Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН)- остро возникшее нарушение гомеостатических функций почек, проявляющееся

· Олигоурией

· Гиперазотемией

· Дисэлектролитемией (↑К, ↓Са, ↓Cl,↑ Р)

· Метаболическим ацидозом.

Олигоурия - диурез менее 300 мл\м.кв.\сут; или 0,5 мл\кг\час (для детей первых 3-х месяцев - менее 1 мл\кг\час).

Анурия – диурез менее 60 мл\м.кв.\сут.

Причины ОПН:

1. Преренальные (централизация кровообращения, гиповолемия, артериальная гипотензия):

· Острый инфекционный токсикоз у детей раннего возраста

· Шок любой этиологии (травматический, септический, анафилактический и др.)

· Дегидратация (неукротимая рвота, диарея, ожоги)

· Массивное снижение коллоидно-осмотического давления (нефротический синдром, ожоги)

2. Ренальные (непосредственное повреждение нефрона)

· Острый канальцевый некроз или тубупорексис (ишемия почки вследствие перечисленных выше преренальных причин)

· Гломерулонефриты (острый, быстропрогрессирующий и др.)

· Острый интерстициальный нефрит (в том числе и при отравлении солями тяжелых металлов, лекарственными препаратами)

· Гемолитико-уремический синдром

· Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах

· Пиелонефрит на фоне структурных аномалий почек

3. Постренальные (1% в структуре ОПН у детей)– нарушение оттока мочи

при следующих состояниях:

· Мочекаменной болезни

· Клапанах уретры

· Нейрогенном мочевом пузыре

· Опухолях и др.

Клиническая картина ОПН:

Начальная стадия:

· Продолжительность – от нескольких часов до 2-3 дней

· Доминируют признаки основного заболевания, вызывающего ОПН

· Олигоурия

· Нередко- высокая относительная плотность мочи

Олигоурическая стадия:

· Продолжительность от нескольких дней до 3 недель

· Олигоурия - периферические отеки, отек легких, мозга, гипертензия

· Азотемия - тошнота, рвота, слабость, расстройство сна, анорексия, кожный зуд, диарея, боли в животе

· Электролитные нарушения - мышечная слабость, аритмии, остановка сердца, парез кишечника, судороги

· Метаболический ацидоз - патологические типы дыхания - одышка, дыхание Чейн-Стокса, Кусмауля

· Анемия

Стадия восстановления диуреза

· Продолжительность - до 6 недель и более

· Полиурия

· Низкая относительная плотность мочи

· Нормализация азотовыделительной функции почек

· Гипосолемия (↓Na,↓К ↓Са)

· Анемия

· Инфекционные осложнения

Стадия выздоровления

· Продолжительность от 6 мес до 1-2 лет

· Восстановление гомеостатической функции почек.

Лечение

При низком систолическом АД (< 60 мм.рт.ст.):

· Кровезаменители волемического действия (при отсутствии противопоказаний): альбумин, реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг

· и\или? допамин в высоких дозах – 10 мкг\кг\мин

После ликвидации волемических расстройств с целью нормализации почечного кровотока:

· салуретики: фуросемид, начальная доза 2мг\кг, при отсутствии реакции в течение часа - повторное введение в дозе 5-10 мг\кг (не позднее 24-36 часов от появления олиго-анурии)

· при отсутствии эффекта - допамин в низких дозах – 2-5 мкг\кг\мин

· если применение данных средств не привело к увеличению диуреза, то дальнейшая стимуляция диуреза бесполезна.

В фазе олигоурии:

· основной задачей является ликвидация расстройств гомеостаза

· ограничение водной нагрузки; количество полученной жидкости за сутки = диурез за предыдущие сутки + потери на перспирацию + патологические потери (при отсутствии отеков).

Потери при перспирации: до 5 лет - 1,0 мл\кг\час;

старше 5 лет - 0,5 мл\кг\час;

взрослые – 300-500 мл\сут

· обязательное взвешивание 2 раза в сутки, колебания массы тела в течение суток не должны превышать 0,5-1% исходной массы тела

· диета с резким ограничением белка (белок животного происхождения исключается), К, Na, P.

· При гиперкалиемии:

- кальция глюконат 10% раствор в дозе 20мг/кг внутривенно медленно в течение 5и минут, при уменьшении ЧСС на 20ударов в минуту инфузию прекащают.

- натрия гидрокарбонат, 4% раствор в дозе 1-2 мл\кг, внутривенно капельно в течение 20 минут, в сочетании с 20% раствором глюкозы в дозе 1-2 г\кг (200-400 мл) с 4-8 ЕД простого инсулина (1 единица простого инсулина на 5-6 г глюкозы).

· Для коррекции метаболического ацидоза вводится 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 5-7 мл\кг\сут внутривенно капельно или медленно струйно.

· Для уменьшения азотемии применяют высокие сифонные клизмы с 0,9% раствором хлорида натрия, внутрь - энтеросорбенты.

· Альтернативным методом терапии в олигоурической стадии является гемодиализ. Показанием к проведению гемодиализа являются:

1. клинические симптомы: 4-5-дневная анурия, неукротимые тошнота, рвота, угнетение сознания;

2. повышение в сыворотке крови:

- мочевины более 24 ммоль\л, прирост более 5 ммоль\сутки; креатинина более 0,5 ммоль\л

- уровня калия более 7 ммоль\л, при отеке мозга, легких – более 6,5 ммоль\л

- фосфора более 2,6 ммоль\л

3. рН крови менее 7,2

4. дефицит оснований более 10 ммоль\л

5. выраженная гипонатриемия (менее 120 ммоль\л)

6. суточный прирост в плазме креатинина более 0,18ммоль\л.

· Учитывая высокую частоту наслоения инфекций, при ОПН назначают антибиотики в 1\2 от среднетерапевтической дозы.

В период полиурии необходим тщательный контроль вводно-электролитного баланса и восполнения потерь жидкости и электролитов.

 

Острые отравления.

Отравлением называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма.

Необходимые данные анамнеза:

· Название препарата;

· Путь введения;

· Время, прошедшее с момента введения препарата до настоящего осмотра;

· Время, прошедшее от момента введения препарата до появления первых признаков отравления;

· Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;

· Оказанная до прибытия врача помощь;

· В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.

При клиническом осмотре врач должен определить:

· Локальные изменения;

· Болевой синдром;

· Состояние кожных покровов и слизистых: цвет, влажность, эластичность, состояние потоотделения;

· Неврологические симптомы: расстройства сознания, мышечный тонус, очаговые и общемозговые симптомы, судороги;

· Состояние психического статуса;

· Изменения гемодинамики: нарушения периферического кровообращения, частота, ритм, звучность сердечных тонов, характеристики пульса, артериальное давление;

· Состояние дыхательной системы: частота, ритм дыхания, характер одышки, физикальные данные;

· Функцию желудочно-кишечного тракта и печени;

· Функциональное состояние почек.

В течении острых отравлений выделяют скрытый, токсический (резорбтивный) и соматогенный периоды. Продолжительность скрытого периода (от момента приема яда до появления первых признаков отравления) зависит от способности химического вещества растворяться в липидах, желудочного содержимого, количества принятого яда и т.д. Скрытый период отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки, легкие, при местном воздействии химических веществ с раздражающим и повреждающим эффектом. Токсический период обусловлен специфическим фармакологическим действием яда, продолжительность этого периода зависит от путей элиминации, от распределения яда в организме, от способности концентрироваться в тканях. Соматогенный период характеризуется осложнениями со стороны внутренних органов.

Клиническая картина отравления складывается в зависимости от вида отравляющего вещества из синдромов поражения систем и органов (нервной, почечной и др.)

Неотложная помощь.

Общеврачебный уровень оказания помощи:

При утрате сознания:

· Стабильное положение больного на животе или на боку;

· Противопоказаны – промывание желудка без предварительной интубации трахеи, а также пероральное введение лекарств;

· Восстановление и поддержание проходимостидыхательных путей; интубация трахеи;

· Венопункция;

· Искусственное дыхание;

· Непрямой массаж сердца;

· Вызов бригады интенсивной терапии.

При сохранении сознания:

· Вызов рефлекторной рвоты механическим раздражением корня языка или нажатием руки на надчревную область; голова ребенка опущена вниз. Детям старше 8 лет надо дать выпить раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды), крепко заваренный чай и др.;

· Противопоказания для вызова рвоты: бессознательное состояние, судороги, падение артериального давления, аритмии; отравление разъедающими веществами; при отравлении скипидаром, фенолом, атрпином и другими веществами, которые при попадании в дыхательные пути могут вызвать асептическую пневмонию и отек легких; геморрагический синдром;

· Промывание желудка.

· Показания: удаление ядов из желудка, снижение концентрации токсических веществ в крови;

· Противопоказания: отсутствие возможности интубирования больного, находящегося без сознания; отравление летучими средствами;

· При легкой степени отравления и удовлетворительном состоянии желудок промывают в вертикальном положении ребенка – на коленях взрослого, который при появлении рвоты наклоняет его голову;

· Госпитализация в отделение интенсивной терапии.