Вступление.
Анатомо-физиологические особенности, несовершенство нейро-гуморальной регуляции функций организма ребенка способствует формированию у него состояния «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов. Несвоевременность оказания медицинской помощи ребенку в этой ситуации может привести к необратимым последствиям. В связи с этим вопросы оказания неотложной помощи при угрожаемых состояниях детям различных возрастных групп не теряют своей актуальности.
Методические рекомендации содержат современные представления о клинической картине и алгоритмах оказания помощи при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях у детей.
Пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинского ВУЗа, врачей-педиатров, семейных врачей, интернов и клинических ординаторов.
Гипертермический синдром
В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: субфебрильную лихорадку /не выше 37,9Со/; умеренную /38-39Со/; высокую /39,1-41,0Со/ и гиперпиретическую /более 41Со/.
Клиническая картина
Клинически рассматривается два варианта гипертермического синдрома (лихорадки):
· Красная (розовая, теплая, доброкачественная), при этом кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажная (усилено потоотделение).
· Белая (бледная, холодная, злокачественная), сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная, с мраморным рисунком, конечности холодные, цианотичный оттенок губ, кончиков пальцев. Ощущение холода, озноб. Характерны тахикардия, одышка, несоответствующие выраженности гипертермии; могут быть судороги и бред, потеря сознания; падение артериального давления. Возникшие нарушения могут явиться причиной летального исхода.
Показания к проведению жаропонижающей терапии:
1. Во всех случаях высокой лихорадки /39Со и выше/вне зависимости от возраста;
2. При умеренной лихорадке /38Со/ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, особенно фебрильные судороги в анамнезе;
3. Во всех случаях «бледной» лихорадки;
4. При умеренной лихорадке детей первых трех лет жизни
Лечение:
При «красной» лихорадке:
· Парацетамол внутрь или ректально, в разовой дозе 10-15 мг\кг; детям старше года в качестве стартовой терапии ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг\кг, а также комбинированная терапия (ибуклин – 3-6 таблеток в сутки с двухлетнего возраста).
· Физические методы охлаждения (холодные обертывания или обтирания, пузырь со льдом на голову, холод на область крупных сосудов), используются длительностью не более 30-40 минут.
· При отсутствии снижения температуры жаропонижающие препараты вводят внутримышечно или внутривенно, в виде литических смесей:
- 50% раствор анальгина (детям до года 0,1 мл\кг, старше года – 0,1 мл на год жизни), в сочетании с 2,5% раствором пипольфена (детям до года в дозе 0,01 мл\кг, старше года -0,1 мл \год, но не более 1,0 мл). Вместо пипольфена можно использовать раствор тавегила или супрастина или аспизола из расчета 10 мг\кг.
· При неэффективности вышеуказанной терапии в течение 30 минут дальнейшие мероприятия проводят как при «бледной» лихорадке.
При «бледной» лихорадке:
В качестве стартовой терапии возможны два варианта лечения:
1. Внутримышечное введение 50% раствора анальгина из расчета 0,1 мл\год или аспизола 10 мг\кг; и 2% раствора папаверина (детям до года по 0,1-0,2 мл, старше года 0,1-0,2 мл на год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл\год). Для детей школьного возраста возможно сочетание 1% раствора дибазола в дозе 0,1 мл\год жизни и 2,5% раствора пипольфена из расчета 0,1 мл\год.
2. Внутримышечное введение раствора анальгина в вышеуказанной дозировке в сочетании с 1% раствором никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл\кг. Этот вариант возможен в лечении детей старшего возраста.
При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1,0Со) используют 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1-0,2 мл\кг или 0,05-0,025 мг\кг внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.
Оценка эффективности терапии:
· При «розовой» лихорадке эффективным считается снижение аксиллярной температуры на 0,5Со за 30 минут
· При «бледной» лихорадке положительным эффектом считается переход ее в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5Со за 30 минут.
Показаниями к экстренной госпитализации являются:
1. Неэффективное использование двух и более схем терапии;
2. Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной «лихорадке у детей первого года жизни;
3. Сочетание лихорадки с геморрагической сыпью;
4. Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.)
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсический шок вызывается, как правило, бактериальной инфекцией, при которой действующим началом является экзотоксин, чаще грам-отрицательной микрофлоры, либо менингококком.
Клиническая картина
Токсикоз проявляется тремя группами симптомов:
- признаками инфекционного воспаления
- неврологическими расстройствами
- синдромом периферической сосудистой недостаточности.
Соотношение между этими синдромами зависит от этиологии.
· ИТШ I степени: Ребенок возбужден, лихорадка 38-39С, кожа обычной окраски или гиперемирована, реже - бледная, с цианозом ногтевых лож; умеренная тахикардия, АД - повышение систолического, диастолическое норма или слегка повышено; олигоурия.
· ИТШ II степени: сознание- сопор, среднемозговая кома, судороги. Кожа бледная с мраморностью, цианотичность слизистых и ногтевых лож; тахикардия, АД повышено за счет диастолического. Лихорадка до 40Со. Олигоурия – анурия, может быть гематурия.
· ИТШ III степени: стволовая, терминальная кома. Кожа серо-цианотичная, мраморность, гипостазы, симптом «белого пятна», могут быть геморрагии, конечности холодные на ощупь, пастозные. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотензия, стойкая анурия.
Лечение
Задача врача на догоспитальном этапе:
- поддержать функции жизненно важных органов
- предотвратить прогрессирование процесса.
Характер реанимационных мероприятий зависит от степени токсикоза.
· ИТШ I степени:
- сосудорасширяющие средства – папаверин с дибазолом, либо эуфиллин (2-4 мг\кг) с никотиновой кислотой, либо но-шпа.
- жаропонижающие, физические методы охлаждения
- при отсутствии снижения температуры – нейролептики.
· ИТШ II степени: (последовательность мероприятий зависит от выраженности судорожного синдрома, стойкости и длительности гипертермии, степени расстройства периферического кровотока)
- доступ к вене
-нейровегетативная блокада дроперидолом 0,25% раствор-0,05 мл\кг
- для снятия периферического сосудистого спазма в\м введение 5% раствора пентамина в дозе 0,5-1 мг/кг или 2% раствор бензогексония в дозе 0, 25-0,5 мг/кг.
-для ликвидации судорог - седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно
- для снятия гипертермии - анальгин 50% 0,1мл на год жизни внутримышечно.
· ИТШ III степени: первичные реанимационные мероприятия начинают с доступа к вене,
- фармакологическая стабилизация центральной гемодинамики - допамин из расчета 10 мкг\кг\мин,
- реополиглюкин, плазма 1—12 мл\кг
- преднизолон 5-10 мг\кг
- натрия гидрокарбонат 2% 2-3 мл\кг
- при наличии тяжелых дыхательных расстройств, неэффективности оксигенотерапии и трудности стабилизации центральной гемодинамики –перевод на ИВЛ
- при стабилизации артериального давления выше 70 мм.рт.ст. – внутривенно лазикс в дозе 2 мг/кг
Лечение в стационаре
Обязательна госпитализация в реанимационное отделение. В основе терапии:
· ликвидация нарушений периферического кровотока:
- эуфиллин 2-4 мг\кг медленно капельно
-ганглиоблокаторы с дроперидолом
- допамин 1-3 мкг\кг медленно, капельно - титрованием
-нитропруссид натрия 5-10мкг\кг\мин
- верапамил 1 мкг\кг\мин
Вышеуказанные препараты нельзя вводить при артериальной гипотензии на фоне дегидратации (гиповолемии).
· Внутривенно вводят плазму или альбумин, реополиглюкин (10-20 мл\кг в течение 30-40 мин).
· Контроль АД, каждые 10-20 мин, пульса и температуры. Если артериальная гипотезия сохраняется при введении плазмы - провести капельно введение допамина 10мкг\кг\мин, если нет эффекта - адреналин 0,5-2 мкг\кг\мин. Дозу титруют для поддержания давления на нормальном уровне.
· При артериальном давлении меньше 70 мм.рт.ст гидрокортизон внутривенно 10 мг\кг, при отсутствии эффекта каждые 20-30 мин дозу повторить. При более высоком АД вводят преднизолон 2 мг\кг.
· Артериальная гипотензия меньше 70 мм.рт.ст. – перевод ребенка на ИВЛ.
· Антибиотик внутривенно в зависимости от этиологии заболевания
· При стабилизации АД выше 70 мм.рт.ст. – гемосорбция.
Судорожные синдромы.
В детском возрасте судорожные состояния встречаются в 5-10 раз чаще, чем у взрослых. 90% случаев судорог приходится на первые годы жизни.
Клиническая картина
Чаще всего судороги носят смешанный, клонико-тонический характер. Как правило, характерно внезапное начало с тонической фазы судорожного приступа (длительностью до нескольких секунд). Возникает интенсивное движение глазных яблок, затем они фиксируются, после этого западают, голова резко откидывается назад, туловище цепенеет, руки плотно фиксируются согнутыми в лучезапястных и локтевых суставах, ноги напряженно выпрямлены, челюсти плотно смыкаются, иногда с прикусыванием языка, дыхание может прекращаться, пульс нередко замедляется. После шумного вдоха наступает клоническая фаза, (длительностью до нескольких минут) – мышечные подергивания начинаются с мышц лица, затем переходят на конечности и туловище, дыхание становится храпящим, на губах появляется пена. После судорог ребенок остается иногда в состоянии забытья, затем засыпает. При повторении приступов состояние квалифицируют как судорожный статус.
По этиологии судороги делят на:
1. Инфекционные:
А. Фебрильные судороги
· Возникают на фоне лихорадки (чаще на фоне ОРВИ) у детей первых трех лет жизни
· Обычно в первый день подъема температуры до 38С и выше (редко – при менее высокой температуре)
· ЭЭГ обычно в норме
В. При остром инфекционном токсикозе, менингитах, энцефалитах, энцефалитических реакциях после вакцинации
Эпилептические
· Для исключения диагноза эпилепсия все дети с впервые выявленными судорогами подлежат обследованию в стационаре, в том числе с проведением ЭЭГ и МРТ.
3. Структурные, в результате органических изменений в ЦНС:
А. Посттравматические (черепно-мозговая травма)
