержен влиянию извне. Слава целителя также может быть мифом, способствующим лечению. Порой самые фантастические и нелепые лечебные приемы находят своих убежденных последователей, эксплуатирующих этот неспецифический фактор «веры» больного в лечебный эффект, за счет которого и наблюдаются определенные успехи целительства, особенно в плане ближайших результатов.
Врач может попасть в сложное положение, если принимает миф за реальность или наоборот. Врач должен понимать как свои терапевтические возможности или свои способности исцелять тем или иным методом, так и осознавать реальное состояние пациента. С виду невинное заблуждение врача в своих качествах как целителя может привести к потере больным времени, сил и средств для осуществления настоящего патогенетического лечения.
