Острая почечная недостаточность (ОПН)- остро возникшее нарушение гомеостатических функций почек, проявляющееся
· Олигоурией
· Гиперазотемией
· Дисэлектролитемией (↑К, ↓Са, ↓Cl,↑ Р)
· Метаболическим ацидозом.
Олигоурия - диурез менее 300 мл\м.кв.\сут; или 0,5 мл\кг\час (для детей первых 3-х месяцев - менее 1 мл\кг\час).
Анурия – диурез менее 60 мл\м.кв.\сут.
Причины ОПН:
1. Преренальные (централизация кровообращения, гиповолемия, артериальная гипотензия):
· Острый инфекционный токсикоз у детей раннего возраста
· Шок любой этиологии (травматический, септический, анафилактический и др.)
· Дегидратация (неукротимая рвота, диарея, ожоги)
· Массивное снижение коллоидно-осмотического давления (нефротический синдром, ожоги)
2. Ренальные (непосредственное повреждение нефрона)
· Острый канальцевый некроз или тубупорексис (ишемия почки вследствие перечисленных выше преренальных причин)
· Гломерулонефриты (острый, быстропрогрессирующий и др.)
· Острый интерстициальный нефрит (в том числе и при отравлении солями тяжелых металлов, лекарственными препаратами)
· Гемолитико-уремический синдром
· Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах
· Пиелонефрит на фоне структурных аномалий почек
3. Постренальные (1% в структуре ОПН у детей)– нарушение оттока мочи
при следующих состояниях:
· Мочекаменной болезни
· Клапанах уретры
· Нейрогенном мочевом пузыре
· Опухолях и др.
Клиническая картина ОПН:
Начальная стадия:
· Продолжительность – от нескольких часов до 2-3 дней
· Доминируют признаки основного заболевания, вызывающего ОПН
· Олигоурия
· Нередко- высокая относительная плотность мочи
Олигоурическая стадия:
· Продолжительность от нескольких дней до 3 недель
· Олигоурия - периферические отеки, отек легких, мозга, гипертензия
· Азотемия - тошнота, рвота, слабость, расстройство сна, анорексия, кожный зуд, диарея, боли в животе
· Электролитные нарушения - мышечная слабость, аритмии, остановка сердца, парез кишечника, судороги
· Метаболический ацидоз - патологические типы дыхания - одышка, дыхание Чейн-Стокса, Кусмауля
· Анемия
Стадия восстановления диуреза
· Продолжительность - до 6 недель и более
· Полиурия
· Низкая относительная плотность мочи
· Нормализация азотовыделительной функции почек
· Гипосолемия (↓Na,↓К ↓Са)
· Анемия
· Инфекционные осложнения
Стадия выздоровления
· Продолжительность от 6 мес до 1-2 лет
· Восстановление гомеостатической функции почек.
Лечение
При низком систолическом АД (< 60 мм.рт.ст.):
· Кровезаменители волемического действия (при отсутствии противопоказаний): альбумин, реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг
· и\или? допамин в высоких дозах – 10 мкг\кг\мин
После ликвидации волемических расстройств с целью нормализации почечного кровотока:
· салуретики: фуросемид, начальная доза 2мг\кг, при отсутствии реакции в течение часа - повторное введение в дозе 5-10 мг\кг (не позднее 24-36 часов от появления олиго-анурии)
· при отсутствии эффекта - допамин в низких дозах – 2-5 мкг\кг\мин
· если применение данных средств не привело к увеличению диуреза, то дальнейшая стимуляция диуреза бесполезна.
В фазе олигоурии:
· основной задачей является ликвидация расстройств гомеостаза
· ограничение водной нагрузки; количество полученной жидкости за сутки = диурез за предыдущие сутки + потери на перспирацию + патологические потери (при отсутствии отеков).
Потери при перспирации: до 5 лет - 1,0 мл\кг\час;
старше 5 лет - 0,5 мл\кг\час;
взрослые – 300-500 мл\сут
· обязательное взвешивание 2 раза в сутки, колебания массы тела в течение суток не должны превышать 0,5-1% исходной массы тела
· диета с резким ограничением белка (белок животного происхождения исключается), К, Na, P.
· При гиперкалиемии:
- кальция глюконат 10% раствор в дозе 20мг/кг внутривенно медленно в течение 5и минут, при уменьшении ЧСС на 20ударов в минуту инфузию прекащают.
- натрия гидрокарбонат, 4% раствор в дозе 1-2 мл\кг, внутривенно капельно в течение 20 минут, в сочетании с 20% раствором глюкозы в дозе 1-2 г\кг (200-400 мл) с 4-8 ЕД простого инсулина (1 единица простого инсулина на 5-6 г глюкозы).
· Для коррекции метаболического ацидоза вводится 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 5-7 мл\кг\сут внутривенно капельно или медленно струйно.
· Для уменьшения азотемии применяют высокие сифонные клизмы с 0,9% раствором хлорида натрия, внутрь - энтеросорбенты.
· Альтернативным методом терапии в олигоурической стадии является гемодиализ. Показанием к проведению гемодиализа являются:
1. клинические симптомы: 4-5-дневная анурия, неукротимые тошнота, рвота, угнетение сознания;
2. повышение в сыворотке крови:
- мочевины более 24 ммоль\л, прирост более 5 ммоль\сутки; креатинина более 0,5 ммоль\л
- уровня калия более 7 ммоль\л, при отеке мозга, легких – более 6,5 ммоль\л
- фосфора более 2,6 ммоль\л
3. рН крови менее 7,2
4. дефицит оснований более 10 ммоль\л
5. выраженная гипонатриемия (менее 120 ммоль\л)
6. суточный прирост в плазме креатинина более 0,18ммоль\л.
· Учитывая высокую частоту наслоения инфекций, при ОПН назначают антибиотики в 1\2 от среднетерапевтической дозы.
В период полиурии необходим тщательный контроль вводно-электролитного баланса и восполнения потерь жидкости и электролитов.
Острые отравления.
Отравлением называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма.
Необходимые данные анамнеза:
· Название препарата;
· Путь введения;
· Время, прошедшее с момента введения препарата до настоящего осмотра;
· Время, прошедшее от момента введения препарата до появления первых признаков отравления;
· Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;
· Оказанная до прибытия врача помощь;
· В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.
При клиническом осмотре врач должен определить:
· Локальные изменения;
· Болевой синдром;
· Состояние кожных покровов и слизистых: цвет, влажность, эластичность, состояние потоотделения;
· Неврологические симптомы: расстройства сознания, мышечный тонус, очаговые и общемозговые симптомы, судороги;
· Состояние психического статуса;
· Изменения гемодинамики: нарушения периферического кровообращения, частота, ритм, звучность сердечных тонов, характеристики пульса, артериальное давление;
· Состояние дыхательной системы: частота, ритм дыхания, характер одышки, физикальные данные;
· Функцию желудочно-кишечного тракта и печени;
· Функциональное состояние почек.
В течении острых отравлений выделяют скрытый, токсический (резорбтивный) и соматогенный периоды. Продолжительность скрытого периода (от момента приема яда до появления первых признаков отравления) зависит от способности химического вещества растворяться в липидах, желудочного содержимого, количества принятого яда и т.д. Скрытый период отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки, легкие, при местном воздействии химических веществ с раздражающим и повреждающим эффектом. Токсический период обусловлен специфическим фармакологическим действием яда, продолжительность этого периода зависит от путей элиминации, от распределения яда в организме, от способности концентрироваться в тканях. Соматогенный период характеризуется осложнениями со стороны внутренних органов.
Клиническая картина отравления складывается в зависимости от вида отравляющего вещества из синдромов поражения систем и органов (нервной, почечной и др.)
Неотложная помощь.
Общеврачебный уровень оказания помощи:
При утрате сознания:
· Стабильное положение больного на животе или на боку;
· Противопоказаны – промывание желудка без предварительной интубации трахеи, а также пероральное введение лекарств;
· Восстановление и поддержание проходимостидыхательных путей; интубация трахеи;
· Венопункция;
· Искусственное дыхание;
· Непрямой массаж сердца;
· Вызов бригады интенсивной терапии.
При сохранении сознания:
· Вызов рефлекторной рвоты механическим раздражением корня языка или нажатием руки на надчревную область; голова ребенка опущена вниз. Детям старше 8 лет надо дать выпить раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды), крепко заваренный чай и др.;
· Противопоказания для вызова рвоты: бессознательное состояние, судороги, падение артериального давления, аритмии; отравление разъедающими веществами; при отравлении скипидаром, фенолом, атрпином и другими веществами, которые при попадании в дыхательные пути могут вызвать асептическую пневмонию и отек легких; геморрагический синдром;
· Промывание желудка.
· Показания: удаление ядов из желудка, снижение концентрации токсических веществ в крови;
· Противопоказания: отсутствие возможности интубирования больного, находящегося без сознания; отравление летучими средствами;
· При легкой степени отравления и удовлетворительном состоянии желудок промывают в вертикальном положении ребенка – на коленях взрослого, который при появлении рвоты наклоняет его голову;
· Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
